ALESSANDRO SARTORIO GIANCARLO SILVESTRI MEDICINA SOCIALE DELL ETÀ SENILE

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2 ALESSANDRO SARTORIO GIANCARLO SILVESTRI MEDICINA SOCIALE DELL ETÀ SENILE Milano 2001

3 Nota: gli Autori e l Editore hanno compiuto ogni ragionevole sforzo per assicurare che le informazioni contenute nel presente volume e le terapie descritte siano accurate ed in accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. Si consiglia tuttavia al lettore di controllare che non siano intervenute variazioni riguardo i dosaggi o le controindicazioni relative alla somministrazione di farmaci. Questa raccomandazione riveste particolare importanza nell uso di farmaci nuovi o di impiego poco frequente. L Editore e l Autore non si assumono alcuna responsabilità, espressa od implicita, riguardo l accuratezza delle informazioni contenute in questo libro e declinano qualsiasi responsabilità legale rispetto ad eventuali errori od omissioni I.S.U. Università Cattolica Largo Gemelli, 1 Milano ISBN in copertina: Leonardo da Vinci. Collo e spalla d uomo, Windsor Castle, Windsor, UK.

4 INDICE Introduzione... 9 Aspetti demografici dell invecchiamento Aspetti economico-sociali dell invecchiamento Lo stato di salute degli anziani: la prevenzione Malattie dell apparato cardiovascolare Frequenza delle malattie cardiovascolari nella vecchiaia Ipertensione arteriosa Ipotensione ortostatica Insufficienza cardiaca congestizia Angina pectoris Infarto miocardico Aritmie cardiache Principali aritmie atriali Principali aritmie ventricolari Il mantenimento della salute Malattie dell apparato respiratorio Bronchite cronica Enfisema polmonare Asma Polmonite Tubercolosi Aspetti preventivi generali Malattie dell apparato digerente Stipsi e diarrea Ulcera duodenale e gastrica Malattie del fegato

5 Calcolosi della colecisti Altre patologie intestinali dell anziano Norme di carattere generale per prevenire le malattie gastrointestinali Malattie dell apparato genito-urinario Incontinenza Infezioni del tratto urinario Ipertrofia prostatica Cateterismo Malattie dell apparato muscolo-scheletrico Osteoartrite degenerativa Gotta Osteoporosi Fratture Raccomandazioni di carattere generale Malattie degli organi di senso Malattie dell apparato uditivo Malattie dell apparato visivo Malattie del sistema emopoietico Anemie Malattie del sistema endocrino e del metabolismo Ipotiroidismo Ipertiroidismo Noduli tiroidei Diabete mellito Obesità Aspetti nutrizionali e disordini alimentari Carenza di calcio Carenza di ferro

6 Malattie della cute Alterazioni cutanee tipiche dell anziano Precancerosi e tumori della cute Altre patologie della cute dell anziano Piaghe da decubito Malattie neurologiche e pschiatriche Incidenza delle principali malattie neurologiche Ictus Attacchi ischemici transitori (TIA) Demenza e stati confusionali Parkinsonismo Depressione Assistenza sociale dell anziano affetto da disturbi psico-affettivi Tumori maligni Tumori gastro-intestinali Carcinoma polmonare Carcinoma della prostata Tumori dell apparato genitale femminile Carcinoma mammario Leucemia linfatica cronica Mieloma multiplo Linfomi non-hodgkin Uso dei farmaci nell anziano Educazione del paziente anziano riguardo all uso di farmaci Bibliografia consigliata Indice analitico

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8 a Laura e Cristina per la comprensione ed il sostegno quotidiani durante la stesura di questo volume

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10 INTRODUZIONE Il numero degli anziani è in progressivo aumento in tutto il mondo, grazie al miglioramento delle condizioni sanitarie e sociali avvenuto negli ultimi decenni. L aumento della popolazione anziana richiede conoscenze aggiornate per affrontare problemi socio-sanitari, che nell anziano risultano spesso complessi e difficili. È oggi indispensabile, se non si vuole vedere vanificata l opera di assistenza all anziano malato, che anche l assistente sociale abbia una conoscenza di base delle principali patologie dell età avanzata, in modo da essere partecipe in maniera più diretta alla cura di questi pazienti e dare il suo contributo professionale all interno dell equipe assistenziale. Nel tratteggiare gli aspetti medici e sociali delle principali malattie dell anziano abbiamo volutamente trascurato molte nozioni tecniche, che possono avere uno scarso interesse per il lettore a cui è principalmente rivolto questo manuale. Scopo del volume è quello di fornire, oltre ad una conoscenza delle principali malattie sociali dell anziano, alcuni suggerimenti pratici per aiutare l anziano malato a raggiungere il più alto e soddisfacente livello di vita possibile. Ringrazio gli studenti del Diploma di Laurea in Medicina Sociale dell Università Cattolica di Milano per avermi stimolato nella preparazione di questo manuale. Milano, 17 maggio 2001 Alessandro Sartorio Giancarlo Silvestri 9

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12 ASPETTI DEMOGRAFICI DELL INVECCHIAMENTO Il problema dell invecchiamento è un fenomeno mondiale che interessa sia i Paesi più industrializzati sia quelli in via di sviluppo, legato alla diminuzione della natalità e, solo più di recente, all aumento della vita media. Questa tendenza sta portando, e porterà in misura ancora maggiore nei prossimi decenni, ad un radicale cambiamento della realtà sociale, con nuovi risvolti economici, assistenziali e sanitari. La nuova situazione demografica che si sta venendo a creare deve far riconsiderare la definizione di anziano, non già in base all età anagrafica, ma piuttosto sugli anni di vita attesi, quegli anni che potenzialmente ogni persona potrà vivere. Nella tabella sottostante sono riportati i dati di una ricerca effettuata recentemente negli USA. Tabella 1: confronto tra l aspettativa di vita alla nascita e quella attuale età attuale aspettativa di vita (alla nascita) aspettativa di vita (attuale) M F M F 25 anni anni anni anni Si può notare come l aspettativa di vita alla nascita si sia progressivamente allungata dall inizio del secolo e tenda costantemente ad aumentare. Il motivo è principalmente dovuto alle migliorate condizioni di 11

13 vita, di nutrizione, alla profilassi e cura delle malattie infettive (vaccinazioni ed antibiotico-terapia). Il miglioramento delle condizioni di vita dei Paesi sviluppati è innegabile e questo ha portato alla diminuzione percentuale dei giovani, bilanciata e sostituita dall aumento percentuale degli anziani, così che il rapporto tra la popolazione attiva e quella inattiva subirà nei prossimi decenni un ulteriore peggioramento. L indice di vecchiaia della popolazione, costituito dal rapporto tra gli anziani (con più di 60 anni) ed i giovani (con meno di 14 anni), è aumentato significativamente in questi ultimi 40 anni e tenderà ad aumentare sempre più, come dimostrano gli studi prospettici. In tutta l Europa Occidentale si ha un forte aumento dell indice di dipendenza, dovuto al notevole aumento del numero e della longevità degli anziani: si pensi che nel 2025 ci saranno 75 persone dipendenti su 100 persone attive. Aspetti economico-sociali dell invecchiamento In Italia, come del resto in altri Paesi industrializzati, il fenomeno dell invecchiamento della società sta suscitando un vasto interesse da parte delle forze politiche e sociali. Gli studi demografici hanno rilevato, in modo schematico, che: la diminuzione costante dei tassi di natalità ha fatto aumentare il rapporto tra anziani e giovani la riduzione della mortalità ha provocato un allungamento sensibile della vita media, con il conseguente aumento del numero di anziani il prolungamento della vita media (maggiore nelle donne) ha determinato una situazione di squilibrio tra i due sessi, con una predominanza di popolazione femminile nella terza e quarta età. Gli ultimi decenni hanno determinato profonde modificazioni nel campo lavorativo e nel sistema produttivo, dovute a modificazioni tecnologiche, all evoluzione dei consumi ed alla crescita dei grandi mercati urbani. 12

14 Questi cambiamenti hanno creato difficoltà occupazionali, soprattutto negli anziani e nelle donne, spesso occupati in settori in declino e con qualifiche non più adeguate ai nuovi processi lavorativi, per i quali sono richieste nuove specializzazioni. Tutto ciò ha portato ad una progressiva emarginazione lavorativa dell anziano con un chiaro aumento dei costi sociali; i maggiori costi sociali hanno portato a pensioni di basso importo e quindi, per la maggior parte degli anziani, ad una situazione di difficoltà per quanto riguarda l autosufficienza economica. Anche se negli ultimi anni si è registrato un aumento nell importo delle pensioni, il problema è rimasto sostanzialmente immodificato a causa dell aumento del costo della vita e dell inflazione (non è praticamente cambiato il potere di acquisto). Gli interventi economici integrativi della pensione, che permettano all anziano di vivere una vita a livelli dignitosi, possono essere di diverso tipo (vedi tabella 2). Questi interventi sono tuttavia efficaci solo in presenza di una rete organizzata di servizi sociali sul territorio, in quanto la sola assistenza economica rappresenta una soluzione momentanea. L anziano deve essere considerato come soggetto attivo, a cui riconoscere un ruolo sociale preciso; alcuni interventi possono favorire questo ruolo attivo di partecipazione dell anziano (riassunti in tabella 3). 13

15 Tabella 2: modalità di intervento economico integrativo della pensione sussidi a carattere continuativo, a tempo indeterminato o temporaneo: sono tutti gli interventi che, basandosi su ipotesi di standard di minimo vitale, si presentano come integrativi di un reddito insufficiente (per bassa pensione) o di un reddito momentaneamente interrotto (per esempio a causa di una temporanea situazione di disoccupazione) sussidi a carattere straordinario: sotto forma di una tantum e temporanei, necessari per far fronte ad una situazione eccezionale (sfratti, protesi, ecc.) sussidi per accedere a servizi prestiti in attesa del perfezionamento di prestazioni previdenziali Tabella 3: interventi volti a favorire la partecipazione dell anziano creazione di centri di aggregazione: in questi centri gli anziani possono dare un importante contributo all organizzazione delle iniziative, trovando dei momenti di coinvolgimento sviluppo di attività motorie: con il tentativo di superare l insicurezza motoria che provoca a sua volta un atteggiamento di diffidenza verso l ambiente fisico esterno (emarginazione) facilitazione alle vacanze estive: con il coinvolgimento degli anziani ai problemi organizzativi ed economici legati al soggiorno creazione di lavoro socialmente utile: con il tentativo di inserire gli anziani in attività di utilità sociale (assistenza ad altri anziani e/o asili-nido) assistenza domiciliare: con lo scopo di far diminuire il numero dei ricoveri in ospedale o in casa di riposo (è evidente l importanza dell assistenza all anziano nel proprio ambiente) attività di riabilitazione: deve seguire le esigenze ed i bisogni specifici del soggetto da riabilitare 14

16 Lo stato di salute degli anziani: la prevenzione Allo stato attuale la vecchiaia non può più essere considerata come un processo immodificabile, determinato e del tutto involutivo, a cui affiancare servizi ospedalieri a lunga degenza. Oggi dobbiamo guardare alla vecchiaia come ad una realtà inevitabile della vita, tuttavia modificabile, a cui destinare principalmente servizi preventivi, educativi e riabilitativi. La prevenzione in età senile si articola in: Prevenzione primaria: sono utili in questo ambito l educazione sanitaria (Tabella 4), la tutela della salute negli ambienti di vita e di lavoro, la revisione del sistema di pensionamento ed un diverso assetto sociale che permetta l impiego degli anziani; è importante evitare l ospedalizzazione impropria e l allontanamento degli anziani dal proprio ambiente (Tabella 5). Tabella 4: educazione sanitaria dell anziano modificare gli atteggiamenti e comportamenti negativi propri dell età adulta e promuovere e sperimentare nuovi stili di vita (diete ipocaloriche, a basso contenuto di colesterolo, povere di sale, ricche di calcio; cessazione del fumo e riduzione del consumo di bevande alcooliche) far conoscere i fattori di rischio e i fattori di contro-rischio (protezione) delle più frequenti patologie aumentare le iniziative volte a far meglio comprendere il concetto di salute (coscienza dei fattori ambientali, ecologici e sociali) creare ambienti stimolanti in grado di aiutare la conservazione dei processi cognitivi (impegno intellettuale, stimoli, ecc.) educare ad un attività fisica regolare (con effetti positivi sulla massa muscolare, sul mantenimento del peso ideale, sul miglioramento della massa ossea, ecc.) 15

17 Tabella 5: principali misure di prevenzione primaria fornire consigli utili sul tipo di alimentazione individuare e correggere i difetti visivi e uditivi evitare gli abusi di farmaci evitare la sedentarietà, programmare esercizi muscolari e/o di fisioterapia eliminare le barriere architettoniche prevenire gli incidenti domestici e non provvedere con regolarità alle vaccinazioni (ad esempio quella influenzale) eliminare il consumo di bevande alcooliche, proibire il fumo controllare le condizioni mentali Prevenzione secondaria: si pone come obiettivo quello di evidenziare gli stati patologici ancora asintomatici, tramite esami mirati e di intraprendere cure tempestive. Gli esami mirati dovrebbero cominciare già in età adulta e con modalità semplici e flessibili, valutando anche l impatto psicologico che questi screening possono avere. Tipici screening nella donna adulta dopo i 40 anni sono il pap-test e la mammografia, nell uomo l ispezione rettale (per evidenziare eventuali patologie prostatiche o rettali). Negli anziani gli screening sono consigliati ogni anno per valutare le condizioni fisiche, psichiche e sociali. Oltre a quelli consigliati in età adulta, è importante estendere gli esami alla diagnosi precoce dei tumori maligni (utero, mammella, colon, retto, prostata), dell ipotiroidismo, della ipoacusia, dell ipertensione arteriosa, ecc. Prevenzione terziaria: questo tipo di prevenzione deve mirare ad impedire il passaggio all invalidità. Questo può avvenire invitando gli anziani ad effettuare costantemente le varie terapie ed i trattamenti riattivanti, anche quando i risultati sembrano a prima vista minimi. È importante che la prevenzione terziaria riesca a ridurre la tendenza alla cronicizzazione di molte patologie tipiche dell anziano (una delle patologie più frequenti è quella da immobilizzazione, per la quale è evidente come 16

18 un azione riabilitativa possa evitare il passaggio da uno stato di infermità ad uno di completo handicap). Accanto alla riabilitazione fisica è necessaria la riabilitazione sociale, che può avvenire tramite la creazione di un rapporto tra gli anziani degenti e l ambiente sociale, tramite l adeguamento dell ambiente domestico alle nuove esigenze (con una assistenza domiciliare), tramite l abbattimento delle barriere architettoniche, tramite il miglioramento delle condizioni economiche (di per sé causa di non autosufficienza). 17

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20 MALATTIE DELL APPARATO CARDIOVASCOLARE Le malattie del cuore rappresentano la più importante causa di morbilità e mortalità in età senile. Il processo di invecchiamento provoca di per sé profonde modificazioni nella funzione cardiaca; i pazienti anziani hanno spesso una funzionalità cardiaca compromessa, perciò spesso è difficile distinguere le alterazioni dovute al normale invecchiamento da quelle secondarie ad una vera e propria malattia. Nell anziano la cardiopatia può manifestarsi con segni e sintomi tipici, quale dolore anginoso, dispnea (mancanza di fiato), palpitazioni ed estrema debolezza, ma più frequentemente la sintomatologia può essere atipica ed aspecifica, così da essere confusa con altre più banali malattie (stato influenzale, dolori reumatici, ecc.). Di solito il trattamento delle malattie cardiovascolari comporta l uso di farmaci potenti, che gli anziani possono tollerare meno bene rispetto agli individui giovani, perché spesso assumono anche altre medicine per il coesistere di più malattie. È indispensabile che tutte le sostanze somministrate siano accuratamente valutate al fine di prevenire l insorgenza di possibili effetti collaterali. Frequenza delle malattie cardiovascolari nella vecchiaia La frequenza delle cardiopatie nell anziano è direttamente proporzionale all accuratezza della valutazione clinica dell ammalato. Alcuni studi hanno dimostrato la presenza di una grave malattia cardiaca in circa il 40% degli anziani tra i 65 ed i 75 anni e di una funzionalità cardiaca gravemente compromessa (tale da causare uno stato di inabilità 19

21 totale) in circa il 20%, mentre nei soggetti con più di 75 anni l incidenza di cardiopatie raggiunge circa il 50%. Per quanto sia molto difficile avere dei dati sicuri sui fattori genetici di longevità, è certo che vi sono gruppi etnici e popolazioni nei quali l incidenza di malattie cardiache in età avanzata è veramente bassa o si manifesta in epoca più tardiva rispetto a quanto si osserva nei Paesi industrializzati. Queste popolazioni hanno strutture sociali, abitudini alimentari ed attività fisica del tutto particolari. Alcuni studi recenti hanno dimostrato che il loro adeguarsi ai modelli di vita del Nord Europa è in grado di determinare un marcato aumento dell incidenza di coronaropatie e della miocardiopatia ipertensiva. I pazienti anziani che muoiono per malattie cardiache presentano di solito una patologia multipla, in quanto l insufficienza o lo scompenso cardiaco si accompagnano ad altre affezioni a livello dell apparato cardiovascolare. In ordine di frequenza, le coronaropatie e l ipertensione arteriosa sono le principali cause di morte nella vecchiaia; è di interesse ricordare come dopo i 70 anni di età l eventuale ananmesi positiva per ipercolesterolemia e fumo di sigaretta (fattori di rischio in età più giovane) sia scarsamente importante dal punto di vista patogenetico. Ipertensione arteriosa L incidenza dell ipertensione arteriosa aumenta progressivamente con l età anche nella popolazione anziana in buona salute. La pressione arteriosa normale degli anziani è solitamente superiore a 140/90 mmhg e dovrebbe essere possibilmente contenuta entro il livello massimo di 160/95 mmhg. Con il passare degli anni si osserva un progressivo e graduale irrigidimento dell albero arterioso, cui corrisponde un aumento della pressione arteriosa sistolica. 20

22 Anche se questo fatto può essere considerato come espressione del normale invecchiamento, è ben documentato che i valori di pressione particolarmente alti aumentano il rischio di malattie cardiovascolari. La decisione di trattare farmacologicamente un anziano deve essere strettamente individuale ed attuata nel contesto di una valutazione globale del malato, che tiene conto dei rischi e dei benefici del trattamento. Gli effetti collaterali e le complicanze della terapia si manifestano con grande frequenza nei malati anziani, per cui è raccomandabile sia l uso di basse dosi di farmaci sia un estrema gradualità nel modificare il regime terapeutico. Frequentemente, i malati anziani presentano più di una malattia e quindi la somministrazione di medicinali dovrà essere valutata in modo molto attento al fine di evitare possibili interazioni con altri medicamenti. Generalmente, l ipertensione arteriosa sistolica isolata non richiede alcuna terapia; al giorno d oggi si tende ad iniziare il trattamento antiipertensivo in quei soggetti che hanno un ipertensione stabile, con valori superiori a 160/100 mmhg (per essere certi della diagnosi di ipertensione è comunque indispensabile eseguire almeno tre misurazioni dei valori pressori in giorni differenti). Nella grande maggioranza dei pazienti anziani non è possibile dimostrare una causa specifica dell ipertensione arteriosa, per cui questa forma viene definita essenziale. Più complesse indagini cliniche sono indicate solo quando la storia clinica del malato o la visita medica suggeriscono la possibilità che l ipertensione arteriosa possa essere secondaria a cause renali o endocrine e nelle forme che non rispondono al trattamento medico. Il trattamento dei malati ipertesi ha lo scopo fondamentale di ridurre la morbilità e la mortalità, mediante la prevenzione di alcune gravi complicanze, quali l ictus e l insufficienza cardiaca. Un intervento terapeutico globale deve anche cercare di modificare i fattori di rischio associati all ipertensione, in quanto l effetto patogenetico conseguente è di notevole importanza e pericolosità. 21

23 Ad esempio, un fumatore iperteso presenta un rischio di incidenti cardiovascolari all incirca doppio rispetto a quello di un fumatore normoteso. Inoltre, si è visto che la perdita di peso corporeo tende a migliorare di per sé i valori di pressione arteriosa e può essere talvolta il solo provvedimento terapeutico da attuare nell anziano iperteso. Tra gli interventi complementari, una raccomandazione è quella di limitare l apporto alimentare di sale; per ottenere questo risultato sarà bene fornire al malato ed ai suoi familiari istruzioni molto semplici (non aggiungere sale ai cibi durante e dopo la cottura, evitare l uso di pasti preconfezionati, di pancetta, prosciutto, salse piccanti, alimenti in scatola e in salamoia, ecc.). Anche gli esercizi di rilassamento muscolare e di meditazione (yoga) possono essere utili in aggiunta all uso di farmaci anti-ipertensivi; anche se l efficacia a lungo termine può essere discutibile, è pur vero che questi esercizi hanno il vantaggio di essere privi di effetti collaterali e di essere spesso bene accettati dagli anziani. Ipotensione ortostatica L ipotensione ortostatica, molto frequente nei soggetti anziani, è la caduta della pressione arteriosa che si verifica passando rapidamente dalla posizione sdraiata a quella eretta. Si manifesta generalmente con stordimento, offuscamento della vista, talora perdita di coscienza. Tra le cause più frequenti si annoverano l uso inappropriato di farmaci, l ischemia cardiaca e la disidratazione. L ipotensione posturale è una delle principali cause di caduta nell anziano, particolarmente in quegli individui che devono alzarsi nel corso della notte per svuotare la vescica. Un indagine condotta in pazienti di età superiore ai 70 anni, ricoverati in un reparto geriatrico, ha mostrato un incidenza di ipotensione posturale del 17%, ma tassi anche più elevati sono stati riscontrati tra gli anziani a casa. 22

24 Una semplice raccomandazione per limitare questo problema può essere quella di cambiare la posizione (da disteso a seduto e in piedi) in modo molto graduale, evitando i movimenti rapidi. Insufficienza cardiaca congestizia Nella popolazione anziana vi è un declino graduale della capacità funzionale e della riserva cardiaca. Una qualsiasi condizione di stress, di solito ben tollerata da un individuo giovane, può essere in grado di determinare un insufficienza cardiaca congestizia nella persona anziana. Anche se di solito la causa dell insufficienza cardiaca congestizia è l arteriosclerosi coronarica, esistono numerose altre condizioni che dovrebbero sempre essere tenute in considerazione. Le malattie infettive (ad esempio la polmonite) o gli interventi chirurgici possono essere eventi scatenanti lo scompenso, soprattutto in quegli anziani a rischio, già portatori di alterazioni cardiache. In una persona anziana il meccanismo patogenetico dello scompenso cardiaco non è diverso da quello che si ha nei soggetti più giovani; la gittata cardiaca non viene mantenuta a livelli ottimali e compaiono versamenti polmonari ed edemi periferici. È frequente che gli anziani con insufficienza cardiaca congestizia abbiano spesso complicanze emboliche, probabilmente in conseguenza delle abitudini di vita sedentaria e del rallentamento della velocità di circolo. I sintomi possono essere talvolta poco chiari; frequentemente, questi malati lamentano solamente facile faticabilità, confusione mentale e/o mancanza di vigore. In altri casi la sintomatologia è invece tipica, comprendendo dispnea da sforzo e notturna, astenia marcata, edemi malleolari, ecc. Il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia dipende dalla severità della sintomatologia e pertanto potrà essere attuato a domicilio, nell ambulatorio o in ospedale. 23

25 Il ricovero ospedaliero è indicato nei malati gravi ed in quelli non autosufficienti che presentano notevoli difficoltà ad essere curati a domicilio o ambulatoriamente o che hanno una salute troppo precaria. L assistenza domiciliare dei pazienti con grado lieve o moderato di insufficienza cardiaca congestizia richiede un controllo clinico frequente da parte del medico di famiglia, coadiuvato da un servizio di assistenza infermieristica domiciliare. A prescindere dallo specifico trattamento medico dell insufficienza cardiaca, che esula dagli scopi di questo volume, la cura prevede il temporaneo riposo a letto, al fine di ridurre le richieste metaboliche, ed il trattamento di ogni causa precipitante, come l anemia e/o le malattie infettive. Angina pectoris L angina pectoris classica è caratterizzata da un dolore toracico, scatenato dallo sforzo, che si riduce di entità con il riposo; di solito, il dolore è di breve durata (meno di 5 minuti) e la sintomatologia è intermittente. Frequentemente il dolore viene descritto come una sensazione di compressione o di peso localizzato in regione mediotoracica o retrosternale, ma vi sono anche pazienti che presentano sintomi relativamente atipici e riferiscono dolore tagliente o un bruciore in sedi non abituali (epigastrio o mascella). L esposizione al freddo, un pasto abbondante o uno stress emotivo possono contribuire a scatenare un episodio anginoso; spesso i pazienti riferiscono che il malessere provocato dall angina è simile al disturbo avvertito durante un indigestione, con nausea, eruttazioni e vomito. 24

26 Infarto miocardico L infarto miocardico è una condizione di emergenza assai frequente nella popolazione anziana, che richiede un trattamento da attuarsi in unità di terapia intensiva. La diagnosi di infarto miocardico dovrebbe essere sempre tenuta in considerazione in tutti i malati anziani che manifestano improvvisamente malessere e dolore a livello toracico e/o sintomi di insufficienza cardiaca congestizia. In circa il 25% dei pazienti anziani con infarto miocardico acuto il dolore è molto lieve o addirittura assente ed i sintomi tipici della cardiopatia acuta possono essere di minore entità ed eventualmente mascherati da altri malanni eventualmente presenti. Il dolore toracico da infarto miocardico viene descritto come una sensazione di compressione o costrizione retrosternale, oppure talvolta come un dolore tagliente, penetrante, eventualmente irradiato al collo, alla mascella, agli arti superiori, al dorso o all addome. La durata e la severità dei sintomi differenziano in modo tipico l infarto miocardico dall angina pectoris, in quanto nell infarto il dolore è molto più grave, dura più di 10 minuti, può manifestarsi all improvviso e non è solitamente associato allo sforzo o ad uno stress, come avviene invece nell angina pectoris. In modo caratteristico, l insorgenza del dolore infartuale compare più frequentemente a riposo o sveglia addirittura il paziente durante il sonno. Generalmente, i pazienti affetti da infarto miocardico vengono ricoverati in unità coronarica per 2-3 giorni e il periodo complessivo di ospedalizzazione si aggira sulle 2 settimane. I malati anziani che hanno una sufficiente assistenza familiare o che non desiderano essere ricoverati possono anche essere seguiti a domicilio, purché l infarto non sia complicato. Il periodo di ospedalizzazione dovrebbe essere utilizzato anche per educare il malato a conoscere i vari aspetti della malattia coronarica e per cominciare un programma di riabilitazione. Infatti, anche se la maggior parte dei pazienti anziani nel periodo successivo all infarto miocardico acuto non 25

27 riprende l attività lavorativa, è importante cercare di favorire il ritorno alle precedenti abitudini di vita. A tale scopo si dovrà programmare un attività fisica (nei primi tempi passeggiate più o meno lunghe), con graduale aumento dello sforzo. Tutti gli altri aspetti dell intervento terapeutico, cioè la dieta, l uso dei medicinali, l attività sessuale, ecc. andranno discussi sia con il paziente sia con i suoi familiari, specialmente con il coniuge. In particolare, le indicazioni dietetiche, che hanno un ruolo rilevante nella riabilitazione del paziente infartuato, dovranno essere personalizzate e tenere conto delle abitudini e delle specifiche necessità dell individuo (riduzione dell apporto di grassi, restrizione sodica, ecc.). Aritmie cardiache L incidenza delle aritmie cardiache cresce rapidamente con l avanzare degli anni. Purtroppo, la diversità di presentazione delle aritmie, sovrapponendosi con quella di altre malattie (cardiopatie preesistenti), può creare difficoltà per il loro riconoscimento. Nell anziano, l aritmia provoca raramente palpitazioni, mentre più spesso si manifesta con una sintomatologia legata alla riduzione dell attività cardiaca, compromissione dello stato mentale, vertigini, sincope, insufficienza renale. La diagnosi di aritmia e la valutazione della risposta terapeutica richiedono sempre una documentazione elettrocardiografica. In questi ultimi anni si sta sempre più diffondendo l impiego di dispositivi elettrocardiografici attivati dal paziente, che consentono la trasmissione di dati per via telefonica. Le aritmie possono essere atriali o ventricolari. 26

28 Principali aritmie atriali Extrasistoli: i battiti atriali prematuri si verificano molto spesso nell anziano; non richiedono alcun trattamento. Tachicardia atriale: la presenza di episodi di tachicardia atriale, con frequenza cardiaca inferiore a 140 battiti al minuto e di breve durata, è stata osservata nelle registrazioni Holter del 28% degli adulti sani di età superiore a 65 anni e può essere praticamente considerata un reperto normale in questo gruppo. Spesso la tachicardia atriale si osserva nei pazienti anziani con malattie respiratorie (BPCO) o cardiache croniche; si può riscontrare anche nel caso di sovradosaggio di alcuni farmaci, quali la teofillina, gli anti-depressivi o la digitale. Talora la somministrazione di ossigeno, unitamente alla sospensione del farmaco in causa, può determinare il ripristino del ritmo sinusale. Fibrillazione atriale (FA): è molto più frequente nel sesso maschile e aumenta progressivamente con l età; più della metà dei pazienti affetti da FA ha un età superiore ai 70 anni. Alcune cardiopatie (cardiopatia reumatica, insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa) e il diabete aumentano il rischio (da 3 a 5 volte) di comparsa di FA. La FA è associata ad un aumento della mortalità. Principali aritmie ventricolari Anche le aritmie ventricolari, sia sintomatiche che asintomatiche, sono frequenti negli anziani (30-35 % dei soggetti di età superiore ai 65 anni). Le cardiopatie croniche (coronaropatie, pregressi infarti, fibrosi miocardica) e l uso improprio di alcuni farmaci (digossina, teofillina, agenti dopaminergici, squilibri elettrolitici indotti da diuretici) possono favorire la comparsa di aritmie ventricolari. Tachicardia ventricolare (TV): è la più comune aritmia ventricolare riscontrata nei soggetti anziani. Può manifestarsi con vari sintomi, che vanno (a seconda del grado di compromissione emodinamico) dalle semplici 27

29 palpitazioni, alla sincope ed al collasso cardiocircolatorio con morte improvvisa. L interruzione dell aritmia può essere effettuata farmacologicamente (la lidocaina, sebbene efficace solo in un numero limitato di casi, rimane il farmaco di prima scelta) o mediante cardioversione elettrica. Questi pazienti devono essere sottoposti a controlli periodici e ad una terapia anti-aritmica per prevenire eventuali recidive. Occorre ricordare la possibilità, nei casi refrattari alla terapia medica, di utilizzo di dispositivi impiantabili, che permettono il riconoscimento automatico e quindi la defibrillazione delle aritmie ventricolari potenzialmente letali. Il mantenimento della salute La valutazione dei cosiddetti fattori di rischio per le malattie cardiovascolari negli anziani è molto diversa da quella della popolazione più giovane. Ad esempio, il fumo e l ipercolesterolemia, che hanno grande importanza nella patogenesi delle malattie cardiovascolari in età giovanile/adulta, perdono il loro peso patogenetico dopo i 65 anni di età, mentre l ipertensione arteriosa, l obesità, il diabete mellito e l ipertrigliceridemia mantengono un ruolo rilevante come fattori di rischio anche nei pazienti anziani. Anche se in questi pazienti non è stata dimostrata una correlazione diretta tra fumo e rischio di malattia cardiovascolare, è comunque importante raccomandare ad un anziano di smettere di fumare, visto che il fumo si associa anche ad un aumento del rischio di carcinoma broncopolmonare, di vasculopatie periferiche e di broncopneumopatie croniche altamente invalidanti. Resta ancora incerta l importanza della sedentarietà nel predisporre all insorgenza di malattie cardiovascolari nell anziano, anche se studi recenti hanno dimostrato che i malati anziani con attività fisica regolare hanno un minor rischio di malattia coronarica. 28

30 Se nel futuro saremo in grado di attuare una prevenzione efficace, la riduzione della gravità e dell incidenza delle malattie cardiovascolari dopo i 65 anni potrà aggiungere almeno 5 anni all attuale aspettativa di vita. 29

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32 MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO L anziano va incontro spesso a modificazioni della struttura e della funzione dell apparato respiratorio, che in assenza di una complicanza morbosa, restano generalmente inapparenti. D altro canto, le malattie dell apparato respiratorio possono contribuire in modo significativo ad aumentare sia la morbilità che la mortalità dell anziano, per cui acquisiscono una rilevanza di notevole impatto sociale. Le tre più importanti sindromi ostruttive sono la bronchite cronica, l enfisema e l asma, mentre tra le malattie acute delle basse vie respiratorie la più grave è la polmonite, che può avere frequentemente un decorso complicato (insufficienza respiratoria). Un breve cenno sarà dedicato anche alla tubercolosi, che resta una patologia relativamente comune in età senile. Bronchite cronica Se si escludono le infezioni acute delle vie aeree superiori, questa è la malattia respiratoria più comune negli anziani. L incidenza della bronchite cronica aumenta con il passare degli anni, ma è raro il suo esordio dopo i 60 anni di età; le donne sono meno colpite rispetto agli uomini, probabilmente in relazione al loro minor consumo di tabacco. La bronchite cronica semplice è definita come un aumento del volume delle secrezioni bronchiali sufficiente a causare espettorazione per la maggior parte dei giorni compresi in un periodo di almeno tre mesi, per almeno due anni consecutivi. In generale, si presenta con un aumento cronico del volume delle secrezioni mucose bronchiali, con abbondante espettorazione dovuta nella 31

33 maggior parte dei casi al fumo. Spesso si associa ad un quadro di enfisema e, in molti casi, anche a broncospasmo (asma bronchiale). I soggetti bronchitici hanno generalmente bassi livelli di ossigeno nel sangue arterioso (ipossiemia) e presentano spesso degli episodi di scompenso respiratorio con dispnea, cianosi e aumento dei livelli di anidride carbonica nel sangue (ipercapnia), per lo più a seguito di una sovrapposizione infettiva. Se adeguatamente trattati con l impiego di antibiotici, cortisonici, broncodilatatori, ossigeno (e, se necessario, con la ventilazione assistita) queste crisi possono regredire. Purtroppo, ogni episodio compromette ulteriormente la struttura dei polmoni, rendendo l individuo più suscettibile a nuove fasi di scompenso. Enfisema polmonare È caratterizzato da un incremento del contenuto di aria negli spazi posti a valle del bronchiolo terminale, con distruzione delle pareti. Si deve distinguere il polmone in involuzione fisiologica senile equilibrata (che interessa virtualmente tutti gli anziani, e si deve considerare una condizione parafisiologica) dal polmone del soggetto enfisematoso divenuto vecchio, o enfisema senile vero e proprio (che interessa per lo più soggetti di età compresa tra i 65 e i 70 anni, ed è una forma clinica non diversa dall enfisema dell età adulta). Entrambe le forme sono in una situazione di equilibrio instabile, dato che possono frequentemente complicarsi con un infezione (bronchitica o broncopolmonitica), responsabile, a volte rapidamente, di un insufficienza respiratoria. Il malato di enfisema è magro, respira a fatica (spesso anche a riposo), presenta un torace a botte, iperespanso, in genere senza un evidente ipersecrezione bronchiale. I segni clinici dei primi stadi della malattia sono tosse secca, fase espiratoria del respiro prolungata con sibili e dispnea. Successivamente, a seguito di riacutizzazioni infiammatorie, il quadro si aggrava, compromette anche il circolo, fino alla comparsa dell insufficienza cardiorespiratoria terminale. 32

34 Allo stato attuale, il trattamento consente di controllare più a lungo la malattia, grazie all impiego di corticosteroidi e broncodilatatori per uso topico e, se necessario, sistemico. Asma Si caratterizza per una resistenza variabile delle vie aeree al flusso di aria. Anche se in passato si era soliti pensare che l asma fosse una malattia circoscritta all età giovanile, si è visto che in effetti è frequente anche nei soggetti anziani e può comparire per la prima volta in pazienti molto vecchi. Nonostante l ostruzione sia reversibile, il ripetersi degli attacchi determina l instaurarsi di un quadro infiammatorio cronico, che determina nel tempo una compromissione irreversibile della struttura dell albero bronchiale. Purtroppo gli anziani asmatici sono più predisposti allo sviluppo di complicanze di tipo infettivo, che rappresentano spesso un problema di difficile soluzione. Per questi motivi è importante una profilassi degli attacchi acuti e il trattamento delle forme persistenti con farmaci per via inalatoria, orale e, se necessario, parenterale. Nelle forme di asma su base allergica, è opportuno cercare di evitare il contatto con le sostanze antigeniche responsabili degli attacchi acuti (allontanare alcuni animali domestici, evitare determinati cibi, evitare passeggiate in ambienti aperti durante il periodo dei pollini, ecc.). Polmonite È una tra le più frequenti cause di morte nell anziano. La prevalenza elevata è dovuta all incapacità dell anziano ad eliminare i secreti bronchiali, all alterata e/o ridotta risposta immunitaria ed alla forzata posizione supina. I pazienti hanno spesso una sintomatologia suggestiva di una malattia extra-polmonare (scompenso cardiaco, stato confusionale, ecc.), per cui la malattia viene frequentemente diagnosticata con difficoltà e tardivamente. 33

35 Nella maggioranza dei casi si osserva l aggravamento di una dispnea preesistente o la comparsa di cianosi o tachicardia. La febbre elevata è rara (più frequentemente si osserva una febbricola, specie nei soggetti debilitati), la tosse può essere estenuante (spesso non produttiva). I segni fisici, soprattutto se coesistono altre patologie cardio-respiratorie, possono essere ingannevoli. Anche se molti casi di polmonite nell anziano possono essere trattati a domicilio con risultati soddisfacenti, spesso si deve ricorrere all assistenza ospedaliera (specie nei casi in cui è richiesta anche la somministrazione di ossigeno). Tubercolosi La tubercolosi è una malattia comune nell anziano, a causa delle frequenti cattive condizioni sociali, della elevata presenza di invalidità e/o di malattie debilitanti e della ridotta resistenza alle infezioni. Frequentemente, in età senile i sintomi della tubercolosi sono aspecifici (perdita di peso, inappetenza, malessere generale, febbricola serotina, ecc.), per cui può accadere che la diagnosi di tubercolosi venga posta in occasione di una radiografia di routine del torace. Alcuni fattori concomitanti (terapie con cortisone, malnutrizione, tumori, diabete mellito) possono favorire lo sviluppo di una forma di tubercolosi conclamata, che risulta ovviamente di più facile ed immediata diagnosi. All inizio, la terapia anti-tubercolare dovrebbe essere somministrata in ambiente ospedaliero per il pericolo di contagio; dopo la dimissione, si dovrà prestare molta attenzione a far sì che il paziente possa seguire la cura con regolarità (senza sospensioni e al dosaggio raccomandato) anche al proprio domicilio. 34

36 Aspetti preventivi generali L invecchiamento provoca di per sé modesti cambiamenti nella funzione polmonare e negli scambi respiratori che possono, tuttavia, predisporre all insorgenza di complicanze più serie (infezioni polmonari). La prevenzione delle complicanze infettive costituisce un punto importante dell assistenza socio-sanitaria del soggetto in età avanzata. La spirometria (misurazione della funzione polmonare) è un indagine molto utile per individuare precocemente le alterazioni ostruttive delle vie respiratorie. La determinazione dei gas nel sangue arterioso (emogasanalisi) è un esame che si esegue in ospedale, mentre la percentuale di emoglobina satura di ossigeno (saturimetria) può essere eseguita anche a domicilio con apparecchi portatili sempre più diffusi, che possono consentire una diagnosi precoce di una situazione di scompenso. Anche se in un fumatore anziano non si può pensare di migliorare la funzione polmonare con la sola sospensione del fumo, è pur vero che la cessazione (o riduzione) può favorire una riduzione nella produzione di espettorato, del broncospasmo e della frequenza delle infezioni, migliorare l ossigenazione di tessuti (soprattutto del miocardio) e ridurre rapidamente il rischio cardiovascolare. Le vaccinazioni annuali contro l influenza sono raccomandate per tutti gli anziani, soprattutto per quei pazienti con frequenti malattie respiratorie. La ginnastica respiratoria può migliorare la funzione polmonare ed è soprattutto indicata per quei pazienti che hanno una grande produzione di escreato. Tutti i pazienti affetti da malattie respiratorie croniche, specie se anziani, dovrebbero evitare i locali affollati ed il contatto con individui affetti da malattie virali, al fine di prevenire l insorgenza di malattie che in età avanzata potrebbero risultare molto debilitanti. Un ruolo importante è svolto dall ambiente di vita, dato che spesso gli anziani hanno una sistemazione domiciliare inadatta (ad esempio, in case con scale ripide, senza ascensore, lontane dai negozi, ecc.), che può ostacolare la vita di relazione dell anziano pneumopatico, o esporlo al rischio di raffreddamenti o sforzi fisici non adatti alla sua situazione clinica 35

37 (in alcuni casi si dovrà prendere in considerazione il trasferimento in alloggi più adeguati). Attualmente, l ossigenoterapia domiciliare migliora sensibilmente l aspettativa e la qualità di vita di molti soggetti broncopneumopatici. Un anziano che si sottopone a ossigenoterapia durante la notte, o nelle ore in cui è a casa, può avere un miglioramento consistente della funzione respiratoria, tale da consentirgli una vita di relazione. Purtroppo, l efficacia di questa terapia è limitata se il soggetto non smette di fumare, se vive in un ambiente poco riscaldato, o se l ossigeno non è somministrato per un numero sufficiente di ore. La motivazione del paziente e l assistenza dei familiari sono fondamentali per ottenere buoni risultati. In casi particolari, è oggi possibile eseguire a domicilio anche la respirazione a pressione positiva che, pur risultando all inizio sgradita al paziente, consente di migliorare notevolmente l ossigenazione dei tessuti (soprattutto durante la notte) e, per trattamenti prolungati, anche le condizioni soggettive dell anziano. L uso di questi strumenti in una persona di età avanzata richiede, per la sua relativa complessità, la collaborazione e l istruzione di tutti i familiari e/o delle persone coinvolte nell assistenza. 36

38 MALATTIE DELL APPARATO DIGERENTE Anche in assenza di specifiche patologie, l apparato digerente dell anziano va incontro ad alcune alterazioni caratteristiche, specifiche per ogni organo. Lo stomaco mostra una diminuzione della secrezione gastrica ed una tendenza all ipotonia, il duodeno e il pancreas producono meno sostanze ad attività ormonale (colecistochinina, secretina, ecc.) ed enzimatica, il fegato va incontro ad una significativa riduzione della riserva funzionale, mentre nell intestino si osserva un assottigliamento della parete, rarefazione ed accorciamento dei villi, riduzione della motilità con conseguente rallentamento del transito intestinale. Gli studi sul bilancio nutritivo dell anziano mostrano che la limitazione dei processi di assorbimento che deriva da queste modificazioni è proporzionale alle diminuite esigenze del ricambio senile, per cui lo stato complessivo di nutrizione del vecchio sano si mantiene nel complesso soddisfacente. La patologia digestiva dell anziano presenta differenze notevoli rispetto all adulto, non tanto per la comparsa di forme specifiche né per la modifica della storia naturale delle malattie, quanto piuttosto per la frequenza delle diverse manifestazioni (aumentano le forme vascolari, atrofiche, degenerative e tumorali, si riducono quelle funzionali e reattive). Gli eccessi alimentari negli anni della maturità, l alimentazione tendenzialmente scarsa nella vecchiaia ed il frequente uso contemporaneo di più farmaci (che provocano l insorgenza di numerosi effetti collaterali indesiderati) sono co-responsabili di numerose malattie a carico dell apparato digerente. Le patologie acute colpiscono ogni anno più del 7% della popolazione con più di 45 anni, mentre si calcola che le forme croniche (tumori maligni, ulcera gastrica e duodenale, calcolosi della colecisti, cirrosi epatica, 37

39 diverticolosi intestinale, ecc.) siano causa di inabilità e/o autosufficienza limitata in circa il 10% degli individui con più di 65 anni. In età senile la morte è spesso causata da malattie gastrointestinali di natura maligna; si è valutato che circa il 60% delle morti per tumore maligno riconosce una localizzazione primitiva (sede di inizio della crescita tumorale) a livello dell apparato gastrointestinale. L incidenza della maggior parte delle malattie gastro-intestinali aumenta con l età, ad eccezione della cirrosi epatica (spesso legata agli abusi alcoolici), che diminuisce notevolmente di frequenza dopo aver raggiunto il suo picco tra la quinta e la sesta decade di vita. Stipsi e diarrea Questi disturbi della funzione intestinale possono essere molto frequenti nell anziano, talvolta alternandosi. In età senile, ogni cambiamento nelle abitudini dell alvo, specie se persistente nel tempo, con tendenza ad aggravarsi ed associato a perdita di peso e dolorabilità addominale, deve sempre essere studiato a fondo perché può essere un segnale di una grave patologia sottostante (ad esempio una forma tumorale). Fortunatamente, nella maggior parte dei casi questi disturbi intestinali, in particolare la stipsi cronica, sono la semplice conseguenza della fisiologica tendenza all ipotonia intestinale dell anziano, aggravata da una ridotta attività fisica, dall assunzione di una minore quota di fibre alimentari e di acqua e dall abuso di farmaci, capaci di influenzare negativamente la motilità intestinale. Stipsi e diarrea possono essere la conseguenza di alterate abitudini dietetiche, aggravate dalla precarietà della dentatura e della masticazione, da un inadeguata preparazione dei cibi, dall impossibilità ad acquistare determinati alimenti. L abuso di lassativi, in genere in conseguenza della stipsi cronica, è una causa molto frequente di irregolarità dell alvo; l intestino, ormai incapace di 38

40 fare a meno di uno stimolo farmacologico, si libera solo dopo l assunzione di questi prodotti, talora in modo brusco. L unica soluzione è l eliminazione graduale di questi farmaci, che dovranno essere progressivamente sostituiti dalle fibre naturali, contenute nei vegetali, che esercitano una fisiologica regolazione della motilità del colon. Oltre alle cattive abitudini alimentari ed all abuso di lassativi, anche numerose malattie gastrointestinali possono essere responsabili di stitichezza e diarrea. La sindrome da colon irritabile, che si presenta con dolore addominale ed alvo alterno (stipsi e diarrea), si manifesta raramente per la prima volta dopo i 60 anni, per cui è importante non attribuire a questa malattia una modificazione delle abitudini intestinali, senza prima aver escluse le altre possibili cause. La malattia diverticolare del colon (diverticolosi), che colpisce fino al 70% della popolazione con più di 80 anni ed è di solito asintomatica, è dovuta all erniazione della mucosa del colon attraverso lo strato muscolare (a causa dell elevata pressione della massa fecale solida). In presenza di infiammazione dei diverticoli (diverticolite), il dolore addominale è invece intenso, crampiforme, spesso irradiato posteriormente, e associato a stipsi ostinata. La terapia della diverticolosi e la prevenzione delle complicanze sono basate sul miglioramento delle abitudini dietetiche e su un più intenso esercizio fisico, capaci di agire favorevolmente sull alvo. La diverticolite richiede in genere un trattamento più aggressivo, da attuarsi in ambiente ospedaliero. Anche se questo volume non ha lo scopo di dare indicazioni dettagliate sulle terapie mediche e/o chirurgiche per le diverse malattie affrontate, è opportuno ricordare alcuni provvedimenti utili per aiutare l anziano con problemi intestinali (dopo che un medico abbia escluso l esistenza di un ostruzione intestinale da causa patologica) 39

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