Maria Cristina Mondardini

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1 Maria Cristina Mondardini

2 ..il conoscere deve precedere ogni azione Søren Kierkegaard Presupposti per una gestione corretta Capire:le cause, la tipologia di dolore, la multidimensionalità del fenomeno. Valutare: misurare il dolore, valutarne l impatto sul paziente. Trattare: eseguire interventi multimodali, l mirati, personalizzati

3 Approccio integrato Tecniche non farmacologiche Trattamento farmacologico Favorire sinergie migliorare efficacia Il controllo del dolore si basa sull uso dei farmaci analgesici in associazione con terapie di tipo cognitivo-comportamentale, m fisiche e di supporto

4 Parte integrante della terapia antalgica Esistono tecniche adeguate ad ogni età e situazione clinica Importante l approccio individualizzato a seconda - dello sviluppo neuro-cognitivo - dello sviluppo relazionale - del contesto socio-culturale del piccolo paziente tener conto dei desideri del bambino, della sua personalità Importante l alleanza terapeutica con i genitori

5 Interventi di supporto e relazione Interventi cognitivi Interventi t ti comportamentali t Interventi fisici non solo l età

6 Tecniche di supporto-relazione promuovono cure di sostegno a bambino e famiglia nei processi decisionali nella valutazione nella gestione del dolore partendo dalle esigenze di bambino e famiglia adatto all età del bambino e alla situazione clinica e familiare

7 Tecniche cognitivo/comportamentali Obiettivo dei metodi cognitivi è di dal dolore verso stimoli diversi Obiettivo dei metodi comportamentali t è emozionali, comportamentali, familiari e situazionali che interferiscono con la risposta del bambino al dolore Caratteristiche:

8 Tecniche cognitivo/comportamentali La distrazione: concentrarsi su qualcosa di diverso dal dolore allontana ansia e paura Le bolle di sapone: combinano distrazione e rilassamento, soprattutto in età prescolare La respirazione: insegnare ai bambini a buttar fuori il dolore Il rilassamento: aiutare il bambino a decontrarre i muscoli La visualizzazione: far immaginare al bambino un luogo o una situazione o un luogo per lui piacevole La desensibilizzazione: abbassare la sensibilizzazione di una zona corporea

9 Metodi fisici Modificano la dimensione sensoriale del dolore: Contenimento corporeo Contatto t tt corporeo (tocco, carezze, massaggio) Impacco caldo-freddo Esercizio fisico e fisioterapia

10 La SATURAZIONE SENSORIALE o stimolazione multisensoriale dando vari stimoli sensoriali (tatto, voce, massaggio) durante un evento doloroso questi stimoli competono con l'arrivo alla coscienza dll dello stimolo doloroso stesso, annullandolo. l

11 Modificazioni ambientali: luci soffuse, rumori ridotti, concentrazione degli interventi di nursing, musica dolce, voce calma e ritmata Contatto: carezze, massaggio, tocco positivo Contenimento: nido, telini riscaldati, contenimento cutaneo Postura:raccolto vicino alla linea mediana, mani vicino al volto (autoregolazione autoconsolazione) Rispetto dei ritmi sonno/veglia Suzione non nutritiva Somministrazione di saccarosio o latte materno

12 STILARE PROTOCOLLI SCRITTI per Tipologia di dolore (somatico,viscerale, neuropatico, acuto, persistente, cronico) avvalorati l i da evidenza scientifica ifi conformi alle Linee Guida/Raccomandazioni esistenti STABILIRE UN PROGRAMMA mirato a quel paziente (alla sua storia clinica, alla misura del dolore, alla risposta al farmaco)

13 Trattare il dolore Ottimizzare il controllo del dolore Migliorare g le capacità funzionali, il benessere fisico e psicologico Migliorare la qualità della vita Minimizzare gli esiti negativi Gli obiettivi del trattamento e i tempi di risposta attesi vanno condivisi con i caregivers e quando possibile con il paziente

14 Percorso assistenziale Giudicare Efficacia i Terapia Tempi Follow up Metodo

15 Trattare il dolore rapportarsi al livello di severità del dolore per la scelta dei farmaci

16 Nel bambino la scala a 3 gradini è stata abbandonata a favore di una approccio a Nelbambino si raccomandadi utilizzareiltrattamento analgesico in due step Nel bambino si raccomanda di utilizzare il trattamento analgesico in due step in base al livello di severità del dolore. La raccomandazione è forte anche se la qualità delle prove (evidenza) è molto bassa

17 Il primo gradino: dolore lieve Paracetamolo e Ibuprofene sono i farmaci di scelta nel dolore lieve Nei piccoli al di sotto dei 3mesi d età la sola opzione è il paracetamolo Il secondo gradino: dolore moderato severo Oppiacei forti: morfina è il farmaco di scelta nel dolore moderato severo In caso di effetti secondari intollerabili altri oppiacei forti sono da considerare

18 Dolore moderato La scala a 3 gradini raccomanda l uso di codeina come oppioide debole per il dolore moderato, mentre la scala a 2 gradini indica l uso di per il trattamento del dldolore moderato i vantaggi di utilizzareun efficace oppioide forte superano i vantaggi di utilizzare un efficace oppioide forte superano quelli degli oppioidi potenza intermedia. I rischi connessi con gli oppioidi forti anche se riconosciuti, sono accettabili se confrontati con l'incertezza della risposta associata alla codeina nei bambini

19 Codeina La codeina è un pro farmaco, è convertito nel suo metabolita attivo morfina dall'enzima CYP2D6. L'efficacia di un pro farmaco dipende dalla quantità di metabolita attivo formato, espressioni variabili degli enzimi coinvolti nella biotrasformazione di pro farmaci possono portare ad una sostanziale del tasso di conversione e quindi della concentrazione plasmatica del metabolita attivo. Nel feto, CYP2D6 è assente o inferiore a 1% dei valori adulti. Aumenta dopo la nascita, ma, nei bambini sotto i 5 anni, si è stimato essere non superiore al 25% dei valori dell adulto..

20 Codeina Al contrario, i rapidi metabolizzatori del pro farmaco sono a rischio di tossicità severa data l elevata e incontrollata conversione di codeina in morfina..

21 Dolore moderato La scala a 2 gradini potrà essere rivista se emergeranno nuovi dati di efficacia e sicurezza su altri analgesici di potenza intermedia

22 STABILIRE UN PROGRAMMA Dosaggio singola dose intervallo Immaturità d organo fegato e rene Alta percentuale d acqua Diversa concentrazione di proteine Deficit funzionale delle barriere BEE Recettori variabili per numero e tipo insufficienza epatica insufficienza renale variazione del volume di distribuzione riduzione delle proteine plasmatiche deficitcongeniti congeniti o acquisitideisistemi sistemi enzimatici

23 STABILIRE UN PROGRAMMA TERAPEUTICO Variabilità interindividuale Assorbimento Distribuzione Metabolismo o Biotrasformazione (Fase I e Fase II) Eliminazione del singolo individuo id di efficacia e di effetti collaterali

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25 Paracetamolo

26 Tossicità Paracetamolo Il meccanismo noto è legato al Si considera tossico il dosaggio di Nell intossicazione i normali processi metabolici vengono saturati e il paracetamolo in eccesso viene, prevalentemente dal sistema citocromo P450, nel metabolita tossico N acetil p benzochinone imina (NAPQI), questa sostanza viene normalmente coniugata dal glutatione ed eliminata con le urine, se il NAPQI si è formato in eccesso o se sono ridotte le scorte di glutatione, esso si lega alle proteine delle membrane epatocitiche provocando citolisi con necrosi epatica centrolobulare. Trattamento dell intossicazione Somministrazione di alla dose di: 150 mg/kg in minuti come dose carico, seguita da 50 mg/kg nelle successive 4ore, poi 100 mg/kg in altre 16 ore

27 Paracetamolo aumenta nel paziente con significativo danno epatico o renale, malnutrito e/o disidratato sistema citocromo P450 può aumentare se si associano altri farmaci che utilizzano il a causa di un sistema di glicuronazione ancora immaturo, l emivita del farmaco è più lunga rispetto agli adulti, tuttavia, forse a causa di una minore attività del sistema P450, i neonati hanno maggiore resistenza it a sviluppare epatotossicità

28 FANS effetto tetto oltre un certo dosaggio non aumenta l efficacia ma aumentano gli effetti collaterali

29 Il nostro organismo produce oppioidi naturali (endorfine) in risposta al pericolo e alle lesioni dolore da moderato a grave Blocco del messaggio doloroso Modulazione della percezione OPPIOIDI Gli oppioidi in Italia sono ancora sotto-utilizzati per svariati motivi, tra cui la persistenza di "falsi miti smentiti da numerosi studi scientifici i e dalle raccomandazioni i di organizzazioni i i sanitarie, i prima fra tutte l'organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

30 Oppioidi capacità di un oppiaceo di legarsi con il suo recettore a formare un complesso più o meno stabile capacità del complesso farmaco recettore di raggiungere un certo effetto biologico AGONISTA presenta affinità e induce attività intrinseca ANTAGONISTA presenta affinità ma non induce attività intrinseca AGONISTA PARZIALE presenta affinità e induce attività debole

31 Agonisti puri

32 Oppioidi EFFETTI COLLATERALI Sono simili in tutti i farmaci della categoria depressione respiratoria ipotensione bradicardia rigidità toracica costipazione ritenzione urinaria prurito p sedazione devono essere sia che

33 OPPIOIDI..il conoscere deve precedere ogni azione Søren Kierkegaard Tolleranza fenomeno per il quale il farmaco diviene, col tempo, meno efficace Dipendenza fisica-astinenza alla sospensione del farmaco comparsa di sintomi i e segni, da iper-attivazionei i centrale, disfunzione gastroenterica, disregolazione autonomica

34 Divezzamento da Oppioidi TERAPIA BREVE (durata < 1 settimana) Riduzione del 25 50% della dose al giorno TERAPIA LUNGA (durata >1 settimana) Riduzione del 10 20% ogni 24 ore, ogni 12 ore se tollerato

35 Farmaci Adiuvanti Una categoria eterogenea di farmaci usati in genere per trattare altre malattie, ma che si sono mostrati attivi nel controllare alcuni tipi di dolore. Appartengono a diverse classi: antidepressivi, anticonvulsivanti, miorilassanti, corticosteroidi Sono particolarmente importanti per il trattamento del dolore cronico e in tutte quelle forme di dolore difficili da trattarett re