Il diabete in ospedale: profili di cura innovativi

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1 Il diabete in ospedale: profili di cura innovativi

2 IL DIABETE IN OSPEDALE Il diabete esprime durante il ricovero in Ospedale tutta la sua complessità: richiede un elevato livello di competenza e di assistenza multidisciplinare e necessita di molte più risorse, rispetto all assistenza diabetologica ambulatoriale territoriale. Il ricovero ospedaliero è dovuto raramente al cattivo controllo del diabete ma più spesso ad altri eventi acuti (ictus, scompenso cardiaco, infarto miocardico, infezioni, traumi, interventi chirurgici) che inducono un aumento dei valori di glicemia. In alcuni casi l iperglicemia si presenta in persone che non sapevano di avere il diabete (diabete misconosciuto). Il diabete è presente in almeno 1 paziente ogni 4 ricoverati e in Cardiologia e in Cardiochirurgia in almeno 1 ogni 2/3. La buona gestione del diabete in ospedale ha un forte impatto sullo stato di salute dopo la dimissione: sulla frequenza di nuovi ricoveri, sulle complicanze e sulla sopravvivenza. Per questo la moderna diabetologia ha focalizzato la attenzione sulla cura del diabete in ospedale raccomandando una profonda integrazione tra competenze specialistiche e l organizzazione di nuovi modelli assistenziali per migliorare la qualità dell assistenza. Il Piano Nazionale per il Diabete (PND) indica tra le aree di miglioramento dell assistenza diabetologica su cui costruire programmi di intervento specifici scelti e condivisi con le Regioni, la gestione della persona con diabete ricoverata per altra patologia. Il ricovero ospedaliero è dovuto raramente a cause metaboliche acute in relazione alla malattia ma più spesso ad altri eventi acuti (ictus, infarto miocardico, infezioni, traumi, interventi chirurgici). 2

3 Il FRIULI VENEZIA GIULIA HA ADERITO AL PIANO NAZIONALE PER IL DIABETE (PND) Con Delibera di Giunta Regionale n del 28 agosto 2015 approvando il documento di indirizzo regionale per la gestione del diabete durante la fase cronica extraospedaliera. Da ottobre 2016 la Direzione Regionale della Salute ha recepito in modo completo le indicazioni del PND attivando il tavolo tecnico regionale Il diabete in ospedale in cui stiamo elaborando con i diabetologi delle diverse sedi ospedaliere il documento di indirizzo per la gestione del diabete durante la degenza in Ospedale. RACCOMANDAZIONI GENERALI PER LA GESTIONE DI IPERGLICEMIA/DIABETE IN OSPEDALE Diversi studi clinici dimostrano che ipoglicemia, iperglicemia e variabilità glicemica durante il ricovero in ospedale aumentano il rischio di mortalità e morbidità a breve e a lungo termine. L impatto prognostico negativo del mancato controllo glicemico si accentua durante il trattamento delle patologie critiche (1,2,3). Per questo motivo gli obiettivi del trattamento dell iperglicemia/diabete in ospedale sono finalizzati alla prevenzione dell ipo e dell iperglicemia, alla riduzione della degenza e della riammissione in ospedale. Gli obiettivi glicemici durante il ricovero ospedaliero sono stati modificati nell ultimo decennio dopo che una metanalisi di 26 studi (4), Normoglycemia in Intensive Care-Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) ha evidenziato un aumento di ipoglicemia severa e mortalità nei gruppi mantenuti in più stretto controllo glicemico. La correzione dell ipoglicemia deve essere graduale: l iperglicemia indotta da una correzione troppo rapida o eccessiva dell ipoglicemia (variabilità glicemica) peggiora la disfunzione endoteliale, lo stress ossidativo e il rischio trombotico, 3

4 alterazioni che persistono anche dopo normalizzazione della glicemia e aumentano il rischio di complicanze. Sono stati individuati alcuni fattori di rischio indipendenti per ipoglicemia in ospedale che permettono di identificare il soggetto a rischio ipoglicemico: precedente ipoglicemia, insufficienza renale cronica o acuta, scompenso cardiaco, sepsi,cirrosi epatica,diabete tipo 1 o tipo 2 in terapia insulinica (5). OBIETTIVI GLICEMICI IN OSPEDALE IN RELAZIONE ALL INTENSITA DI CURA: DEFINIZIONE DI PAZIENTE CRITICO: necessita di alta intensità di cura,perioperatorio;patologie gravi (IMA, SCA, Ictus, shock settico, embolia polmonare, insufficienza respiratoria). Non si alimenta per via orale. In trattamento con nutrizione artificiale. DEFINIZIONE DI PAZIENTE ACUTO: necessita di media intensità di cura DEFINIZIONE DI IPERGLICEMIA IN OSPEDALE: si considera iperglicemico un soggetto ricoverato in ospedale con glicemia persistente > 140 mg/dl. In caso di iperglicemia di primo riscontro l HbA1c 6.5 % indica che il diabete precedeva il ricovero ed era misconosciuto. DEFINIZIONE DI IPOGLICEMIA IN OSPEDALE : l ipoglicemia viene definita come glicemia < 70 mg/dl. L'ipoglicemia severa come < 40 mg/dl. Nel paziente critico in terapia intensiva medica o chirurgica la glicemia viene mantenuta tra 140 e 180 mg/dl in relazione al rischio stimato di ipoglicemia (Livello della prova II, forza della raccomandazione B; SC AMD-SID 2016; C-ADA). Obiettivi più stringenti con glicemie tra 110 e 140 mg/dl possono essere appropriati in alcune patologie critiche (ictus, IMA, terapia intensiva medica) 4

5 a condizione che possano essere raggiunti senza rischio di ipoglicemia (ADA 2016). Nel paziente acuto: vengono consigliati valori glicemici preprandiali <140 mg/dl, postprandiali <180 mg/dl o valori random <180 mg, se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia. Obiettivi più stringenti possono essere perseguiti in soggetti clinicamente stabili e in precedente controllo glicemico ottimale. Obiettivi meno stringenti possono essere accettati in presenza di severe ipoglicemie (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B; SC AMD-SID C-ADA). In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un innalzamento degli obiettivi glicemici. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B; SC AMD-SID 2016) ADA = (American Diabetes Association) AMD = (Associazione Medici Diabetologi) SID = (Società Italiana Diabetologia) TRATTAMENTO DELL IPERGLICEMIA/DIABETE IN OSPEDALE Le attuali linee guida sconsigliano l utilizzo di terapia ipoglicemizzante non insulinica per insufficienti studi sulla loro efficacia e sicurezza in ospedale. In ogni caso la limitazione principale al loro utilizzo in ospedale è l inizio di azione ritardato e imprevedibile che impedisce il controllo rapido dell iperglicemia nei pazienti critici in cui sono necessari rapidi adeguamenti terapeutici nei passaggi attraverso diverse intensità di cura. L altro aspetto che limita l utilizzo dei farmaci ipoglicemizzanti non insulinici in ospedale è rappresentato dal rischio ipoglicemico e dagli effetti indesiderati o collaterali di ciascun farmaco (6). Esistono delle raccomandazioni sull impiego della metformina in ambiente ospedaliero, formulate dall AIFA in cui viene consigliato di sospendere il trattamento con metformina in corso di condizioni cliniche acute in grado di alterare la funzione renale come ipotensione grave, disidratazione e infezioni. 5

6 Viene consigliato di sospendere il farmaco per un breve periodo (2 giorni prima fino a un giorno dopo) in corso di interventi chirurgici, esami con mezzo di contrasto a base di iodio o altra procedura che possa comportare il rischio di insufficienza renale acuta. Per quanto riguarda gli Inibitori SGLT2, per il pericolo, seppure in casi sporadici, di cheto acidosi, ne è prudente la sospensione nei diabetici ospedalizzati. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato.(livello della prova VI, Forza della raccomandazione B ST-AMD-SID 2016). 6 MODELLI ASSISTENZIALI OSPEDALIERI INNOVATIVI PER LA CURA DEL DIABETE E DELL IPERGLICEMIA IN ASUITs Nei nostri ospedali abbiamo valorizzato la cura della persona superando la sola patologia. La persona con diabete e/o iperglicemia è presente in tutti i reparti dell ospedale e quindi in qualsiasi reparto si trovi deve ricevere l attenzione e la corretta gestione del controllo del diabete. Per questo motivo abbiamo modificato totalmente il modello assistenziale tradizionale con :

7 la progettazione di percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) multidisciplinari la sostituzione della consulenza diabetologica occasionale con la presa in carico completa durante tutta la permanenza in tutti i reparti dell ospedale la formazione multidisciplinare di tutto il personale sanitario coinvolto nella assistenza alla persona con diabete. Il modello assistenziale è stato modificato individuando alcuni momenti fondamentali del ricovero della persona con diabete in ospedale: percorso preoperatorio in cui si valuta il rischio operatorio e si prepara la persona con diabete all intervento chirurgico accesso dei pazienti diabetici in Pronto Soccorso: urgenze metaboliche (ipo/iperglicemie, diabete misconosciuto in scompenso), piede diabetico complicato assistenza al paziente diabetico ricoverato: presa in carico diabetologica di tutti i pazienti con diabete nella fase acuta dimissione protetta e presa in carico territoriale. Il paziente con diabete deve essere dimesso con i presidi e la formazione idonea per la continuità assistenziale domiciliare in sicurezza. Da dove siamo partiti? Dalla Medicina dell Evidenza e dai profili di cura di riferimento Nazionale delle Società Scientifiche di Diabetologia. Nel 2013 i PDTA dal titolo "Percorsi assistenziali Ospedale-Territorio. Profilo di cura del paziente diabetico ricoverato per un intervento chirurgico in elezione. Profilo di cura del paziente con iperglicemia in DEU. Profilo di cura del paziente con iperglicemia ricoverato in Cardiologia" (7), che avevamo già elaborato all'interno del gruppo a progetto di AMD nazionale "Il diabete in Ospedale", hanno avuto la prima implementazione in Italia e in FVG proprio nell'azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste. Il lavoro di implementazione è stato condotto attraverso progetti aziendali multidisciplinari di miglioramento (8,9,10) con il supporto metodologico di 7

8 esperti di comunicazione e project management per la progettazione dei PDTA. IL PDTA DELLA PERSONA CON DIABETE IN CHIRURGIA Dal 2014 in tutti i reparti di chirurgia viene applicato il PDTA del diabete e dell iperglicemia per l intervento chirurgico in elezione. Il PDTA è il risultato di un lungo lavoro di condivisione con tutti i reparti chirurgici, di Anestesia e Rianimazione e la Direzione Medica. Il percorso chirurgico in elezione attraversa diverse fasi e inizia prima del ricovero con gli esami preoperatori eseguiti nei moduli preoperatori dei reparti chirurgici. Gli esami preoperatori comprendono anche la glicemia e l HbA1c (emoglobina glicosilata) che ci permettono di identificare anche le persone con diabete misconosciuto in modo da inserirle nel percorso assistenziale diabetologico. Le persone con diabete noto o misconosciuto afferiscono attraverso i moduli preoperatori all Ambulatorio Diabetologico pre e Perioperatorio per la preparazione metabolica del paziente all intervento chirurgico.). L ambulatorio diabetologico pre e perioperatorio è stato attivato dalla Direzione Sanitaria il 6/11/14 e rappresenta l aspetto più innovativo dell attuale modello assistenziale per il diabete in ospedale. Esso permette di individuare il rischio perioperatorio del paziente, predisporre il miglior controllo metabolico preintervento e se possibile pianificare l intervento dopo avere ottimizzato il controllo metabolico, indicare un piano di gestione in sala operatoria e nel perioperatorio. 8

9 Gli obiettivi dell ambulatorio perioperatorio sono: ridurre il rischio e le complicanze perioperatorie del paziente (ipo/iperglicemia, infezioni e complicanze delle ferite chirurgiche) ridurre la necessità di infusione insulinica endovenosa perioperatoria, migliorare la prognosi postoperatorio, ridurre le giornate di degenza ospedaliere, predisporre il ricovero del paziente in Chirurgia il giorno stesso dell intervento. Nell ambulatorio diabetologico preoperatorio inizia la presa in carico del paziente che proseguirà fino alla dimissione ospedaliera. Significa che il diabetologo dal momento del ricovero visita giornalmente il paziente per garantire il miglior controllo glicemico per tutto il percorso. I reparti sono dotati di protocolli di terapia insulinica sia endovenosa che sottocutanea e il personale viene aggiornato al loro utilizzo. Il diabetologo non interviene più con consulenze occasionali sul paziente già iperglicemico ma investe sulla preparazione metabolica già dal preoperatorio e sulla prevenzione dell iperglicemia durante acuzie e criticità. Prima della dimissione ospedaliera viene eseguita la rivalutazione per impostare la terapia domiciliare in relazione alla presenza di altre patologie (malattie cardiovascolari, renali) e al tipo di dieta assunta; l educazione all autocontrollo e all autogestione del diabete. Se viene prescritta insulina si istruisce il paziente alla tecnica iniettiva e lo si fornisce di tutti gli ausili e i devices per il trattamento a domicilio. In caso di necessità di presa o ripresa in carico diabetologica viene contattata la Diabetologia territoriale e richiesto un appuntamento ambulatoriale. 9

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11 IL PDTA DEL DIABETE E DELL IPERGLICEMIA NELLE CHIRURGIE 11

12 IL PDTA DELLA PERSONA CON DIABETE IN CHIRURGIA BARIATRICA La chirurgia metabolica è attualmente l aspetto emergente delle procedure di chirurgia bariatrica (trattamento chirurgico dell obesità) in quanto si pone l obiettivo di indurre la remissione del diabete di tipo 2 e contemporaneamente ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari. La chirurgia bariatrica risulta efficace in specifiche popolazioni di pazienti come i diabetici tipo 2(T2D) con obesità di classe I(BMI Kg/m2) tanto che l International Diabetes Federation (IDF) ha proposto l elegibilità alle procedure bariatriche per pazienti con T2D e BMI di 30 Kg/m2 nei casi in cui il trattamento medico ottimale non raggiunga l obiettivo metabolico del paziente. L ottimizzazione glicemica preoperatoria si associa a maggior probabilità di remissione del diabete dopo chirurgia bariatrica. La Chirurgia Bariatrica afferente alla Struttura Complessa di Chirurgia Generale di Trieste (Direttore prof. Nicolò de Manzini) si avvale di chirurghi specializzati in questa tecnica chirurgica (dott.ssa Silvia Palmisano, dott.ssa Michela Giuricin) ed è attualmente importante riferimento Regionale per il Trattamento Chirurgico del Diabete e dell Obesità. Il PDTA per il diabete in Chirurgia Bariatrica prevede l invio del paziente al diabetologo del team bariatrico già nella prima fase in modo da sfruttare il lungo percorso multidisciplinare preoperatorio per raggiungere il miglior controllo metabolico con l obiettivo di remissione postoperatoria del diabete. I controlli diabetologici proseguono per tutto il percorso preoperatorio con periodiche condivisioni multidisciplinari dei casi. L ambulatorio diabetologico preoperatorio predispone la gestione per il controllo glicemico in sala operatoria e nel postoperatorio. I controlli diabetologico /chirurgico continuano per almeno due anni dopo l intervento chirurgico. 12

13 VISITA DIABETOLOGICA OTTIMIZZAZIONE METABOLICA Dosaggio HbA1c A TUTTI PIANO PERIOPERATORIO DIABETOLOGICO, PREDIMISSIONE E FOLLOW UP 13

14 LE FUNZIONE DELLA STRUTTURA SPECIALISTICA DI DIABETOLOGICA OSPEDALIERA IN ASUITs Il paziente con diabete o iperglicemia è presente in tutti i reparti medici e chirurgici e attraversa rapidamente diverse fasi di intensità di cura. Il diabete viene spesso diagnosticato in occasione di un ricovero ospedaliero. L iperglicemia è un indicatore prognostico negativo ma la gestione ottimale riduce la mortalità e la spesa sanitaria. L iperglicemia viene gestita con protocolli validati e condivisi in multidisciplinare dal diabetologo con il personale medico/infermieristico dei reparti. Si fa carico di costruire i percorsi assistenziali con i reparti e servizi dell Ospedale per garantire l appropriatezza terapeutica e la continuità di cura alla dimissione. Si occupa della presa in carico diabetologica durante tutto il percorso multidisciplinare ospedaliero sostituendo la tradizione consulenza diabetologica occasionale. Si occupa di rivalutare e reimpostare la terapia ipoglicemizzante dopo eventi acuti considerando che dopo un intervento chirurgico, un evento cardiaco o neurologico acuto, o un peggioramento della funzione renale si devono riconsiderare gli obiettivi personalizzati di controllo del diabete ed impostare una terapia ipoglicemizzante personalizzata che garantisca sicurezza ed efficacia e sia la sintesi di una valutazione complessiva della salute della persona e non solo del controllo glicemico. Le due figure seguenti descrivono i fattori da considerare nella revisione della terapia ipoglicemizzante in predimissione dopo un evento acuto e l azione dei farmaci ipoglicemizzanti sull iperglicemia che devono essere scelti sul profilo glicemico personale del paziente. 14

15 La Struttura Specialistica Diabetologica" viene coinvolta fin dall'inizio del percorso ospedaliero per garantire la sicurezza e l'appropriatezza della cura della persona iperglicemica/diabetica in ospedale, la continuità del percorso assistenziale e la riduzione delle giornate di degenza. 15

16 Il team/struttura diabetologica ospedaliera deve disporre di tutte le risorse necessarie a gestire il paziente nelle diverse intensità di cura, prima fra tutte la consulenza infermieristica fondamentale per l addestramento dei pazienti all autogestione del diabete e/o dell autocontrollo e autogestione della terapia insulinica. LA FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO La Struttura Specialista Diabetologica Ospedaliera garantisce l efficienza dei PDTA nei reparti organizzando programmi di formazione continua rivolti a tutto il personale ospedaliero. La formazione multidisciplinare e multiprofessionale ha consentito di individuare in ogni reparto un riferimento professionale medico/infermieristico che acquisisce particolari competenze importanti per la conduzione efficace dei PDTA: identificazione della persona con diabete, attivazione del PDTA, attivazione di protocolli, riscontro già dall ingresso nel reparto delle necessità educative/terapeutiche della persona, segnalazione rapida di criticità alla Struttura Diabetologica. I referenti multi professionali/multidisciplinari dei vari reparti interagiscono con la Struttura Specialistica Diabetologica Ospedaliera attraverso incontri e audit che risultano utili al miglioramento continuo delle azioni dei PDTA. L applicazione dei PDTA ha attivato un programma di formazione continua degli operatori con incontri multidisciplinari di reparto (aggiornamento protocolli di terapia e valutazione di errori/criticità e raccolte dati) e aziendali. Per gli infermieri che gestiscono gli strumenti del controllo glicemico (algoritmi di terapia insulinica infusiva e sottocutanea) dal 2013 vengono proposti ogni anno 4 edizioni di aggiornamento con approccio multidisciplinare e per intensità di cura alla persona iperglicemica ricoverata in Ospedale (11,12). 16

17 LE ASSOCIAZIONI DEI DIABETICI IN OSPEDALE I percorsi dedicati alla persona con diabete ricoverata in ospedale coinvolgono le associazioni dei diabetici. Le esperienze di condivisione dei percorsi sono state avviate in ASUITS sia durante gli eventi formativi che nella pratica clinica. L attività più consolidata di volontariato e associazionismo in ASUITS è la presenza autorizzata e sistematica dal 2006 dei volontari dell Associazione Diabetici di Trieste nel reparto di degenza di Cardiologia di ASUITS. La presenza del personale di volontariato migliora il rapporto medicopaziente e rende la persona con diabete più capace di orientarsi verso la consapevolezza della propria condizione. Io posso fare cose che tu non puoi, tu puoi fare cose che io non posso. Insieme possiamo fare grandi cose Cit. Madre Teresa di Calcutta 17

18 RACCOMANDAZIONI PER IL RICOVERO OSPEDALIERO Portare con sé il referto dell ultimo controllo diabetologico e l appuntamento fissato per il controllo Portare con sé la terapia orale o insulinica assunta a domicilio compresi gli aghi per le penne per insulina In caso di intervento chirurgico in elezione sospendere due giorni prima l assunzione di metformina In caso di esami diagnostici radiologici con utilizzo di mezzo di contrasto sospendere due giorni prima l assunzione di metformina In caso di intervento chirurgico in elezione controllare più spesso la glicemia e migliorare il controllo glicemico domiciliare In caso di intervento chirurgico in elezione e di trattamento insulinico con insulina basale non sospenderla la sera prima dell intervento ma ridurla del 20% ( ad esempio se abitualmente assumo 10 unità la riduco a 8 unità) 18

19 BIBLIOGRAFIA E PROGETTI 1) Nirantharakumar K, Marshall T, Kennedy A, Narendran P, Hemming K, Coleman JJ. Hypoglycaemia is associated with increased length of stay and mortality in people with diabetes who are hospitalized. Diabet Med. 2012;29:e445 e448. 2) Evans NR, Dhatariya KK. Assessing the relationship between admission glucose levels, subsequent length of hospital stay, readmission and mortality. Clin Med. 2012;12: ) Timmons JG, Cunningham SG, Sainsbury CAR, Jones GC. Inpatient glycemic variability and long-term mortality in hospitalized patients with type 2 diabetes. J Diabet Complicat ) The NICE-SUGAR Study Investigator.. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients N Engl J Med 2009; 360: ) Jared A. Dendy, Vijayaratna Chockalingam et al. Identifyng risk factors for severe hypoglycemia in hospitalized patients with diabetes. Endocrine Practice Vol 20 No. 10 October ) S. Clement, S. Braithwaite et al. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals. Diabetes Care, vol 27(2):553:91,2004 7) I percorsi assistenziali ospedale-territorio. Profilo di cura del paziente diabetico ricoverato per un intervento chirurgico d elezione. Profilo di cura del paziente con iperglicemia in DEU. Profilo di cura del paziente con iperglicemia ricoverato in Cardiologia AMD-ANMCO-ANMDO-SIAARTI- SIC-SIMEU-FIMEUC. Il Giornale di AMD 2014;17: ) De Monte A., de Manzini N., Mascaretti L. Progetto di miglioramento aziendale. Il Diabete in Ospedale. Percorsi clinico-assistenziali di diagnosi e cura nei reparti chirurgici Accreditamento ECM AOOR_ ) De Monte A., de Manzini N., Pelusi L. Progetto di miglioramento aziendale Il Diabete in Ospedale. Percorsi clinico-assistenziali di diagnosi e cura nei reparti chirurgici.parte seconda: la dimissione ospedaliera. Accreditamento ECM AOOR_ ) De Monte A, Iscra F., Pelusi L. Progetto di miglioramento aziendale Il Paziente iperglicemico in area intensiva. Dalle linee guida al profilo di cura ospedaliero. Accreditamento ECM AOOR_ ) De Monte A, De Matteis D. Diabete e competenza infermieristica.appropriatezza assistenziale nei diversi setting ospedalieri. Accreditamento ECM AOOR_ ) De Monte A, De Matteis D. Il diabete per intensità di cura. Competenza, protocolli e strumenti di gestione infermieristica. Accreditamento ECM AOOR_

20 NOTA Questo opuscolo riporta le informazioni valide al momento della stampa e viene periodicamente aggiornato. Tra un edizione e l altra potrebbero però intervenire modifiche nell operatività. Redatto dall Ufficio Comunicazione su testi forniti dalla dott.ssa Ariella DE MONTE Referente Ambulatorio Dipartimentale di DIABETOLOGIA pre e perioperatoria e consulenze specialistiche nei reparti di degenza Stanze 37 e 80 del Poliambulatorio di Cattinara Tel: ; ariella.demonte@asuits.sanita.fvg.it Ufficio Comunicazione ASUITs Tel ; comunicazione@asuits.sanita.fvg.it Strada di Fiume Trieste Revisione1 gennaio