La riabilitazione dopo laringectomia parziale e ricostruttiva

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1 CONGRESSO INTERREGIONALE DI ORL,AUDIOLOGIA E FONIATRIA AGRIGENTO 3/4/5-OTTOBRE LA RIABILITAZIONE NELLE LARINGECTOMIE SUBTOTALI ACTACHIRURGICA MEDITERRANEA VOL. XX n 1, 2004 La riabilitazione dopo laringectomia parziale e ricostruttiva Guglielmo Bellavista Direttore U.O. O.R.L. A.U.S.L.6 Palermo Giuseppe Fiumano Dirigente U.O. O.R.L. A.U.S.L.6 Palermo Pierfrancesco Genuardi Dirigente U.O. O.R.L. A.U.S.L. 6 Palermo Maria Alessandra Saraniti Logopedista U.O. O.R.L. A.U.S.L.6 Palermo INTRODUZIONE Lo scopo di questa comunicazione a proposito della riabilitazione dei pazienti sottoposti a laringectomia parziale e/o ricostruttiva è quella di trarre alcune considerazioni sulla efficacia e utilità,del nostro metodo di lavoro. Questo nostro modo di vedere deriva dal risultato ottenuto,anche dal punto di vista statistico,che ci è parso lusinghiero,rilevante e incoraggiante a continuare. Prima di passare a illustrare il nostro metodo di lavoro ci appare opportuno richiamare brevemente il concetto di voce e la sua importanza informativa e comunicativa. E noto che la voce è il suono prodotto dall attività fonatoria delle corde vocali o il suono o rumore prodotto dalla rima glottica o dal vocal tract. La voce in senso lato può essere intesa come: -sonorità prodotta dal interazione del corpo con l ambiente; -sonorità prodotta dal corpo mediante protesi. Il fine ultimo del riabilitatore è: -conservare,potenziare o ripristinare la voce; -progettare la rimediazione della disfonia o dell afonia. La voce va distinta da altre attività comunicative quali: -la parola o speech; -l espressione linguistica.

2 La parola o speech è la facoltà da parte del vocal trct di modificare sonorità prodotte altrove in modo da creare i fonemi di una determinata lingua,in presenza di suono laringeo,o in assenza di questo,parlare con voce afona,sussurrata, con vibratore laringeo o produrre consonanti sorde. Questa possibilità è importante se si è in presenza dello sfintere laringeo in quanto questo consente la regolazione dell impedenza ventilatoria,la chiusura valvolare plurifunzionale impedente l aspirazione,la creazione di aria compressa espiratoria a fini detersivi(tosse,raschiamento). Inoltre lo sfintere laringeo consente: a) la coordinazione pneumofonica in presenza di vociferazione; b) la chiusura in apnea inspiratoria,che favorisce il buon funzionamento della muscolatura toraco-brachiale; c) la chiusura in apnea inspiratoria con espirazione a glottide chiusa,che mette in funzione il torchio addominale. Fattori determinanti o condizionanti la voce in senso stretto sono: - Il mantice respiratorio; - Lo sfintere glottico; - Le cavità di risonanza e articolazione o vocal tract; - Il sistema nervoso centrale; - Il sistema uditivo; - L educazione genitoriale e del gruppo culturale di appartenenza o educazioni specifiche; - Fattori miscellanei(posture,costellazione ormonale,patologie extralaringee,caratteristiche acustiche dell ambiente). La nostra attenzione è rivolta ai pazienti sottoposti a interventi di laringectomia parziale o ricostruttiva. I pazienti operati per tale patologia hanno problemi di tipo fonatorio ma anche gravi disturbi deglutitori e problemi respiratori,ai quali si cerca di supplire nel modo migliore per ripristinare la funzione in maniera semplice,chiara ed intelligibile. METODICA L intervento di laringectomia parziale o ricostruttiva,evento particolarmente traumatico e mutilante provoca la perdita parziale e/o temporanea della voce e notevoli disturbi deglutitori spesso anche gravi da costringere il chirurgo a riconsiderare l ipotesi della totalizzazione. La prima fase dell approccio col paziente consiste nell accoglimento,nell ascolto e nell informazione.

3 Questo tempo della riabilitazione riveste un importanza fondamentale per l esternazione del disagio da parte del paziente o dei suoi familiari e il proponimento al paziente stesso delle possibilità riabilitative. La riabilitazione deglutitoria nelle laringectomie ricostruttive e/o parziali In questi pazienti i problemi alimentari e respiratori prevalgono almeno nei primi tempi sui problemi fonatori. Un tentativo di protocollizzazione potrebbe essere a nostro avviso il seguente: - messa in situ di sondino naso-gastrico da mantenersi per un periodo non superiore a 4 settimane, seguito eventualmente da P.E.G. - valutazione videofluorografica della deglutizione,per visualizzare la dinamica del transito alimentare,per stabilire se esiste passaggio di cibo nelle vie aeree e valutarne la percentuale e per monitorizzare tempi,modi,efficacia ed efficienza della deglutizione. - Adeguata gestione delle cannule tracheali(per es.con cuffiature variabili di entità e timing giornaliero,con fenestrazioni). - Inizio immediato della rieducazione deglutitoria che reclutando le strutture della preparazione orale del bolo è propedeutica dell articolazione verbale. - Inizio lievemente decalato della rieducazione dello speech con tecniche di iperarticolazione. - La rieducazione della voce con preliminari respiratori e tentativi da sospendere o riprendere dopo aver risolto i problemi deglutitori. Riabilitazione deglutitoria L inizio della terapia riabilitativa viene effettuata previa valutazione clinico-strumentale generale e particolare del paziente oncologico in modo da conoscere: - capacità di formare e controllare il bolo; - capacità di deglutire la saliva; - capacità di deglutire l acqua; - capacità di deglutire alimenti semisolidi; - capacità di deglutire alimenti solidi; - eventuale aspirazione. Le premesse generali necessarie al conseguimento della deglutizione si riferiscono alle seguenti condizioni: - vigilanza;

4 - orientamento; - attenzione; - concentrazione; - memoria di lavoro(coordinazione generale e settoriale,controllo posturale del capo e del tronco,consapevolezza del proprio corpo,positiva disposizione ad alimentarsi,corretto riconoscimento del cibo). Importanti o decisive possono essere le posture facilitanti fra le quali: - capo flesso in avanti; - capo in estensione; - capo ruotato verso il lato leso; - flessione laterale del capo: - posizione supina e decubito laterale. Teniamo conto che una corretta deglutizione necessita delle seguenti condizioni non sempre presenti e/o possibili: - controllo dello sfintere labiale; - controllo linguale: - contatto lingua-palato; - chiusura dello sfintere velo-faringeo; - avanzamento ed innalzamento laringeo; - chiusura glottica. Un aspetto cruciale della riabilitazione deglutitoria sono le penetrazioni laringee e le aspirazioni tracheo-bronchiali. Il momento riabilitativo centrale prevede questa sequenza: - formazione del bolo; - apnea piena o inspiratoria; - deglutizione; - espirazione con tosse. La dieta e le modalità di alimentazione vanno osservate con scrupolo tenendo conto di: - sicurezza del paziente(limitazione del rischio di aspirazione attraverso la scelta delle proprietà fisiche degli alimenti da proporre); - necessità nutrizionali del paziente ; - autonomia nell alimentazione(autostima e motivazione all alimentazione,preferenze alimentari). Per quanto riguarda le indicazioni dietetiche devono essere considerate le seguenti variabili:

5 - consistenza; - grado di coesione; - viscosità; - volume del bolo; - temperatura; - colore; - sapore; - appetibilità. Non va tralasciata inoltre l importanza riguardo: - l utilizzo dei modificatori di consistenza; - gli alimenti da evitare assolutamente; RIABILITAZIONE FONATORIA Il recupero della funzione fonatoria viene ottenuto e migliorato facendo eseguire al paziente i seguenti esercizi: - emissione e tenuta delle vocali; - emissione di consonanti nasali a diverse altezze tonali; - emissione di sillabe con vocali e consonanti occlusive e costrittive sonore,isolate o articolate fra loro; - emissione di gruppi consonantici. Tutti questi esercizi determinano un modellamento della neoglottide che porta alla realizzazione di un orletto vibratorio che possiamo definire pseudo-neocorda e che rappresenta l elemento vibrante della neo-laringe. E importante inoltre durante la rieducazione cercare di migliorare la tonalità della voce riducendo la contrazione faringea generatrice di rumore,mediante esercizi volti ad eliminare qualsiasi meccanismo di sforzo vocale cervicale.spesso questi meccanismi rappresentano atteggiamenti viziati che il paziente attua negli iniziali tentativi di fonazione durante l immediato periodo postoperatorio,prima di intraprendere il trattamento riabilitativo. E importante sottolineare i fattori che possono influenzare la riabilitazione. Essi sono: - motivazione del paziente ad apprendere un programma riabilitativo completo,che prevede un momento immediato durante il periodo di degenza pre e post-operatoria

6 ed un momento successivo con degli incontri riabilitativi giornalieri per lungo tempo(almeno 18 mesi); - buon rapporto paziente-operatore; - paziente al centro del gruppo in un lavoro di equipe con ruoli distinti ma allo stesso tempo unificati. CASISTICA La nostra casistica in 19 pazienti laringectomizzati parziali,in circa due anni di applicazione,ci ha permesso di evidenziare vantaggi e problemi di questa tecnica. CONCLUSIONI Tale metodica da noi usata ci ha permesso grande soddisfazione di noi operatori e soprattutto dei pazienti. Ci pare comunque opportuna una considerazione finale :è sempre necessaria la presa in carico foniatrico-logopedica per lungo tempo, sistematicamente per almeno due anni. RIASSUNTO Gli autori esprimono le loro considerazioni sulla riabilitazione dei pazienti sottoposti a laringectomia parziale o ricostruttiva con problemi di tipo fonatorio ma soprattutto deglutitorio. Gli autori sottolineano la necessità di una protocollizazione di tali metodiche e l espressione delle metodiche di diagnosi strumentale,di manovre e posture facilitanti oltre che la necessità di assumere una dieta adeguata.gli autori inoltre illustrano la propria casistica e i loro risultati personali. PAROLE CHIAVE Disfagia,riabilitazione fonatoria,riabilitazione deglutitoria. BIBLIOGRAFIA 1-BARBIERA F.,FIORENTINO E.,D AGOSTINO T.,ACQUARO P.,FERRARO L.,PARISI M.,

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