La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. I protocolli riabilitativi: il punto di vista del fisioterapista

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1 18-19 ottobre 2007 Corso per medici, infermieri e fisioterapisti La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva I protocolli riabilitativi: il punto di vista del fisioterapista Ft. Bori Francesco DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE E RECUPERO FUNZIONALE Responsabile Dott. S. Respizzi UNITA OPERATIVA DI RIABILITAZIONE CARDIORESPIRATORIA Responsabile Dott. S. Aglieri

2 BPCO I 4 COMPONENTI DELLA GESTIONE DELLA BPCO: 1- VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLA PATOLOGIA; 2- RIDUZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO; 3- GESTIONE DELLA BPCO IN FASE DI STABILITA ; 4- GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI. GOLD executive summary,aj of respiratory and critical care medicine, vol

3 OBIETTIVI -RIDUZIONE DEI SINTOMI; -LIMITARE LA PROGRESSIONE DELLA PATOLOGIA; -INCREMENTARE LA TOLLERANZA ALL ESERCIZIO; -INCREMENTARE LO STATO DI SALUTE; -PREVENIRE E TRATTARE LE COMPLICAZIONI; -PREVENIRE E TRATTARE LE RIACUTIZZAZIONI; -RIDURRE LA MORTALITA.

4 GESTIONE DELLA BPCO IN FASE DI STABILITA -INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE; -TERAPIA FARMACOLOGICA; -TERAPIA NON FARMACOLOGICA: - RIABILITAZIONE RESPIRATORIA; - OSSIGENOTERAPIA; - TRATTAMENTO CHIRURGICO. GOLD executive summary,aj of respiratory and critical care medicine, vol

5 RIABILITAZIONE RESPIRATORIA (RR) LA RR E UN INTERVENTO BASATO SULL EVIDENZA, MULTIDISCIPLINARE E COMPLETO SULLA PERSONA CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA CARATTERIZZATA DA SINTOMI E CON DECREMENTO DELLE ADL Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al

6 OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORA LA RR INTEGRATA IN UN PROGRAMMA PERSONALIZZATO HA COME OBBIETTIVI: - RIDUZIONE DEI SINTOMI; - INCREMENTO CAPACITA FUNZIONALI; - MOTIVARE IL PAZIENTE; - RIDURE I COSTI DI CURA; - STABILIZZARE LE MANIFESTAZIONI SISTEMICHE DELLA PATOLOGIA Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al

7 RIABILITAZIONE RESPIRATORIA -PERSONE AFFETTE DA BPCO DI QUALUNQUE GRADO POSSONO TRARRE BENEFICIO DA ESERCIZI DI RIALLENAMENTO, BASATI SULLA TOLLERANZA ALL ESERCIZIO E DEI SINTOMI DI FATICA E DISPNEA (EVIDENZA A); - AL TERMINE DEL PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE I BENEFICI AQUISITI DIMINUISCONO, MA LA PROSECUZIONE DOMICILIARE DELL ESERCIZIO GARANTISCE UN MANTENIMENO DELLO STATO DI BENESSERE MAGGIORE DI QUELLO PRE-RR (EVIDENZA B) GOLD executive summary,aj of respiratory and critical care medicine, vol

8 INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE L INFORMAZIONE E L EDUCAZIONE POSSONO ESSERE INCLUSE IN UN PROGRAMMA DI RR. L EDUCAZIONE INCLUDE LE INFORMAZIONI PER UNA CORRETTA PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEI SINTOMI. GoR:B Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al L EDUCAZIONE INCREMENTA L ABILITA DI FARE FRONTE ALLA PATOLOGIA. L APPROCCIO E INERENTE ALLA CESSAZIONE DAL FUMO (GoR A), E MIGLIORA LA RISPOSTA ALLE RIACUTIZZAZIONI (B) GOLD executive summary,aj of respiratory and critical care medicine, vol

9 INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE GLI ELEMENTI DI MAGGIOR PESO DA INTRODURRE NELL APPROCCIO EDUCAZIONALE SONO: -CESSAZIONE DEL FUMO; -INFORMAZIONI FISIOPATOLOGIA DELLA BPCO; -APPROCCIO GLOBALE ALLA TERAPIA ED ASPETTI SPECIFICI DEL TRATTAMENTO; -ABILITA NELLA AUTOGESTIONE; -STRATEGIE PER MINIMIZZARE A DISPNEA: GOLD executive summary,aj of respiratory and critical care medicine, vol

10 INCREMENTO CAPACITA FUNZIONALI RESISTENTE MASSIMA INCREMENTO DELLA FORZA ARTI SUPERIORI (GoR A) ARTI INFERIORI (GoR A) MUSCOLATURA RESPIRATORIA (GoR B) TECNICHE DI CONSERVAZIONE DELL ENERGIA

11 VALUTAZIONE DELLA DISPNEA E DELLA FATICA MUSCOLARE QUALITA DELLA VITA: TEST: -SICKNESS IMPACT PROFILE; -SGRQ; -CHEST RESPYRATORY Q. PROVE DA SFORZO: -6 WT; -SHUTTLE TEST; -CPT.

12 DISPNEA esperienza soggettiva di respiro non confortevole che consiste in sensazioni distinte qualitativamente e quantitativamente interazioni di molteplici variabili fisiologiche, sociali e ambientali.. STATEMET ATS 1999

13 SFORZO.. Valutazione della percezione dello sforzo integra varie informazioni muscoli, sistemi articolari periferici, sistema cardiovascolare e respiratorio.. G. BORG 1982

14 COME E QUANDO VALUTARE DISPNEA E SFORZO Scala di Borg (CR 10), RPE, VAS -durante test di valutazione; -durante esercizio fisico; -prima e dopo l allenamento;

15 SCALA DI BORG 0-10 La scala dovrà essere usata nel seguente modo: Inizi sempre guardando l espressione verbale. Poi scelga un numero. Se la sua percezione corrisponde a molto lieve dirà 1. Se è moderata dirà 3 e così via. E molto importante che risponda in base a quello che percepisce e non quello che crede di dover rispondere. Cerchi di essere il più onesto possibile e provi a non sovra o sottostimare le intensità. Ricordi di partire guardando le espressioni verbali prima di ogni valutazione e poi dica un numero. Qualche domanda?

16 TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI SCOPO DEL TEST: -VALUTARE STATO FUNZIONALE; -VALUTARE L EFFICACIA DI UN TRATTAMENTO; -PREDIRRE MORTALITA

17 TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI CONTROINDICAZIONI ALLO SVOLGIMENTO DEL TEST: ASSOLUTE ANGINA INSTABILE RELATIVE FC >120 BPM IMA RECENTE SCC INSTABILE PA SISTOLICA >180 mmhg PA DAISTOLICA> 100 IRC RIACUTIZZATA

18 TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI ISTRUZIONI : -SCOPO DEL TEST; -USO DELLE SCALE (BORG O VAS); -SPIEGARE I PARAMENTRI REGISTRATI; -DARE SEMPRE LE STESSE CONSEGNE.

19 TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI ISTRUZIONI PRATICHE PER L ESECUZIONE DEL TEST: ARIR, il ricondizionamento all esercizio fisico nel paziente respiratorio, Verona 5/6 novembre 2004

20 TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI CRITERI PER L INTERRUZIONE DEL TEST: -DOLORE ANGINOSO; -SUDORAZIONE PROFUSA; -DISPNEA INTOLLERABILE; -CRAMPI AGLI ARTI INFERIORI; -VERTIGINI; - SATURAZIONE INFERIORE AD 85% O 80%; -RAGGIUNGIMENTO DELLA FC MASSIMA.

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22 VALUTAZIONE FORZA MUSCOLARE FORZA MASSIMA CALCOLO INDIRETTO FORZA MASSIMALE NR. RIPETIZIONI % MASSIMALE 100% 90% 80% 70% 60% 50%

23 VALUTAZIONE FORZA MUSCOLARE VALUTAZIONE DELLA FORZA RESISTENTE: TEST A CARICO COSTANTE; TEST A RITMO COSTANTE; 30 CHAIR SIT TO STAND; TEST ISOCINETICI.

24 VALUTAZIONE DELL APPARATO RESPIRATORIO ASCULTAZIONE DEL TORACE; SPIROMETRIA; EGA E SATURIMETRIA; CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE SECREZIONI; RX TORACE; DISPNEA E/O DISCOMFORT RESPIRATORIO; TAC ALTA RISOLUZIONE. L. Bianchi et al., manuale dei metodi e delle procedure fisioterapiche in RR, FSM, 2002

25 MONITORAGGIO DURANTE IL PROGRAMMA DI RR ASCULTAZIONE; SATURIMETRIA; CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE SECREZIONI; DISPNEA E/O DISCOMFORT RESPIRATORIO L. Bianchi et al., manuale dei metodi e delle procedure fisioterapiche in RR, FSM, 2002

26 PRINCIPI DELL ALLENAMENTO FREQUENZA; INTENSITA ; TEMPO; TIPO.

27 FREQUENZA DELL ALLENAMENTO ALMENO TRE GIORNI ALLA SETTIMANA DURATA DELL ALLENAMENTO DA 20 A 40 ESCLUSI I TEMPI DI RISCALDAMENTO (5 ) E DEFATICAMENTO (5 O FINO ALL APPROSSIMARSI AI VALORI BASALI). AM. J. CRIT. CARE MED.Vol 173, pp ,2006

28 INTENSITA DELL ALLENAMENTO MINIMA: NECESSARIA PER PRODURRE DELLE MODIFICAZIONI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVE (> 60% FC MAX, BORG >3, VO 2 >40%) L ALLENAMENTO AD ALTA INTENSITA RISULTA PIU EFFICACE DI QUELLA A BASSA INTENSITA.

29 TIPO DI ALLENAMENTO SPECIFICITA DEL LAVORO SU GRUPPI MUSCOLARI SPECIFICI; PERSONALIZZATO SU CONDIZIONI DEL PAZIENTE, SUI SUOI OBBIETTIVI FUNZIONALI (INTERAZIONE COL TERAPISTA OCCUPPAZIONALE)

30 PRINCIPI ALLENAMENTO RINFORZO MUSCOLARE ARIR, il ricondizionamento all esercizio fisico nel paziente respiratorio, Verona 5/6 novembre 2004

31 TIPOLOGIA RINFORZO % MASSIMALE NR. SERIE NR RIP. RITMO REST MASSA 60-90% LENTO FORZA MASSIMA 70-80% LENTO POTENZA 40-50% 50-65% MASSIMO POSSIBILE MASSIMA VELOCITA % 5-6 F. RESISTENTE 45-50% 50-60% ESAURIMENTO FLUENTE CONTROLLATO

32 TRAINING MUSCOLATURA RESPIRATORIA L ALLENAMENTO DELLA MM. INSPIRATORIA VA PRESO IN CONSIDERAZIONE IN CASI DI BPCO SELEZIONATI IN CUI SIA PRESENTE UN DEFICIT FORZA DELLA MUSCOLATURA INSPIRATORIA E DISPNEA MALGRADO L OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA MEDICA. (GoR B) Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al

33 TRAINING MUSCOLATURA INSPIRATORIA ISOCAPNICA

34 ALLENAMENTO ARTI SUPERIORI A BRACCIA SOSTENUTE CON CICLOERGOMETRO A MANOVELLA A BRACCIA NON SOSTENUTE TRAMITE ESERCIZI A CORPO LIBERO O CON RESISTENZA DATA DA PESI, ELASTICI A RESISTENZA PROGRESSIVA O APPARECCHIATURE ISOCINETICHE

35 ALLENAMENTO ARTI INFERIORI STEP E STAIR CLIMBER CYCLETTE ENDURANCE STEPPER TAPIS-ROULANT

36 MONITORIAGGIO

37 ALLENAMENTO ARTI INFERIORI FORZA MUSCOLARE ESERCIZI A CORPO LIBERO CON PESI O RESITENZA ELASTICA ISOCINETICA INTERVAL TRAINING

38 SOMMINISTRAZIONE O 2 DURANTE L ALLENAMENTO IL SUPPORTO DI O2 E INDICATO NEL CASO SI SVILUPPI MARCATA IPOSSEMIA DURANTE L ESERCIZIO. EVIDENZA 1C. L OSSIGENO EROGATO DEVE ESSERE TALE DA GARANTIRE UN SATURAZIONE MAGGIORE DEL 90%-91%.

39 STRATEGIE PER INCREMENTARE LA TOLLERANZA ALL ESERCIZIO VENTILAZIONE NON INVASIVA; ELETTROSTIMOLAZIONE; INTERVAL TRAINIG; BIOFEEDBACK; SOMMINISTRAZIONE OSSIGENO. New strategies to improve exercice tolerance in chronic obstructive pulmunary disease, N. Ambrosino,S. Strambi; Eur. Resp. J. 2004;24;

40 TECNICHE DI CONSERVAZIONE DELL ENERGIA

41 TECNICHE DI CONSERVAZIONE DELL ENERGIA OBIETTIVO: OTTIMIZZARE IL MOVIMENTO PER DIMINUIRE LA SENSAZIONE DI DISPNEA, IL VO2, E LA FREQUENZA CARDIACA, INCREMENTANDO LE PERFORMANCE E LA QUALITA DI VITA. INTERAZIONE COL TERAPISTA OCCUPAZIONALE. Functionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques. Velloso M.,Jardim JR J Bras Pneumol Nov- Dec;32(6):580-6.

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43 CLEARANCE DELLE VIE AEREE

44 CLEARANCE DELLE VIE AEREE TECNICHE ASSISTITE: -PERCUSSIONI, VIBRAZIONI E DRENAGGIO POSTURALE (GoR C) -TOSSE CON ASSISTENZA MANUALE (GoR D) F.Denni et al., nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based Clinical pratice guidelines. Chest 2006;129;

45 CLEARANCE DELLE VIE AEREE TECNICHE NON ASSITITE - IN PAZIENTI CON BPCO L HUFFING (FET) PUO ESSERE INSEGNATO COME METODO PER INCREMENTARE LA CLEARANCE IN CONCOMITANZA CON ALTRE TECNICHE. (Gor C); - IL DRENAGGIO AUTOGENO PUO ESSERE INSEGNATO IN AGGIUNTA AL DRENAGGIO POSTURALE PER INCREMENTARE L ESPETTORATO CON I VANTAGGI DI NON RICHIEDERE ASSITENZA E DI ESSERE EFFICACE IN UNA POSIZIONE. (GoR C)

46 CLEARANCE DELLE VIE AEREE TECNICHE NON ASSITITE CON AUSILI TECNICHE CON PRESSIONI POSITIVE ESPIRATORIE (PEP), HANNO MAGGIOR INDICAZIONE DI ALTRE TECNICHE PER IL BASSO COSTO, LA SICUREZZA E L INDIPENDENZA. (GoR B);

47 CLEARANCE DELLE VIE AEREE INDICAZIONI PER LA SOSPENSIONE O IL MANTENIMENTO - VALUTARE REGGIUNGIMENTO DEGLI OBBIETTIVI STABILITI; - VALUTARE SE PRESENTE IPERSECREZIONE BRONCHIALE E/O DEFICIT FISIOLOGICA TOILETTE BRONCHIALE; - SE NECESSARIO IMPOSTARE ADEGUATO INTERVENTO EDUCAZIONALE. L. Bianchi et al., manuale dei metodi e delle procedure fisioterapiche in RR, FSM, 2002

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