LA RIABILITAZIONE FUNZIONALE NEL PAZIENTE CON SINDROME DI DOWN

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN ODONTOIATRIA E PROTESI DENTARIA Insegnamento di Clinica Odontostomatologica Corso integrato di Malattie Congenite e Handicap Docente Prof Claudio Gallo LA RIABILITAZIONE FUNZIONALE NEL PAZIENTE CON SINDROME DI DOWN

2 INTRODUZIONE CARATTERISTICHE DELLA STRUTTURA FACCIALE NELLA SINDROME DI DOWN. Terzo medio facciale. L anomalia dello scheletro facciale che caratterizza i pazienti con SD, è rappresentata dall ipoplasia a carico del 1/3 medio della faccia. L attaccatura del naso, le ossa del 1/3 medio facciale e l osso mascellare sono relativamente più piccoli rispetto alla norma. In molti casi questo porta allo sviluppo di una relazione occlusale prognatica di classe III. Il morso crociato anteriore viene attribuito principalmente a un difetto di profondità in senso anteriore del mascellare superiore più che a una riduzione della dimensione trasversale. Questo è dovuto più spesso a un difetto di sviluppo del mascellare superiore, che causa un iper-rotazione della mandibola. Poiché la mandibola non presenta significative anomalie, l apparente prognatismo dovrebbe essere attribuito principalmente al difetto di sviluppo mascellare piuttosto che ad un eccesso di sviluppo mandibolare. È comune la riduzione di dimensioni o l assenza del seno frontale e dei seni mascellari. Le vie aeree sono strette e particolarmente ostruite come risultato di una deviazione del setto e di un ispessimento della mucosa. Questo porta spesso alla respirazione orale; quindi la bocca è spesso lasciata aperta con interposizione e protrusione della lingua tra le labbra. Ipoplasia del terzo medio in paziente di 7 anni Palato. Lo sviluppo del terzo medio del viso è meno completo rispetto a quello mandibolare. Questo sviluppo incompleto esita in una riduzione della lunghezza, dell altezza e dell ampiezza del palato. Una significativa riduzione della lunghezza causa un aspetto a scale del palato con un arco palatino alto e occasionalmente si ritrova un palato a gola di lupo. Anche una volta palatina alta a forma di V può mostrare insufficiente sviluppo del palato molle e ridurre la ritenzione di protesi totali mobili superiori. I pazienti dovrebbero essere valutati per una correzione di tipo ortodontico e chirurgico. Le applicazioni di tipo protesico o implantologico possono essere considerate a seconda del tipo di paziente.

3 Palato con diametro trasversale ridotto e ispessimenti mucosi ai lati in paziente di 7 anni (ortopantomografia e visione intraorale) Labbra, apertura della bocca e copertura da parte della mucosa. L ipotonia dei muscoli orbicolare, zigomatico, massetere e temporale possono esitare in numerose e significative caratteristiche facciali. L angolo della bocca è abbassato, con elevazione passiva del labbro superiore ipotonico e l allungamento dei versanti laterali. Anche il labbro inferiore si presenta ipotonico, soprattutto in concomitanza con la protrusione linguale. La bocca risulta essere aperta a causa di una lingua relativamente grande rispetto ad una cavità orale ridotta. Questo porta allo sviluppo di: respirazione orale, scialorrea, screpolature del labbro inferiore e cheilite angolare. La respirazione orale porta a sviluppare periodontite cronica e infezioni del tratto respiratorio. Occasionalmente si può evidenziare ugola bifida, fessure a carico del palato e delle labbra, e ipertrofia adenotonsillare. La mucosa orale tende ad assottigliarsi a causa della riduzione del flusso salivare, che può esitare in una xerostomia. Macroglossia. Raramente si può constatare una vera macroglossia, come si vede in caso di acromegalia: nella maggior parte dei casi la macroglossia è relativa, date le piccole dimensioni della cavità orale. Tuttavia, secondo alcuni Autori, la macroglossia può essere causata da inadeguato drenaggio linfatico. La superficie dorsale della lingua si presenta solitamente secca e screpolata a causa della respirazione orale, e presenta i segni lasciati dalle corone dentarie. La protrusione linguale crea problemi di articolazione del linguaggio. La pressione anomala della lingua sui denti modella in maniera particolare la lingua, con depressioni di forma ovale, circoscritte da un bordo bianco festonato (lingua festonata). La lingua può assumere anche aspetto scrotale, cioè fissurata: sulla superficie dorsale dei due terzi anteriori della lingua può essere visibile una singola fissurazione lungo la linea mediana, fissurazioni doppie o multiple, con caratteristiche diverse di lunghezza e profondità. La causa delle fissurazioni è probabilmente attribuibile allo sviluppo ed entrambe i sessi risultano egualmente affetti. Nel caso della SD, questa caratteristica può presentarsi in associazione alla lingua a carta geografica. Le fessure possono essere facilmente occupate da residui di cibo e causare alitosi; questa può essere controllata mediante un regolare spazzolamento della superficie dorsale della lingua. In caso di ipotonia linguale, si verifica la protrusione linguale nel corso dell assunzione di bevande, del succhiamento e dell articolazione fonetica. La giunzione della lingua lungo la linea mediana è debole (diastasi linguale), con una concavità eccessiva a livello dei due terzi anteriori e debolezza del frenulo.

4 Dati cefalometrici. Fink (1975) ha condotto uno studio cefalometrico su 77 pazienti con SD, confrontandone i parametri con quelli di un ampio campione di controllo. Il risultato della ricerca ha dimostrato che i pazienti con SD presentano un deficit significativo dello sviluppo dell area mediofacciale, dell endocranio, e in parte della mandibola, rispetto ai soggetti di controllo. Dal punto di vista delle alterazioni delle strutture craniofacciali, secondo alcuni Autori il cranio del bambino appena nato è sproporzionato a causa di un errato sviluppo delle strutture craniche nel periodo intrauterino. Gli Autori hanno riscontrato che nei soggetti con SD la lunghezza della base cranica è più corta di 3 mm alla nascita rispetto alla media, mentre la lunghezza del clivus è uguale a quella dei normali. Un altro dato scheletrico è l angolo Nasion-Sella-Basion, o flessione della base cranica, che risulta più aperto di circa 5 nei bambini Down, nonostante la base cranica sia più corta di circa 2,5 mm. Il terzo medio facciale ha un altezza ridotta di circa 3 mm, mentre la lunghezza antero-posteriore del mascellare superiore è ridotta di 5 mm, rispetto alla norma. Malocclusioni. I seguenti fattori giocano un ruolo importante nell insorgenza di malocclusioni: respirazione orale (96%), succhiamento protratto nel tempo (60%), bruxismo (45%), agenesie dentarie (12,7%), deviazioni nella linea mediana in corrispondenza dell arcata mascellare (80%), open bite anteriore (45%), disfunzioni dell articolazione temporo-mandibolare (24%), ritardo di eruzione ed esfoliazione sia della dentatura decidua che permanente, protrusione linguale, lassità ligamentosa dell articolazione temporo-mandibolare, anomalo sviluppo mandibolare e mascellare, e anomalie nei rapporti maxillo-mandibolari. - Morso inverso bilaterale: la conformazione cranica del bambino con SD, che presenta fin dalla nascita un iposviluppo del 1/3 medio della faccia, si traduce spesso dal punto di vista ortodontico in un morso inverso monolaterale o bilaterale, e dal punto di vista respiratorio in un fattore importante nella riduzione delle dimensioni verticali e orizzontali delle vie nasali. - Morso profondo anatomico e morso aperto funzionale: il paziente con SD, a fronte di una tendenza anatomica al morso profondo (spesso in inversione bi o monolaterale), presenta una sostanziale tendenza funzionale al morso aperto, legata all ipotono degli elevatori, alla macroglossia (vera o relativa) e all ipotono dei muscoli periorali. Si tratta dunque di una particolare sommatoria di ben tre quadri disortodontici, che non solo individuano nel bambino con SD un quadro ortodontico di particolare gravità, ma soprattutto costituiscono un fattore predisponente e aggravante delle malattie respiratorie ricorrenti cui il bambino Down è particolarmente soggetto. Questa impostazione del problema, oltre ad offrire una nuova e diversa interpretazione dell abituale morbilità del bambino Down, consente anche un efficace approccio terapeutico, che coinvolge necessariamente ortodontista e logopedista, e che è volto quindi più a correggere il negativo substrato strutturale che a trattare dal punto di vista medico e chirurgico le conseguenze patologiche che ne derivano. - Morso aperto: quadro disortognatodontico il cui ruolo nella patogenesi delle malattie respiratorie risulta di comprensione intuitiva. Il bambino che, per motivi disortodontici e per l ipotonia muscolare, perde il sigillo anteriore costituito dall armonico rapporto fra i denti frontali antagonisti e dal normotonico combaciamento delle labbra, presenta i denti frontali sventagliati, con una beanza più o meno ampia tra superiori e inferiori, e assume per la maggior parte del suo tempo il caratteristico atteggiamento a bocca semiaperta. - Morso profondo: nella patogenesi di una sindrome ostruttiva, il ruolo di questo quadro disortodontico, che fa assumere al bambino un aspetto a bocca serrata, è di più difficile comprensione, giacchè l atteggiamento respiratorio orale risulta mascherato. Il fatto che le arcate dentarie serrino eccessivamente, diminuendo la dimensione verticale della bocca (cioè la distanza tra le basi ossee mascellare e mandibolare) comporta la perdita di una certa parte del volume endorale a disposizione della lingua.

5 - Morso inverso posteriore bilaterale: si tratta di casi in cui una mandibola sostanzialmente ben sviluppata si accompagna ad una mascella scarsamente dimensionata. In questi casi i denti molari occludono con le cuspidi vestibolari degli inferiori più esterne rispetto alle cuspidi vestibolari dei superiori. Il morso inverso posteriore contribuisce disfunzionalmente all iposviluppo dimensionale dell arcata superiore, con conseguente iposviluppo delle sovrastanti vie nasali per prevalente decremento di sviluppo orizzontale. Il palato ogivale (che può talvolta essere presente) è di solito meno marcato che nel morso profondo, giacchè la lingua, solitamente ad inserzione bassa, trova spazio nella zona mandibolare che è solitamente normale o ipersviluppata e limita pertanto la spinta verso l alto. Le abitudini viziate più frequentemente riscontrabili nel paziente con SD sono: Respirazione orale. L incidenza della respirazione orale è molto alta, e dovuta alle piccole dimensioni delle vie aeree a livello nasale. La lingua può protrudere e apparire relativamente grande rispetto alla cavità orale (complesso mediofacciale piccolo, palato stretto e profondo). Questo causa una minore disponibilità di spazio nella cavità orale per la lingua, interferendo con le capacità di masticazione e fonazione. Deglutizione atipica. Per ottenere il sigillo anteriore indispensabile alla deglutizione, il bambino con incompetenza labiale è costretto ad interporre la lingua tra i denti. Bruxismo. Il bruxismo è una comune manifestazione che inizia precocemente nell infanzia e qualche volta persiste nel corso della vita. Inizialmente il bruxismo causa l eliminazione di alcuni dei solchi secondari e terziari e delle fessure che si trovano nei denti erotti da poco. In casi eccezionali, comunque, il bruxismo può portare ad un sovraccarico dei tessuti di supporto ed alla conseguente distruzione parodontale. Nei giovani pazienti, forme di bruxismo di tipo transitorio non sono infrequenti. Nei bambini in età prescolare, il bruxismo raramente richiede un trattamento attivo. Abitudine al succhiamento. I bambini con SD mostrano una minore tendenza a prolungare l abitudine al succhiamento rispetto alla popolazione standard, a causa dell alta incidenza di incompetenza labiale e del morso aperto. Apnee notturne. Le apnee notturne (sleep apnea), sia di origine centrale che di tipo ostruttivo, sono frequenti nel soggetto con SD. L'incidenza dell'apnea ostruttiva è stimata intorno al 31%. L'incidenza dell'apnea notturna di origine centrale, è stata stimata pure molto alta in questa popolazione. Alcuni studi riportano la presenza in oltre l'89% dei casi. LA RIABILITAZIONE FUNZIONALE I protocolli di prevenzione odontostomatologica nel paziente con SD sono incentrati, per la maggior parte, sulla necessità di trattamenti riabilitativi funzionali che, in fase di crescita, possano determinare un riequilibrio tra le parti scheletriche coinvolte. Tutti i trattamenti riabilitativi funzionali, sia basati sull utilizzo di apparecchi mobili di stimolazione della muscolatura orofacciale, che (come vedremo in seguito) sull applicazione costante di esercizi di terapia miofunzionale, si basano sul principio espresso da J.Wolff a fine 800, secondo il quale la crescita dei mascellari è strettamente legata alle varie funzioni che in esse hanno luogo, cioè masticazione, fonazione, deglutizione e respirazione, e formulato in uno dei principi teorici fondamentali della terapia funzionale: la funzione modella l osso e ne dirige la crescita, presiedendo anche alla direzione delle trabecole ossee. In tal senso, il trattamento impostato da Castillo-Morales parte dal presupposto che le forze muscolari che agiscono attraverso la lingua, le labbra e le guance,

6 influenzano la morfologia facciale, lo sviluppo osseo e l occlusione. Negli anni Settanta vennero applicate delle apparecchiature, ognuna avente scopi diversi, con le quali si cercava di ovviare ai vari problemi odontoiatrici del paziente Down. Per esempio, con l apparecchio antisalivazione, ci si proponeva di ridurre la quantità di saliva nei bambini cerebropatici, che abbondano di liquido salivare. Questo dispositivo consisteva essenzialmente in uno scudo vestibolare saldato ad una flangia posizionata lingualmente agli incisivi superiori. Il trattamento era basato anche sulla stimolazione del movimento linguale, delle labbra e dei muscoli masticatori. Inoltre, il sistema facilitava la chiusura della bocca evitando la fuoriuscita di saliva. In seguito, venne preso in considerazione un altro apparecchio la cui funzione era quella di un attivatore che avesse lo scopo di normalizzare le funzioni muscolari. Questo attivatore era composto da uno scudo linguale (che chiudeva il passaggio della lingua verso i processi alveolari) e di due scudi vestibolari che si inserivano sul vestibolo superiore e inferiore. Una successiva modifica di questo presidio consisteva nell aggiunta di un bottone di stimolazione in posizione palatina. Una svolta decisiva alla soluzione delle problematiche presenti nei soggetti Down è stata impressa dal Prof. Castillo-Morales, che ha messo appunto una filosofia finalizzata alla normalizzazione delle funzioni della muscolatura mediofacciale. In tal senso, un obiettivo molto importante di tale filosofia è rappresentato dal miglioramento della motricità spontanea della lingua, correggendone la posizione distopica e normalizzandone la funzione. I concetti di Castillo-Morales si attuano per mezzo di placche la cui gestione inizia fin dalla nascita, unitamente a una terapia riabilitativa muscolare funzionale. Fondamentalmente le placche sono costruite in modo da stimolare i punti deboli della muscolatura orale: per esempio la placca può essere provvista di un inserto che costituisce lo stimolo della muscolatura labiale, affinchè si possa ottenere un sigillo orale. Questa continua stimolazione ha lo scopo di cancellare i modelli muscolari patologici e di cambiare i comportamenti funzionali errati per raggiungere quelli corretti. In base a questo principio di azione dell apparecchio, quest ultimo viene definito dalla Scuola spagnola come plata di memoria, cioè placca di memoria. Esso è sicuramente uno strumento più semplice dell attivatore e, fondamentalmente, stimola tutte le zone coinvolte da questa patologia orofacciale. Per quanto riguarda la sua applicazione, viene posta nella bocca del bambino fin dai primi mesi di vita per essere utilizzata per circa un anno. Naturalmente i controlli periodici serviranno per le opportune modifiche e per verificare lo stato di trattamento. La placca, secondo la filosofia di Castillo-Morales, a livello della parte centrale concava, presenta una parte accessoria a forma di cilindro cavo, che sporge per circa 3-5 mm dalla superficie. Questo si trova posizionato sulla linea mediana e ha la funzione di stimolare il dorso linguale, affinchè questo venga orientato all indietro. Nel corso della terapia questo corpo cilindrico viene gradualmente spostato in avanti in modo che anche le zone anteriori della lingua vengano stimolate a portarsi in posizione alta, verso il palato. La placca ha anche un altra particolarità: essa viene modellata come se fosse una protesi totale e quindi con un bordo di chiusura sulla linea posteriore e uno sulla parte vestibolare. Inoltre, sul bordo vestibolare anteriore, ai lati del frenulo centrale, viene realizzato un ispessimento di 1-2 mm a forma di pliche verticali. Queste rugosità hanno la funzione di stimolare la parte superiore del muscolo orbicolare del labbro, al fine di creare un sigillo labiale. La ritenzione della placca può essere aumentata per mezzo di polveri o paste adesive, similmente a quanto avviene per le protesi totali dell adulto edentulo. Per quanto riguarda l uso della placca, il bambino si abitua gradualmente a portarla. Infatti, inizialmente è opportuno farla tenere per 1-2 ore al giorno e durante il sonno diurno. Successivamente si aumenteranno le ore di applicazione fino a coprire l intera giornata e anche durante i pasti. È necessario che il paziente e i famigliari vengano istruiti a seguire un attenta e scrupolosa pulizia e che vengano effettuati controlli periodici (all incirca ogni 20 giorni) al fine di approntare le modifiche necessarie. La stessa, potrà poi essere rinnovata nel momento in cui, essendo trascorsi dei mesi, non si adatta più all anatomia dei tessuti orali. Generalmente la durata della terapia è di circa 1 anno, ma questo periodo può variare in base alla risposta che si ottiene. Dopo questo periodo, il bottone di stimolazione sarà già in una posizione completamente avanzata, tale che la lingua abbia appreso l automatismo di movimento verso le

7 arcate. Quando avviene l eruzione degli incisivi superiori, è necessario creare degli spazi di crescita per tali denti. Nel bambino non più lattante, i problemi di ritenzione saranno risolti applicando ganci di appoggio sui denti. Andando avanti con il trattamento, esso deve essere orientato allo sviluppo morfofunzionale dello scheletro e della muscolatura dell area mediofacciale. Pertanto si passa all applicazione di un apparecchiatura a perle. Si tratta di un apparecchio in resina mobile con delle perle di resina poste sull arco vestibolare per stimolare sia il labbro inferiore che quello superiore. Esse hanno lo scopo di ottenere un sigillo labiale attraverso il movimento di chiusura del muscolo orbicolare. Una variante di tale sistema potrebbe essere quella di piegare i fili dell arco vestibolare in modo da costituire uno stimolo al muscolo orbicolare. In casi particolari, in cui la lingua è incapace di eseguire movimenti di lateralità e rotazione, essa può essere influenzata con una stimolazione correttiva per mezzo di rilievi laterali che facilitano l orientamento stereognostico. Al fine della fase riabilitativa, qualora fosse necessario, si potranno applicare apparecchi ortodontici tradizionali, mobili o fissi, che hanno lo scopo di perfezionare il riposizionamento dei denti, l occlusione e l intercuspidazione definitive. DISPOSITIVI UTILIZZATI PER LA RIABILITAZIONE FUNZIONALE Placca di Castillo-Morales finalizzata alla stimolazione e quindi al riposizionamento della lingua La placca in visione posteriore, per mostrare il bordo di chiusura sulla linea posteriore Nella parte anteriore della placca sono stati creati gli spazi destinati all eruzione degli incisivi centrali superiori La terapia mediante placca palatina non interferisce con i parametri orali come eruzione dentaria, tipo e prevalenza dell abitudine al succhiamento, morfologia della lingua e sintomi di ipotonia. In combinazione con la stimolazione motoria e sensoriale a livello orale, la terapia mediante placca palatale ha effetto positivo sulla capacità motoria orale e sui prerequisiti necessari per l articolazione fonetica. L applicazione della placca di Castillo-Morales, o di dispositivi analoghi, è stata senz altro di utilità in molti casi. Ci sono però piccoli pazienti che ne rifiutano l utilizzo o ne sono impediti per l acquisizione del linguaggio o della masticazione. L applicazione costante di semplici esercizi di fisioterapia precoce comporta degli stimoli generatori di grande cambiamento della prassia della muscolatura dell apparato stomatognatico nella fase di crescita e capaci di condizionare la crescita vera e propria stimolando soprattutto lo sviluppo del mascellare superiore.

8 In periodi successivi di sviluppo, con l acquisizione di una fattiva collaborazione, possono essere comunque adottati dispositivi e metodi ortodontici più tradizionali, mirando ad ottenere uno sviluppo più armonico ed estetico del distretto oro-facciale. Attualmente tuttavia l atteggiamento preferito dalla maggior parte dei clinici è quello di abbandonare i trattamenti riabilitativi funzionali mediante placche mobili, in favore dell applicazione precoce e costante di esercizi di fisioterapia orale, che agiscano sulle abitudini corrette da instaurare, sia posturali che alimentari. Il metodo riabilitativo è un trattamento volto al riequilibrio del tono dei muscoli oro-facciali e alla rieducazione delle posture e delle funzioni di interesse stomatognatico. Gli obiettivi della terapia miofunzionale sono: ripristino dei muscoli discinetico-deficitari; recupero delle forze muscolari antagoniste; riacquisizione delle corrette posture; rieducazione delle funzioni; eliminazione degli atteggiamenti viziati. I muscoli discinetici sono quei muscoli che non possiedono una adeguata mobilità e un controllo della loro cinetica; il ripristino di tali situazioni si ottiene con un lavoro di allenamento motorio. Questo tipo di anomalia riguarda spesso la lingua: si parla nei casi più gravi di immaturità motoria, quando ad esempio si invita il paziente a scorrere la punta della lingua sulla superficie del palato ed il paziente la porta fuori dalla bocca o la muove da guancia a guancia. Per muscoli deficitari si intendono quei muscoli che non possiedono un adeguata tonicità ed il loro ripristino si ottiene per mezzo di un lavoro di rinforzo muscolare, mediante esercizi specifici: il caso del muscolo orbicolare delle labbra, che nel paziente con SD si presenta ipotonico, soprattutto in caso di respirazione orale e di deglutizione atipica. Per quanto riguarda il recupero delle forze muscolari antagoniste, nel complesso oro-facciale esistono alcune componenti muscolari che lavorano in sinergia o in antagonismo con altre strutture muscolari per eseguire un movimento o svolgere una funzione. Perchè tali movimenti o funzioni siano eseguite correttamente è necessario che la forza sviluppata da questi muscoli sia equivalente. Pertanto, quando ciò non si verifica si procede con un lavoro rivolto al raggiungimento della sinergia di movimento. Questa necessità si presenta spesso per l abitudine alla respirazione orale, in cui il labbro superiore è solitamente ipotonico, mentre l inferiore si presenta ipertonico. Si verifica quindi uno squilibrio, tra le forze sviluppate dai due emiorbicolari, che deve essere riportato a una condizione di armonia. La riacquisizione delle corrette posture riguarda diversi distretti, tra cui la lingua, la mandibola e le labbra. In particolare, un anomalia di tutte e tre queste posizioni di riposo si verifica nella respirazione orale, in cui la mandibola assume una posizione più bassa, la lingua si trova adagiata sul pavimento orale e le labbra sono incompetenti per favorire un maggior ingresso di aria attraverso il cavo orale. Un altro importante obiettivo della terapia miofunzionale è la rieducazione delle funzioni: deglutitoria, fonatoria, masticatoria e ventilatoria. L eliminazione degli atteggiamenti viziati riguarda tutte quelle abitudini orali, come la suzione del dito o del ciuccio, ma nel bambino con SD soprattutto la protrusione linguale e labiale inferiore. Per ottenere questi risultati la terapia si basa fondamentalmente su due concetti essenziali, strettamente interdipendenti: si tratta della propriocezione e della ginnastica muscolare. La propriocezione è la modalità attraverso la quale è possibile sostituire gli schemi neuromuscolari posturali e funzionali scorretti. La ginnastica muscolare è finalizzata al raggiungimento del corretto equilibrio tra i muscoli del distretto oro-facciale, attraverso esercizi di rinforzo e di rilassamento muscolare; ha lo scopo quindi di modificare la forza, le dimensioni ed il tono dei muscoli. Può in un certo senso essere considerata un mezzo attraverso il quale una funzione o un atteggiamento posturale possono essere corretti. Nel bambino con SD è necessario iniziare più precocemente possibile l applicazione di esercizi di fisioterapia facciale, fin dai 6 mesi mesi di vita con massaggi della zona orale e periorale eseguiti dai genitori, su indicazione del fisioterapista o del logopedista, in modo da stimolare la propriocezione.

9 esercizio passivo per la stimolazione delle labbra con lo scopo di attivare il muscolo orbicolare della bocca ed il muscolo mentoniero. esercizio passivo per la tonificazione linguale Successivamente, i massaggi andranno affiancati ad esercizi eseguiti attivamente dal bambino, sotto la guida del logopedista e monitorati quotidianamente dai genitori. Tali esercizi devono essere scelti ed insegnati in base alle capacità psico-motorie del piccolo paziente ed eseguiti costantemente; inoltre vanno impostate corrette abitudini sia posturali che alimentari: il bambino viene educato a mantenere le labbra chiuse a riposo, a respirare con il naso (e a mantenerlo sempre ben pulito), e a mantenere il controllo volontario sulla lingua (che non deve mai comparire tra i denti o le labbra). Per quanto riguarda le abitudini alimentari, il genitore viene istruito a scegliere sempre cibi di una certa consistenza (evitando cibi eccessivamente morbidi che non stimolano a sufficienza la capacità masticatoria); al bambino viene insegnato a mangiare facendo bocconi piccoli, masticando più volte ciascun boccone, a labbra chiuse, e a deglutire mantenendo i denti stretti e le labbra chiuse, condizionando la lingua a stare dentro la bocca. Per raggiungere questi obiettivi, intesi come acquisizione di schemi neuromuscolari corretti, sia statici che dinamici, vengono solitamente proposti alcuni esercizi semplici, in modo da non favorirne l attuazione anche nel bambino che presenti deficit psico-motori. ESERCIZI DI TERAPIA MIOFUNZIONALE

10 1. ESERCIZIO DELLA CARTINA O BOTTONE O ABBASSALINGUA TRA LE LABBRA: tenere una cartina o abbassalingua lungo la rima labiale mantenendolo in posizione parallela al pavimento. Si ottiene la contrazione del muscolo mentale. 2. ESERCIZIO DELL ABBASSALINGUA SULLA LINGUA: posizionare davanti alla bocca un abbassalingua di legno; spingere la punta della lingua contro l abbassalingua eseguendo un esercizio controresistenza. 3. ESERCIZIO DEL PALLONE: gonfiare le guance di aria o acqua opponendosi alla pressione esterna delle dita nel tentativo di sgonfiarle tenendo le labbra chiuse. 4. ESERCIZIO DEL LECCARSI I BAFFI : spalmare della cioccolata, miele o marmellata sulle labbra; leccare con la lingua la cioccolata eseguendo un movimento da destra verso sinistra e viceversa

11 Altre scuole di pensiero preferiscono programmi riabilitativi-motori in abbinamento all applicazione della placca, sostenendo che la terapia miofunzionale associata alla placca permette, attraverso la stimolazione riflessogena neuromotoria ripetuta, la facilitazione dei movimenti linguali fisiologici e modifica l habitus muscolare così da agevolare una crescita armonica dei mascellari, eliminando o comunque attenuando quello che è l aspetto tipico del bambino con SD. L importanza del trattamento logopedico nel bambino Down va vista non solo come terapia collaterale a quella ortodontica, ma anche come indispensabile guida allo sviluppo del complesso cranio-mandibolo-occlusale, e come importante stimolo allo sviluppo intellettivo e psicomotorio. In particolare il logopedista può intervenire per ristabilire l equilibrio dei muscoli orofacciali durante le funzioni di masticazione, deglutizione e fonazione e per correggere il tipico schema respiratorio orale e clavicolo-costale a favore di quello nasale e diaframmatico. Per quanto riguarda la deglutizione, nella SD la deglutizione atipica è caratterizzata da una particolare attività della lingua e dei muscoli periorali: la lingua protrude ed il labbro inferiore raggiunge quello superiore solo grazie ad un eccessiva contrazione del muscolo mentoniero. Questa sinergia è caratterizzata anche dal movimento attivo del muscolo orbicolare delle labbra al momento dell atto deglutitorio. L approccio terapeutico prevede esercizi muscolari attivi volti a rinforzare i muscoli masseteri, pterigoidei e temporali, quelli della lingua ed il complesso orbicolare-buccinatore. La rieducazione della lingua prevede una gradualità d intervento (in particolare nel bambino con SD, un brusco tentativo di ricollocare fin dalla prima seduta la lingua in posizione corretta sarebbe improponibile), e l impiego di tecniche che scorporino l attività linguale da quella labiale, altrimenti accomunate negli atteggiamenti disfunzionali. In questo modo si correggono gli atteggiamenti errati tipici del bambino con SD. Una corretta funzione di labbra e lingua è di grande importanza anche nell acquisizione di una normale posizione di riposo: ovviamente per questo sarà di pari importanza un concomitante adeguato trattamento ortodontico. L acquisizione della posizione di riposo, con normotonico combaciamento delle labbra e lingua posizionata sulle rughe, consente di per sé una sostanziale rimozione dell atteggiamento a bocca aperta abituale nel Down. Per quanto concerne la respirazione, è indispensabile nella terapia della respirazione orale ottenere anzitutto la pervietà delle vie nasali, solitamente ostruite non solo per motivi dimensionali ed anatomici, ma anche per le ricorrenti flogosi. Per questo alcuni Clinici sono soliti proporre una tecnica antichissima di lavaggio delle mucose rinosinusali con soluzione idrosalina calda. Questa tecnica è di uso semplicissimo ed anche il bambino Down è in grado di applicarla nella quotidiana igiene personale, senza la necessità di aiuti esterni. Successivamente si procede all insegnamento degli esercizi respiratori che risultino indicati sulla base della valutazione clinica di ogni singolo caso. Passando invece alla fonazione, è molto spesso l atteggiamento scorretto delle labbra, lingua e mandibola tipico del bambino con SD a causare l insorgenza di quelle dislalie che sono talmente tipiche del bambino con SD da essere spesso erroneamente considerate congenite e immodificabili. È quindi da sottolineare l importanza di un intervento logopedico precoce, anche per favorire un corretto sviluppo del linguaggio nel suo aspetto fonetico. Attualmente è quindi possibile ottenere nel paziente con SD, attraverso l intercettazione precoce e i controlli frequenti, una buona correzione delle abitudini posturali scorrette, e quindi una prevenzione delle malocclusioni, insieme ad un buon controllo della carie e della malattia parodontale. Per ottenere questi risultati, si rende tuttavia necessaria una stretta collaborazione tra: Odontoiatra, Pediatra, Logopedista e Fisioterapista, insieme ad un adeguato intervento di rinforzo dapartedellafamiglia

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