DOMANDA DI VERIFICA DI ASSOGGETTABILITA (ai sensi dell art. 20 del D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i.) Oggetto: (titolo del progetto)...

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1 Marca da bollo virtuale DOMANDA DI VERIFICA DI ASSOGGETTABILITA (ai sensi dell art. 20 del D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i.) e p.c. Alla Provincia di Padova Piazza Bardella, PADOVA Comune/i di Oggetto: (titolo del progetto) Il/La sottoscritto/a... CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI, RICHIAMATI DALL ART, 76 DEL D.P.R. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000, DICHIARA di essere nato/a a... il... di essere domiciliato/a a... via... nella qualità di PROPONENTE e di... della ditta (ente/consorzio, ecc.)... con sede legale in... Via... C.A.P... Tel... fax P. IVA. CHIEDE che venga attivata la procedura di verifica di assoggettabilità di cui all art. 20 del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i, in merito al progetto specificato in oggetto, da realizzarsi nel/nei Comune/i di... A tal fine allega alla presente: 1) Progetto preliminare dell impianto, opera o intervento; Il progetto preliminare dovrà essere predisposto con un livello informativo e di dettaglio almeno equivalente all art. 93, comma 3, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 2) Studio Preliminare Ambientale redatto sulla base delle indicazioni di cui all allegato V, parte seconda, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; 3) Relazione di incidenza o di screening d incidenza, o autodichiarazione, ai sensi del DPR 357/97 e DGRV 3173/06; 4) Copia della ricevuta di pagamento degli oneri istruttori determinati ai sensi della DGRV n del 19/07/2005 (vedi nota sugli oneri istruttori); 5) Modello A, debitamente compilato (allegato 1); 6) Dichiarazione di localizzazione e tipologia (allegato 2); PROVINCIA PADOVA Settore Ambiente, Servizio Ecologia MOD pag 1/8 REV. 05

2 7) Dichiarazione dell estensore dello SPA di veridicità ed esattezza di quanto esposto, con precisazione delle qualifiche professionali (allegato 3); 8) Dichiarazione di capogruppo e della collaborazione di consulenti di settore (allegato 4); 9) Avviso da pubblicare sul sito web della Provincia, di cui all art. 20, comma 2, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i. (solo le parti a cura del proponente) (allegato 5). DICHIARA ALTRESI che copia integrale degli atti è stata depositata, tramite SUAP, presso i Comuni ove il progetto è localizzato; che il progetto specificato in oggetto ricade nell allegato IV punto. lettera. del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; che il progetto specificato in oggetto: ricade nell ambito di applicazione del titolo III-bis, parte seconda, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; non ricade nell ambito di applicazione del III-bis, parte seconda, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; che il progetto specificato in oggetto: ricade in un area di cui all art. 142, parte terza, del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i; a tal proposito dichiara di aver trasmesso l istanza e la relativa documentazione progettuale secondo le disposizioni dell Allegato 2 della Circolare n. 6 del 19/03/2010 del Ministero per i Beni e le Attività Culturali e della Circolare n. 47/2011 della Direzione Regionale per i beni Culturali e Paesaggistici del Veneto, alle competenti: Direzione Regionale per i Beni Culturali e Paesaggistici del Veneto; Soprintendenza per i Beni Architettonici e Paesaggistici per le province di VE, BL, PD e TV; Soprintendenza per i Beni Archeologici del Veneto; non ricade in un area di cui all art. 142, parte terza, del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. Il sottoscritto. in qualità di Proponente del progetto in oggetto concede inoltre la liberatoria al fine dell utilizzo, da parte della Provincia di Padova, degli elaborati grafici e di testo costituenti la documentazione inviata alla Provincia. IL PROPONENTE (firma digitale) Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Costituzione in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte dell Amministrazione Pubblica procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per i quali sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo, che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Servizio Ecologia responsabile del trattamento dati con sede in P.zza Bardella n. 2 (PD). Il titolare del trattamento è la Provincia di Padova, con sede in Piazza Antenore n. 3, Padova, nella persona del Presidente pro tempore. IL PROPONENTE (firma digitale) ALLA PRESENTE DEVE ESSERE ALLEGATA OBBLIGATORIAMENTE COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO D IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE PROVINCIA PADOVA Settore Ambiente, Servizio Ecologia MOD pag 2/8 REV. 05

3 Nota pagamento oneri istruttori Al fine dell espletamento della procedura di verifica di assoggettabilità, ai sensi della DGRV n 1843/05 la somma da versare, ammonta ad ,00. La somma sopra indicata va versata: - sul c/c postale n intestato a Provincia di Padova, Settore 8 Ecologia, Servizio Tesoreria, Piazza Bardella 2 III Torre Padova (PD), precisando nella causale: ONERI ISTRUTTORI VIA; - oppure con bonifico bancario, beneficiario Tesoreria Provincia di Padova, Piazza Antenore Padova, codice Iban: IT 82 N K, c/o Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo, precisando nella causale: ONERI ISTRUTTORI VIA. Si ricorda che il versamento è obbligatorio ai fini della procedibilità dell istruttoria e deve essere comprovato con la trasmissione della copia della ricevuta di pagamento degli oneri (da allegare alla domanda). Per ogni ulteriore chiarimento ed approfondimento, si rinvia alla struttura competente per la V.I.A., Provincia di Padova Settore Ambiente Ufficio V.I.A. - P.zza Bardella n. 2, III Torre c/o Centro Direzionale La Cittadella Padova (PD). (Tel. 049/ / fax 049/ ). PROVINCIA PADOVA Settore Ambiente, Servizio Ecologia MOD pag 3/8 REV. 05

4 MODELLO A ENTE O SOCIETÀ PROPONENTE (indirizzo e numero fax per le convocazioni) Allegato 1... TITOLO DEL PROGETTO... TIPOLOGIA PROGETTUALE INDIVIDUAZIONE DELL ELENCO DI CUI ALLEGATO IV DEL D. LGS. 152/2006 e s.m.i. PRESENZA DI SIC E/O ZPS (indicarne il codice) REFERENTE DEL PROGETTO (Tecnico appartenente alla ditta o struttura Proponente o consulente) Nome Cognome Telefono Cell. Fax. CARATTERI DIMENSIONALI (stato attuale) IMPORTO DEL PROGETTO (IVA Inclusa) CARATTERI DIMENSIONALI (previsioni di progetto) FINANZIAMENTI (richiesti e/o ottenuti) VINCOLI (urbanistici; paesistici, ecc. ) STRUMENTI URBANISTICI PROVINCIA/E DI LOCALIZZAZIONE ALTRI SOGGETTI INTERESSATI COMUNE/I DI LOCALIZZAZIONE ALTRI COMUNI EVENTUALMENTE INTERESSATI ELENCO DELLE AUTORITA AMBIENTALI E DEI PARERI, AUTORIZZAZIONI A LORO SPETTANTI. Indicare pareri e/o autorizzazioni che a seguito della procedura di V.I.A. dovranno essere ottenuti per la realizzazione dell intervento. ENTE DI RIFERIMENTO ESITO O RICHIESTA IL PROPONENTE (firma digitale) PROVINCIA PADOVA Settore Ambiente, Servizio Ecologia MOD pag 4/8 REV. 05

5 Allegato 2 DICHIARAZIONE DI LOCALIZZAZIONE E TIPOLOGIA Oggetto: (Titolo Intervento) (Comune di localizzazione) Il/La sottoscritto/a....., nato a..., il..... residente a......, in qualità di della ( ditta/consorzio/ente...) con sede legale in... Via... C.A.P... Tel... fax DICHIARA - che (l impianto, opera o intervento)... proposto è riconducibile alla tipologia: di cui al punto.. lettera... dell allegato IV del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; che l area di intervento non ricade all interno di aree naturali protette; che l area di intervento ricade all interno della seguente area naturale protetta 1 : che l area di intervento dista dai limiti dell area naturale protetta 2 : che l intervento non interferisce/interferisce con la/le sopracitata/e area/e naturale protetta/e. Firma digitale 1. Aree così definite dalla L. n. 394 del 06/12/ Da compilare nel caso in cui l area di intervento non rientri ma sia limitrofa all area naturale protetta ALLA PRESENTE DEVE ESSERE ALLEGATA OBBLIGATORIAMENTE COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO D IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE 1 1 Solo nel caso in cui la fotocopia del documento d identità non sia già stata allegata ad altri documenti. PROVINCIA PADOVA Settore Ambiente, Servizio Ecologia MOD pag 5/8 REV. 05

6 Allegato 3 DICHIARAZIONE DELL ESTENSORE DELLO STUDIO DI IMPATTO AMBIENTALE DI VERIDICITA ED ESATTEZZA, DI QUANTO ESPOSTO, CON PRECISAZIONE DELLE QUALIFICHE PROFESSIONALI Proponente:. Oggetto: (Titolo Intervento) (Comune di localizzazione)... Il Sottoscritto nato a il. Estensore dello Studio di Impatto Ambientale riguardante l intervento in oggetto in qualità di (indicare la mansione professionale). presso con sede in.. Via.. tel. cell... fax... DICHIARA di avere la qualifica di.... di essere iscritto all ordine della Provincia di con il n. la veridicità e l esattezza di quanto esposto nello Studio di Impatto Ambientale. Firma digitale ALLA PRESENTE DEVE ESSERE ALLEGATA OBBLIGATORIAMENTE COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO D IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE 2 2 Solo nel caso in cui la fotocopia del documento d identità non sia già stata allegata ad altri documenti. PROVINCIA PADOVA Settore Ambiente, Servizio Ecologia MOD pag 6/8 REV. 05

7 Allegato 4 DICHIARAZIONE DI CAPOGRUPPO IN MERITO ALLA COLLABORAZIONE DI CONSULENTI DI SETTORE Proponente: Oggetto: (Titolo Intervento) (Comune di localizzazione) Il Sottoscritto. nato a il... Estensore dello Studio di Impatto Ambientale riguardante l intervento in oggetto in qualità di (indicare la mansione professionale). presso con sede in. Via. tel. fax... DICHIARA che per la redazione del citato Studio di Impatto Ambientale si è avvalso della collaborazione dei consulenti di settore di seguito elencati, e che il medesimo riveste la funzione di capogruppo: iscritto all ordine della Provincia di con il n... iscritto all ordine della Provincia di con il n. iscritto all ordine della Provincia di con il n... iscritto all ordine della Provincia di con il n... iscritto all ordine della Provincia di con il n... Firma digitale ALLA PRESENTE DEVE ESSERE ALLEGATA OBBLIGATORIAMENTE COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO D IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE 3 3 Solo nel caso in cui la fotocopia del documento d identità non sia già stata allegata ad altri documenti. PROVINCIA PADOVA Settore Ambiente, Servizio Ecologia MOD pag 7/8 REV. 05

8 Allegato 5 AVVISO DA PUBBLICARE SUL SITO WEB DELLA PROVINCIA PROPONENTE... Via PROCEDURA Domanda di Verifica di Assoggettabilita' alla VIA ai sensi dell art. 20 D.Lgs. 152/06 e s.m.i. DATA DI TRASMISSIONE DELLA DOCUMENTAZIONE (a cura dell ufficio VIA) DENOMINAZIONE DEL PROGETTO... LOCALIZZAZIONE Via BREVE DESCRIZIONE DELLE CARATTERISTICHE DEL PROGETTO (eventuali modifiche potranno essere effettuate da parte dell ufficio VIA) SEDI E MODALITÀ PER LA CONSULTAZIONE Provincia di Padova - P.zza Bardella n. 2, ufficio VIA, III piano stanza n. 12 Comune di... TERMINI ENTRO I QUALI È POSSIBILE PRESENTARE OSSERVAZIONI Entro il giorno (a cura dell ufficio VIA).. chiunque abbia interesse può far pervenire le proprie osservazioni, alla Provincia di Padova. PROVINCIA PADOVA Settore Ambiente, Servizio Ecologia MOD pag 8/8 REV. 05