LA PATOLOGIA RESPIRATORIA. Sandra Turi

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1 Fondazione Istituto Sacra Famiglia - Cesano B. (MI) Servizi Riabilitativi Il soggetto con grave neurodisabilità LA PATOLOGIA RESPIRATORIA Sandra Turi Monza Aspettativa di vita e soggetti con grave neurodisabilità (Life Expectancy) Una delle cause più frequenti di morte è la patologia respiratoria, così come riscontrata nel 28 59% dei soggetti. Evans (1990) ; Crichton (1995)

2 DURATA DI SOPRAVVIVENZA Oltre ad essere condizionata dal Ritardo Mentale e dall Epilessia Epilessia, dipende anche dai miglioramenti nel trattamento delle infezioni respiratorie. Crichton (1995) CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA nei soggetti con grave neurodisabilità ORIGINARIAMENTE: NON CI SONO DISFUNZIONI DELLE VIE AEREE O PARENCHIMALI POLMONARI. FATTORI PREDISPONENTI : STATO NUTRIZIONALE CARENTE DEBOLEZZA O INCOOORDINAZIONE MUSCOLARE SCARSA RISERVA POLMONARE (deformità toracica o vertebrale) Toder (2000)

3 CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ASPIRAZIONE ( Ab Ingestis ) : alta prevalenza (55%( 55%) ) di patologia polmonare Rogers (1994) La PATOLOGIA DA RGE (prevalenza nel 70% di soggetti).. Reyas (1993) 48,2 % Soggetti con IQ< 50. Bömher et al. - Am J Gastroenterol (1999) Aspirazioni: DEGLUTITIVE - RGE Infezioni acute dell apparato respiratorio: EVIDENTI. clinicamente Infiammazione e danno cronico dell apparato respiratorio: -SILENTE per lungo tempo. -EVIDENTE, nel tempo, con bronchiectasie e danno parenchimale. Seddon PC Arch Dis Child 2003

4 CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Condizione predisponente: la patologia epilettica che è presente nel 30% dei soggetti con Paralisi Cerebrale Infantile Braverman JM Advanced Respir 2001 La patologia polmonare cronica in soggetti con grave ritardo mentale. CAUSE In b.ni con severa neurodisabilità: problemi disfagici e RGE sono la principale causa di infezioni respiratorie (Morton RE, Dev Med Child Neur 1999 )

5 I soggetti con grave neurodisabilità : hanno una ventilazione a riposo soddisfacente. Il problema consiste : Nell incapacità a far fronte ad una aggressione polmonare Il trattamento RESPIRATORIO può essere : SINTOMATICO ( ingombro di secrezioni, ACUTO o CRONICO ) CAUSALE ( farmacologico - DISFAGIA - RGE ) PREVENTIVO (razionale della FKT respiratoria)

6 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA Finalità Interpretare la natura del deficit ventilatorio. Suggerire basi più razionali per l impiego di tecniche di riabilitazione respiratoria : PEP mask; Ventilotarapia non invasiva; Drenaggio bronchiale manuale o meccanico (IN-EXSUFFLATOR). VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA Limiti Grave compromissione cognitiva dei soggetti con grave neurodisabilità. Impossibilità a sottoporli a TEST SFORZO-DIPENDENTI (Spirometria)(

7 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA PRIMO APPROCCIO CON Metodo: Crying Vital Capacity ( SUTHERLAND J: Am J Dis Child-1961) SVENDSEN FA - MOTRICITE CEREBRALE 1985 Esame spirometrico semplificato C.V. ml 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1,07 0,33 0,36 Bimbo sano 0,82 0,32 0,14 Bimbo con TPL Vol. Ris. Inspiratoria Vol. Corrente Vol. Ris. Espiratoria

8 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DEL DEFICIT VENTILATORIO Valutazione strumentale semplice Gas analisi semplificata, non invasiva La OSSIMETRIA Ossimetria: misura della saturazione ossiemoglobinica (SaO2) con sensore digitale a raggi infrarossi. End-tidal CO 2 :misura dal naso della concentrazione dell anidride carbonica di fine espirazione. Finalità: diagnosi di IPOVENTILAZIONE e di INGOMBRO DI SECREZIONI BRONCHIALI. Monitoraggio della loro risoluzione mediante le tecniche non invasive di supporto alla muscolatura in-espiratoria.

9 capnografo Saturimetro LA PSEUDO BRONCHITE CATARRALE * * * Gorgoglii latero-cervicali

10 MONITORAGGIO DELL EFFICACIA DEI TRATTAMENTI La misura della SaO2 consente a parenti o care givers del paziente di sorvegliare l evoluzione clinica degli episodi di insufficienza respiratoria e quindi dell efficacia delle tecniche di assistenza manuale e meccanica alla tosse e di drenaggio bronchiale delle secrezioni. L INTERVENTO FKT RESPIRATORIO - Tecniche strumentali di disostruzione bronchiale : Pep-Mask e In-Exsufflator

11 La SINDROME RESTRITTIVA nel soggetto con grave neurodisabilità Bjure J, Berg K Dynamic and static volumes of school children with cerebral palsy. Acta Pediatr Scand 1970 Soggetti SPASTICI: CV 67 % del teorico Soggetti DISCINETICI: CV 50 % del teorico La SINDROME RESTRITTIVA nel soggetto con grave neurodisabilità Dipende: dalle ridotte proprietà elastiche toraciche e polmonari ( spasticità e scoliosi) Ne conseguono: respiri profondi ridotti ridotta capacità di generare una tosse efficace

12 LA TOSSE In condizioni normali: si tossisce poco La tosse può essere: riflessa clearance mucociliare volontaria Muscoli IN-ESPIRATORI INSPIRATORI Diaframma e muscoli toracici ESPIRATORI Contrazione dei muscoli toracici, diaframma, addominali e del pavimento pelvico = aumento della pressione intra toracica e addominale.

13 Produzione della TOSSE Stimolo irritativo Forza inspiratoria massima 2 Forza espiratoria massima a glottide chiusa. 3 Aumento della pressione intratoracica. 4 Apertura glottica improvvisa= elevato gradiente pressorio tra alveoli e trachea superiore (atmosferica). Risultato= rapida velocità di flusso ( PEF o PCF ). La FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ( CHEST PHYSIOTHERAPY ) EID N. Chest Physiotherapy in review- RESPIRATORY CARE Definizione - E la combinazione di: DRENAGGIO POSTURALE PERCUSSIONI e VIBRAZIONI TORACICHE TOSSE ESERCIZI di ASPIRAZIONE (suctioning) e ESPIRAZIONE (huffing) ESCURSIONI DIAFRAMMATICHE e LATERALI COSTALI

14 SCOPI della FISIOTERAPIA RESPIRATORIA 1- Migliorare la clearance mucociliare:. per prevenire l accumulo di secrezioni. per migliorare la mobilizzazione di secrezioni 2- Ridurre l ostruzione delle vie aeree 3- Migliorare:. la ventilazione alveolare. lo o scambio gassoso 2 CONSEGUENZE DEL DEFICIT RESTRITTIVO Al diminuire della capacità vitale (VC), aree di polmone sono ipoventilate = formazione di aree di microattelettasia (ridotto scambio di 0 2 ). La riduzione di Volumi d aria, PCF e Pressioni intratoraciche e bronchiali,, porta all accumulo di secrezioni (tappi mucosi) = riduzione della PaO 2.

15 NONINVASIVE RESPIRATORY MUSCLE AIDS THE INSPIRATORY AIDS Bach JR CHEST 1994 L insufficiente funzione muscolare inspiratoria può dare: atelettasia / aumento del lavoro muscolare in-espiratorio / eventuale ipoventilazione alveolare cronica L ipercapnia consegue a una respirazione superficiale che evita il sovraccarico dei muscoli inspiratori e può a sua volta diminuire la forza muscolare respiratoria Il rischio di morbilità e mortalità polmonare da insufficienza respiratoria acuta,correla con l aumento della ipercapnia Strategie di trattamento I.R. Assistenza inspiratoria Assistenza espiratoria Ventilazione Tecniche manuali-strumentali meccanica Air Staching via manual resuscitator Tosse assistita ventilatori volumetrici e a pressione positiva CPAP-BPAP manualmente In-Exsufflator

16 La PEP mask Groth S. et al. Positive expiratory pressure (PEP-Mask) physiotherapy improves ventilation and reduces volume trapped gas in cystic fibrosis. Bull Eur Physiopathol Respir Non richiede la collaborazione del soggetto Aumenta la capacità inspiratoria Mobilizza le secrezioni bronchiali Facilita il riflesso della tosse Facilita la ventilazione alveolare (SaO2) Previene zone di atelettasia polmonare

17 La Pep-Mask e composta da: Maschera facciale (naso-bocca) Resistenza variabile Valvola unidirezionale (resistenza al flusso d aria solo in espirazione) Manometro. La valvola unidirezionale consente Inspirazione normale Espirazione forzata cioè contro la resistenza offerta dal foro (foro piccolo resistenza grande, foro grande resistenza bassa) Il manometro permette di valutare la pressione di espirazione (valore ottimale mmhg)

18 Modalità di esecuzione Si applica la maschera al volto Si ha una successione di atti respiratori (5-10) Si fa una pausa di circa un minuto Si applica di nuovo la maschera e si ripete per 5-6 volte L aereosol terapia con mucolitici e broncodilatatori Può precedere il trattamento con Pep- Mask Se il paziente non tossisce posso associare l uso di un aspiratore Si ha estrema rapidità e facilità di esecuzione Può essere demandato ai genitori

19 La PEP mask Groth S. et al. Bull Eur Physiopathol Respir 1985 I risultati supportano l osservazione clinica che la fisioterapia con PEP Mask determina: - l aumento della SaO2 - l aumento dell espettorazione di secrezioni Cura dei disturbi respiratori Aspiratore Saturimetro Pep mask

20 In-exsufflator Costituenti Corpo macchina Circuito Interfaccia di connessione al paziente (maschera-boccagliocatheter mount) Apparecchio che consente la rimozione delle secrezioni ricreando artificialmente le condizioni che rendono possibile la tosse efficace. Meccanismo d azione Viene simulato un normale colpo di tosse erogando prima una Pressione positiva (fase di insufflazione) e in rapida successione una pressione negativa (fase di esufflazione)

21 Parametri da impostare Pressione di esufflazione : _ 35/ _ 45 cm H 2 O Pressioni inferiori si usano in fase di addestramento del paziente. Pressione di insufflazione : +35/+45 cmh 2 O Tempo di fase di insufflazione:3-4sec Tempo di fase di esufflazione:2-3sec Si ha > efficacia se il t. di insufflazione >del t.di esufflazione La pausa che intercorre tra i due cicli è di 1-2 sec Trattamento completo Si effettuano 4-5 cicli con pausa di 30 sec per evitare la iperventilazione La frequenza d uso varia da una seduta ogni 2-4 ore in acuzie a due volte al giorno in fase di stabilità.

22 POLIHANDICAP Pressioni IN-ES : 45 cmh2o Tempo IN : 1,5 sec Tempo ES : 1,5 sec Pausa : 1 sec Ciclo : 5 atti IN-ES IN-ESSUFFLAZIONE meccanica ( MI-E ) Apparecchio In-Exsufflator Efficacia su modelli clinici e animali (Bickerman HA-1954) Nessun effetto collaterale (Barach AL-1955) (Colebatch( HJH-1961) Metodo efficace e sicuro vs tecniche di assistenza manuale (Bach JR-1993) Confort ed efficcacia vs broncoaspirazione. (Barach AL-1951) Facile utilizzo domiciliare- ambulatoriale

23 IN-EXSUFFLATOR effetti indesiderati Iniziale e transitoria desaturazione per ingombro di secrezioni nelle prime vie aeree. Distensione gastrica e addominale, nausea e vomito. RGE attenzione! possibile fonte di complicanza. IN-ESSUFFLAZIONE meccanica ( MI-E ) Efficacia in età pediatrica Chatwin M. Eur Respir J 2003 Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness Miske LJ. Chest 2004 Use of the mechanical In-Exsufflator in pediatric patients with neuromusclar disease and impaired cough Conclusioni: nel 90% dei pazienti l IN-Exsuffl Exsuffl.. si è dimostrato sicuro, ben tollerato ed efficace nel prevenire le complicanze polmonari.

24 CONCLUSIONI: Misura dei risultati Frequenza di ospedalizzazioni Frequenza di terapia antibiotica Riduzione della quantità di secrezioni bronchiali Riduzione di episodi flogistici broncopolmonari Facilità ad essere alimentati Parametri gas-analitici analitici (SaO2( SaO2)

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