Artroprotesi d anca: progetto riabilitativo post-chirurgico

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1 Artroprotesi d anca: progetto riabilitativo post-chirurgico Dr. Alessandro Valent Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione Medico Sociale Modena Calcio

2 PATOLOGIA DEGENERATIVE D ANCA Dolore e limitazione funzionale progressivi Ipostenia muscolare Alterato schema motorio (strategie di compenso)

3 ARTROPROTESI D ANCA L intervento di artroprotesi ripristina la biomeccanica dell anca Ipostenia ed alterati schemi motori tendono a permanere

4 ARTROPROTESI D ANCA La rieducazione dopo artroprotesi permette di ottenere risultati migliori in tempi più brevi l atto rieducativo inoltre influisce sulla durata della protesi: - Il rinforzo muscolare stabilizza la neo-articolazione - la rieducazione al cammino riduce le sollecitazioni sull anca - le norme igieniche e gli accorgimenti forniti sono utili a limitare il sovraccarico sulla protesi

5 PROGETTO RIABILITATIVO Valutazione clinica: Analitica Globale Mediante scale di valutazione (Merle- D Aubignè, Harris, FIM..) Valutazione strumentale Definizione degli obiettivi e dei tempi riabilitativi Definizione del programma riabilitativo

6 PROGETTO RIABILITATIVO OBIETTIVI: Recupero dell articolarità funzionale Recupero del tono-trofismo muscolare Ripristino del corretto controllo neuromotorio CORRETTA DINAMICA DEL PASSO

7 PROGRAMMA RIABILITATIVO STRUMENTI: Tecniche rieducative classiche Esercizi propriocettivi e percettivi (Perfetti..) Tecniche manuali (Massoterapia massaggio neuroconnettivale..) decontratturante, Terapia strumentale (Laserterapia, Ultrasuonoterapia, Elettroterapia, Magnetoterapia, Termoterapia endogena)

8 PROGRAMMA RIABILITATIVO STRUMENTI: Utilizzo di ortesi ed ausili (antibrachiali, deambulatore, parallele, tutori, carrozzina, plantari..) Ergonomia (igiene posturale, attività lavorativa e sportiva, corretta alimentazione..) Terapia farmacologica (osteointegrazione e controllo del dolore). Box Palestra Vasca terapeutica

9 PROGRAMMA RIABILITATIVO FASI: Rieducazione pre-operatoria Rieducazione post-operatoria

10 PROGRAMMA RIABILITATIVO Riabilitazione=lavoro in team

11 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA La finalità della rieducazione pre-operatoria è quella di far giungere il paziente all intervento nelle migliori condizioni possibili: OTTIMIZZAZIONE delle condizioni generali e locali EDUCAZIONE alle situazioni potenzialmente pericolose ed ai corretti movimenti INFORMAZIONE sui tempi rieducativi post-chirurgici

12 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CONDIZIONI GENERALI Circolo periferico Peso corporeo Funzionalità respiratoria

13 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CIRCOLO PERIFERICO: Ginnastica vascolare (attivazione della muscolatura della loggia posteriore per aumentare il ritorno venoso) Linfodrenaggio manuale (sec.vodder..) per limitare gli edemi declivi.

14 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA FUNZIONALITA RESPIRATORIA: Esercizi di rieducazione respiratoria (diaframmatica e costale)

15 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CONTROLLO DEL PESO CORPOREO: Dieta bilanciata ed eventualmente ipocalorica Attività aerobica

16 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CONDIZIONI LOCALI Ipotrofia Dolore Atteggiamenti viziati Limitazione funzionale

17 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA IPOTROFIA: Potenziamento attraverso elettrostimolazione, esercizi attivi, contrazioni isometriche

18 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA ATTEGGIAMENTI VIZIATI: - l anca in flessione determina un iperlordosi lombare - l anca in adduzione determina una scoliosi controlaterale - l anca in extrarotazione comporta una anteposizione del bacino ATTEGGIAMENTO VIZIATO DELL ANCA AFFETTA CORRETTO DALLA CHIRURGIA PROTESICA ANCA CONTROLATERALE, GINOCCHIO, RACHIDE LOMBARE CORRETTO DALLA RIEDUCAZIONE

19 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CONTROLLO DEL DOLORE Terapia farmacologica Terapia manuale decontratturante Terapia strumentale Scarico dell articolazione

20 RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA LIMITAZIONE FUNZIONALE Mobilizzazione attiva e passiva ai gradi non dolorosi

21 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO PREVEDE: Modalità riabilitative comuni Trattamenti personalizzati Sedute biquotidiane a difficoltà crescente

22 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO PREVEDE: Esercizi semplici da ripetere durante la giornata Rieducazione secondo una progressione posturale Supino, seduto, in statica Decubito laterale e deambulazione con ausili Prono, cammino con antibrachiali e scale Dimissione

23 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA FASI CLINICHE: Fase post-operatoria precoce (prevenzione delle complicanze ed iniziale recupero funzionale) Fase post-operatoria intermedia (recupero del carico completo) Fase post-operatoria avanzata (ritorno alle attività)

24 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA VARIABILI DA CONSIDERARE Condizioni generali e locali Compliance del paziente Tipo di protesi Via d accesso

25 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA VIA D ACCESSO POSTERIORE Attenzione intrarotazione LATERALE Attenzione ad adduzione e messa in tensione del MG ANTERIORE Attenzione ad estensione ed extrarotazione

26 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE OBIETTIVI: Prevenzione delle complicanze trombo-emboliche Riduzione del dolore e degli edemi declivi Recupero articolare Insegnamento delle corrette posture Presa di coscienza della contrazione muscolare Propedeutica al carico

27 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE RIASSETTO POSTURALE

28 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Croce A. et Al RIASSETTO POSTURALE

29 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Messa in asse del rachide Corretto posizionamento del bacino Allineamento delle spine iliache Controllare la tendenza a sfuggire l appoggio sull arto operato RIASSETTO POSTURALE

30 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Attivazione della pompa plantare Contrazioni eccentriche delle catene posteriori Massaggio linfatico Utilizzo di calze antitrombo Croce A. et Al TRATTAMENTO ANTITROMBOEMBOLICO

31 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE MOBILIZZAZIONE ATTIVA-ASSISTITA Flessione assistita ed estensione contrastata

32 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE MOBILIZZAZIONE ATTIVA-ASSISTITA Abduzione attiva ed adduzione assistita

33 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE RICERCA PRECOCE DELL ESTENSIONE: Ridotta per età e patologia Se limitata determina compenso lombare (durante la deambulazione) con dolore.

34 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Permettono di percepire meglio l individualità di movimento tra rachide e bacino e di rinforzare i glutei. BASCULAMENTI PELVICI

35 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Esercizi assistiti in decubito laterale

36 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE COMBINAZIONE DI SEQUENZE MOTORIE Flesso-estensione, abduzione, intrarotazione

37 FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Elettroterapia di stimolazione

38 FASE POST-OPERATORIA INTERMEDIA OBIETTIVI: Rinforzo muscolare Mantenimento delle corrette posture apprese Rieducazione della coordinazione e dell equilibrio Training al carico ed alla deambulazione Training all esecuzione delle scale

39 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Il rinforzo muscolare avviene con esercizi quantitativi ma soprattutto qualitativi, secondo una progressione: STIMOLAZIONI PERCETTIVE: finalizzano il movimento CONTRAZIONI ISOTONICHE AEROBICHE: sviluppano la resistenza e la capillarizzazione CONTRAZIONI ECCENTRICHE: durante il cammino le contrazioni sono in prevalenza di tipo eccentrico.

40 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Croce A. et Al MEDIO GLUTEO: equilibrio laterale del bacino (zoppia)

41 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA GRANDE GLUTEO: Equilibrio antero-posteriore del bacino. Mantiene l estensione e contrasta il prevalente effetto flessorio degli antagonisti.

42 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA GRANDE GLUTEO: Equilibrio antero-posteriore del bacino. Mantiene l estensione e contrasta il prevalente effetto flessorio degli antagonisti.

43 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA ESTENSORI ED ISCHIOCRURALI: Equilibrio antero-posteriore del bacino

44 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Contrazione contro-resistenza di più gruppi muscolari per preparare l arto al carico (anca ginocchio-caviglia).

45 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA PROPEDEUTICA AL CARICO: Il paziente impara a mantenere il carico corretto sull arto sano e su quello operato con un buon equilibrio del bacino

46 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Recupero analitico delle fasi e della lunghezza del passo

47 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA il carico è inizialmente concesso tra le parallele e con l ausilio di deambulatore (nel paziente con minore autonomia).

48 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Il carico è inizialmente concesso con l ausilio di due antibrachiali o di deambulatore Croce A. et Al Nei pazienti con maggiore autonomia si utilizzano due antibrachiali

49 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA i buoni salgono al cielo, i cattivi discendono all inferno.. Croce A. et Al Croce A. et Al

50 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA DISMETRIA Se è accorciato l arto sano Compensare sempre per evitare sovraccarichi Se è accorciato l arto operato Compensare solo se la clinica lo richiede

51 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Abbandono dell antibrachiale omolaterale Appoggio sull arto operato senza basculamento del bacino

52 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Abbandono del 2 antibrachiale Solo quando la deambulazione è corretta

53 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA 432 articoli correlati ai tempi di carico dopo ATA Merle J, Rougier P, Belaid D, Cantalloube S, Lamotte D.: Is early weight bearing resumption beneficial after total hip replacement? Orthop Traumatol Surg Res Apr;95(2): Epub 2009 Apr 1. Thien TM, Ahnfelt L, Eriksson M, Strömberg C, Kärrholm J. Immediate weight bearing after uncemented total hip arthroplasty with an anteverted stem: a prospective randomized comparison using radiostereometry. Acta Orthop Dec;78(6):730-8 Sharma V, Morgan PM, Cheng EY. Factors influencing early rehabilitation after THA: a systematic review. Clin Orthop Relat Res Jun;467(6): Epub 2009 Mar 10. Bodén H, Adolphson P. No adverse effects of early weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a randomized study of 20 patients. Acta Orthop Scand Feb;75(1):21-9. Bottner F, Zawadsky M, Su EP, Bostrom M, Palm L, Ryd L, Sculco TP. Implant migration after early weightbearing in cementless hip replacement. Clin Orthop Relat Res Jul;(436): Hol AM, van Grinsven S, Lucas C, van Susante JL, van Loon CJ. Partial versus unrestricted weight bearing after an uncemented femoral stem in total hip arthroplasty: recommendation of a concise rehabilitation protocol from a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg Apr;130(4): Epub 2009 Dec 10.

54 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA A nostro parere i tempi di carico devono essere decisi caso per caso con il chirurgo in base: Al tipo di protesi Condizioni generali Qualità dell osso

55 RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Tipo di protesi Stabilità impianto Tempi di carico Note Protesi classica cementata Immediata Carico completo in 2-3 settimane Se buone condizioni generali e locali Endoprotesi Immediata Carico completo in 1-2 settimane Protesi di rivestimento Immediata Carico completo in pochi giorni Protesi ibrida Osteintegrazione Carico completo in 3-4 settimane Protesi classica non cementata Osteintegrazione Carico completo in 3-4 settimane TEMPI DI CARICO

56 CONTROLLO DEL DOLORE A. Terapie manuali miotensive Massaggio decontratturante classico Massaggio neuroconnettivale B. Scarico dell articolazione C. Terapie strumentali D. Terapia farmacologica

57 CONTROLLO DEL DOLORE C. Terapie strumentali: Laserterapia Nd:YAG pulsato ad alta intensità Termoterapia endogena Ultrasuonoterapia a freddo Magnetoterapia

58 CONTROLLO DEL DOLORE D. Terapia farmacologica consigliata (farmaci che non interferiscono con le EBPM): - Paracetamolo (buon analgesico, debole antinfiammatorio), 1 gr x 2 (3) al dì - Tramadolo (oppioide minore ad azione analgesica centrale), mg al dì - Paracetamolo (500 mg) + Codeina (30 mg) 1 cp x 3 al dì - Paracetamolo (325 mg) + Tramadolo (37,5 mg) 1 cp x 3 al dì (fino a 8 cp al dì) - FANS: ibuprofene mg al dì ASRA. Consensus Conference on trombo-prophylaxis and locoregional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: Mattia C. et Al: Paracetamol/tramadol association: the easy solution for mild-moderate pain. Min Med 2008; 99:1-29

59 RIABILITAZIONE IN ACQUA L immersione degli arti inferiori nell acqua a C favorisce una rapida mobilizzazione in totale sicurezza: Si può effettuare appena la ferita chirurgica si è chiusa Diminuisce del peso degli arti inferiori sino a 1/8 Diminuiscono le contratture muscolari ed il dolore Vi è un intensa e continua stimolazione estero e propriocettiva di tutto il corpo Vi è un importante aspetto psicologico

60 RIABILITAZIONE IN ACQUA L acqua permette di graduare l entità del carico a seconda del livello d immersione del paziente: Maggiore immersione Minor carico

61 RIABILITAZIONE IN ACQUA Il lavoro articolare, il rinforzo muscolare e la ginnastica propriocettiva possono essere eseguiti più precocemente in acqua.

62 RIABILITAZIONE IN ACQUA L entità del lavoro muscolare è proporzionale alla velocità di movimento

63 ESERCIZI DOMICILIARI Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali L., Lena L.: L intervento di Artroprotesi d anca. IOR Bologna, 2006

64 CONSIGLI PER LE ADL Cosa non si deve fare! Extrarotazione e flessione anteriore sono movimenti potenzialmente lussanti Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali L., Lena L.: L intervento di Artroprotesi d anca. IOR Bologna, 2006

65 CONSIGLI PER LE ADL Cosa si può fare! Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali L., Lena L.: L intervento di Artroprotesi d anca. IOR Bologna, 2006

66 CONSIGLI PER LE ADL

67 RITORNO ALLE ATTIVITA LAVORO SEDENTARIO E GUIDA gg LAVORO PESANTE gg SPORT - Cyclette e nuoto precoce - Tennis, corsa, golf, sci 2-6 mesi