COMUNE DI VICCHIO (FI) VIA GARIBALDI N VICCHIO (FIRENZE) TEL FAX * * * * * MODULO S3

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1 COMUNE DI VICCHIO (FI) VIA GARIBALDI N VICCHIO (FIRENZE) TEL FAX * * * * * MODULO S3 MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA OGGETTO: INTERVENTO DI ADEGUAMENTO SISMICO DELLA SCUOLA MATERNA DI PIAZZANO PROCEDURA APERTA n.b. - Il presente modulo, costituito da 6 pagine più un allegato (da sottoscrivere solo dalle persone ivi indicate), deve essere compilata e sottoscritto per esteso in originale, anche a margine, delle pagine intermedie, dal titolare o legale rappresentante dell impresa o, in caso il concorrente costituito da associazione temporanea e consorzio non ancora costituito, da tutti i soggetti che costituiranno il concorrente, e deve essere inserito nel plico controfirmato e sigillato sui lembi di chiusura con ceralacca o nastro adesivo, di cui al punto 1 lettera A del disciplinare di gara. Il sottoscritto nato a il nella sua qualità di autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa/società D I C H I A R A ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, paragrafo 1 DATI GENERALI DELL' IMPRESA/SOCIETA' Ragione/denominazione sociale e forma giuridica Sede legale Sede operativa Referente per l'amministrazione sig. 1

2 Numero telefono fax Indirizzo completo al quale devono essere inviate eventuali comunicazioni Codice fiscale Partita IVA Codice di attività (ricavabile dalla dichiarazione I.V.A.) n iscrizione registro imprese Camera di Commercio di : N data: Forma giuridica N. matricola INPS N. matricola I.N.A.I.L n. codice I.N.A.I.L. CCNL applicato Dimensionale aziendale : n. dipendenti persone attualmente in carica indicate nell art. 38, comma 1, lett. b) e c) D.Lgs. 163/2006 CONSIGLIO D'AMMINISTRAZIONE (componenti e loro dati anagrafici) 4 LEGALI RAPPRESENTANTI (dati anagrafici, carica sociale, relativa scadenza, eventuali congiunte) DIRETTORI TECNICI nominativo data di nascita luogo di nascita codice fiscale. firme 2

3 PROCURATORI (estremi procura generale/speciale, nomi e dati anagrafici) (solo per le società in nome collettivo) i SOCI sono (nomi e dati anagrafici): (solo per le società in accomandita semplice) I SOCI ACCOMANDATARI sono (nomi e dati anagrafici): ed i SOCI ACCOMANDANTI sono (nomi e dati anagrafici): eventuali persone con le stesse cariche sopra indicate per ciascun tipo di impresa cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (indicare nominativi, qualifiche, luogo e data di nascita e residenza) (solo per le COOPERATIVE) iscrizione nel registro prefettizio delle cooperative: provincia di: n sezione (solo per i CONSORZI ) di cui alle lett. b) e c) dell art.34 del d.lgs 163/2006: il consorzio, indica i seguenti CONSORZIATI (indicare esatta denominazione e ragione sociale e sede legale): e che, in caso di aggiudicazione, i lavori saranno eseguiti dalla impresa: e che le suidicate imprese consorziate non partecipano in qualsiasi altra forma alla presente gara; 3

4 e allega la dichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000 (allegato 1) relativa al possesso dei requisiti di carattere generale, resa dal titolare o legale rappresentante dell impresa sopra indicata; paragrafo 2 REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 38 d.lgs 163/2006 ) 2) possesso di tutti i requisiti di ordine generale previsti dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006, in particolare si dichiara: 2.1 inesistenza di procedure di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo assenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; (comma 1 lett. a) 2.2 assenza di procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della Legge 27/12/1956 n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 (comma 1 lett. b) 2.3 inesistenza di sentenze di condanna passata in giudicato, oppure di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale (comma 1 lett. c) 2.4 inesistenza di violazioni al divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della Legge , n 55 ( comma 1 lett. d) 2.5 inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici (comma 1 lett. e) 2.6 inesistenza di grave negligenza o malafede nell esecuzione dei lavori affidati dalla Stazione Appaltante che bandisce la gara (comma 1 lett. f) 2.7 inesistenza di gravi irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti (comma 1 lett. g) 2.8 inesistenza, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, di false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici (comma 1 lett. h) 2.9 iscrizione al registro delle imprese presso le competenti Camere di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato, ovvero presso i registri professionali dello stato di provenienza, con indicazione della specifica attività di impresa 2.10 inesistenza di gravi violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali (comma 1 lett. i) 2.11 che l impresa non si trova nella situazione di divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione di cui all art. 9, comma 2 lett. c) del D.Lgs. 8/06/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione (comma 1 lett. m) 2.12 che nei confronti del soggetto offerente non è stato applicata la sospensione o la revoca dell attestazione SOA da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazione mendaci risultanti dal Casellario informatico (comma 1 lett. m-bis) 2.13 che l impresa non si trova nella condizione prevista dal comma 1 lett. m-ter dell art. 38 del D.Lgs. 163/ di aver adempiuto all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa come previsto dall art. 87, c. 4-bis del D.Lgs. 163/06 4

5 2.15 di essere in regola con le norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabiliti 2.16 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell art. 17 della Legge n. 68/1999; di non essere soggetto agli obblighi di cui alla Legge n.68/1999 per i seguenti motivi che non si e avvalsa dei piani individuali di emersione (L. 383/2001 art.1/bis comma 14) che si e avvalsa dei piani individuali di emersione di cui al D.Lgs. n. 231/2001 ma che il periodo di emersione si e concluso (L. 383/2001 art.1/bis comma 14) paragrafo 3 CAPACITA' TECNICO IMPRENDITORIALE CERTIFICAZIONI SOA ( art. 1 D.P.R n 34) 3.1 Iscrizione SOA n. del dati identificativi della SOA 1. categoria e importo 2. categoria e importo 3. categoria e importo 4. categoria e importo categoria importo e classe paragrafo 4 DICHIARAZIONI FINALI D I C H I A R A : 4.1 di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui alla Legge , n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa 4.2 (solo per le cooperative) di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa 4.3 di avere preso integrale visione degli elaborati progettuali, compreso il piano di sicurezza, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonchè di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei lavori e di aver 5

6 giudicato i lavori stessi realizzabili nei tempi offerti, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto 4.4 che le eventuali imprese rispetto alle quali, ai sensi dell art del C.C. richiamato dall art.34 comma 2 del D.Lgs. 163/2006, si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o controllato, sono le seguenti (indicare denominazione, ragione sociale e sede): e di aver formulato autonomamente l offerta. A tal scopo allega in apposita busta chiusa i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta. di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa 4.5 di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione dei lavori nonchè della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto 4.6 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel capitolato speciale di appalto, nello schema di contratto, nei piani di sicurezza e nei grafici di progetto 4.7 di aver tenuto conto nell offerta presentata degli oneri per la sicurezza 4.8 di aver correttamente adempiuto all interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente 4.9 di mantenere valida l offerta per 180 (centoottanta) giorni 4.10 in caso di associazione temporanea d imprese di impegnarsi a costituire formalmente l associazione mediante mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti 4.11 di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata R I C O N O S C E che l eventuale aggiudicazione provvisoria, disposta sulla base della presente dichiarazione oltre agli effetti di legge per dichiarazione mendace, sarà nulla e priva di effetto in caso di accertata difformità desumibile dalla documentazione presentata rispetto a quanto dichiarato. luogo e data timbro dell'impresa/società firma del titolare o del legale rappresentante Avvertenze: firma autenticata o allegata fotocopia non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore della scheda (L. 191/98). Informativa ai sensi Legge 196/2003: i dati personali saranno utilizzati dal Comune di Vicchio ai soli fini del presente appalto, fatti salvi i diritti degli interessati ai sensi art. 13 della stessa Legge. 6

7 allegato 1 ASSENZA DI CAUSE DI ESCLUSIONE (art.38 c. 1 lett. b) e c) D.Lgs 163/2006) Dichiarazione di ciascuna delle altre persone attualmente in carica e direttori tecnici dell impresa, indicate nel paragrafo 1 diverse dal firmatario dell'offerta. da compilare e sottoscrivere da parte dell'offerente ai sensi art. 46 e 47 D.P.R , n. 445 Il sottoscritto nato a il residente nel comune di provincia Via/Piazza nella sua qualità di dell impresa/società con sede in codice fiscale partita IVA ai fini della partecipazione alla gara di appalto di cui all oggetto, consapevole della responsabilità penale cui posso andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 D.P.R.. 445/2000, D I C H I A R A A) che nei propri confronti non e stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della Legge , n né è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della Legge 1423/56 B) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale C) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorchè non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto Luogo e data Il dichiarante Allegare: fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante. Informativa ai sensi Legge 196/2003: i dati personali saranno utilizzati dal Comune di Vicchio ai soli fini del presente appalto, fatti salvi i diritti degli interessati ai sensi art. 13 della stessa Legge. 7