AL MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI SIENA. MEDICO CHIRURGO prima sessione seconda sessione

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1 AL MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI SIENA L sottoscritt Cognome Nome nat a ( ) il / /19 codice fiscale cittadinanza residente in ( ) via/piazza n. tel. cell. fax CHIEDE ALLA MAGNIFICENZA VOSTRA DI ESSERE AMESS _ A PARTECIPARE PER L ANNO 20 ALL ESAME DI STATO DI ABILITAZIONE ALLA PROFESSIONE DI MEDICO CHIRURGO prima sessione seconda sessione A TAL FINE: 1) Dichiara di eleggere il seguente recapito per eventuali comunicazioni: sig. via/piazza n. località CAP Città ( ) Tel. cell. Fax 2) Allega alla domanda di ammissione i seguenti documenti obbligatori: A. Fotocopia di un documento di identità in corso di validità: B. Fotocopia del codice fiscale; C. Ricevuta del pagamento della tassa di ammissione agli Esami di Stato di 49,58 prevista dall art. 2, 3 comma DPCM , effettuato su bollettino c/c postale n. 1016, intestato a Agenzia delle entrate Centro operativo di Pescara tasse scolastiche, causale obbligatoria: tassa ammissione esame abilitazione medico sessione anno (non richiesta nel caso di domanda già presentata per la partecipazione alla prima sessione dello stesso anno e alla quale il candidato sia risultato assente); D. Ricevuta del pagamento del contributo per l ammissione agli esami di Stato di 300,00, previsto nel Bando di indizione delle sessioni dell esame di abilitazione, effettuato sul conto corrente bancario dell Università degli studi di Siena CODICE IBAN IT22P indicando come causale Esame di Stato Medico chirurgo e nome del candidato (non richiesta nel caso di domanda già presentata per la partecipazione alla prima sessione dello stesso anno e alla quale il candidato sia risultato assente); data, / / firma leggibile L sottoscritt dichiara sotto la propria responsabilità di rendere la presente dichiarazione ai sensi dell art. 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e di essere stat preventivamente ammonit sulle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace. L sottoscritt dichiara inoltre, di essere in possesso di tutta la documentazione occorrente per l ammissione alle prove di selezione (ivi compreso il bando di concorso) e di essere a conoscenza delle disposizioni e notizie in essa riportate. data, / / firma leggibile 1

2 Informativa Ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs n.196, si informa l'interessato che il conferimento dei dati richiesti con la presente documentazione è obbligatorio ai fini del procedimento per il quale sono raccolti. Tali dati, previsti dalle disposizioni vigenti, verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo, e comunque, nell ambito delle attività istituzionali dell Università degli Studi di Siena, ivi compreso l eventuale scambio di informazioni atte a favorire l inserimento nel mondo lavorativo. In relazione ai dati conferiti lo studente gode dei diritti previsti dal decreto sopra citato. Titolare dei dati è l Università degli Studi di Siena - Via Banchi di Sotto, 55 Siena. 2

3 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SIENA AREA SERVIZI ALLO STUDENTE DIVISIONE CORSI III LIVELLO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (articolo 46 DPR 445 del 28/12/2000) Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a a Prov. ( ) il / / Residente in via/piazza n. Comune Prov. ( ) CAP Tel. cell. Dichiara sotto la propria personale responsabilità consapevole delle sanzioni penali richiamate dall articolo 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, quanto segue: di aver conseguito il diploma di maturità in nell anno scolastico / presso l istituto con sede in Prov ( ) e di aver riportato la votazione di / di essere in possesso del seguente titolo di laurea in Medicina e Chirurgia: laurea conseguita secondo gli ordinamenti previgenti al DM 3 novembre 1999 n. 509 (vecchio ordinamento) laurea specialistica classe 46/S laurea magistrale classe LM-41 conseguito in data presso con voti / Siena / / Firma leggibile NOTA IMPORTANTE : Firmare in presenza del funzionario ricevente oppure inviare la dichiarazione già firmata allegando la fotocopia fronte retro del documento di identità. 3

4 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SIENA AREA SERVIZI ALLO STUDENTE DIVISIONE CORSI III LIVELLO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (D.P.R 445/2000) AL MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SIENA Il /La sottoscritto/a (Cognome) (Nome) Nato/a a Prov. ( ) il / / Residente in Via n. Comune Prov. ( ) CAP Tel. cell. Consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (art. 476 e ss c.p.) e delle leggi speciali in materia DICHIARA di scegliere Siena per sostenere l esame di cui sopra e di essere a conoscenza che il candidato può optare per una sola sede dove sostenere l esame e che nella stessa sessione non può sostenere l esame per l abilitazione all esercizio di più professioni; di aver presentato all Università degli Studi di domanda di partecipazione agli esami di laurea e che il conseguirà il titolo giorno che il proprio medico di base nella provincia di SIENA AREZZO GROSSETO è il Dr. di non avere medico di base nella provincia di SIENA, AREZZO o GROSSETO di aver ritirato in data i tre libretti diario necessari per prova di tirocinio pratico Parte riservata ai candidati assenti alla sessione di abilitazione precedente o che non hanno superato la prova scritta di aver presentato domanda di partecipazione alla prima sessione dello stesso anno e di essere stato assente; di aver superato la prova di tirocinio pratico nella sessione immediatamente precedente a quella oggetto della presente domanda e non aver potuto prendere parte alle prove scritte per motivi personali gravi e documentati; di aver superato la prova pratica di tirocinio nella sessione immediatamente precedente a quella oggetto della presente domanda e di non aver superato la prevista prova scritta; di aver superato la prova pratica di tirocinio, di aver partecipato alle due sessioni successive per lo svolgimento della prova scritta e di non aver superato la prova scritta; 4

5 Parte riservata agli studenti con disabilità di rientrare nella categoria dei portatori di handicap con una disabilità pari o superiore al 66% riconosciuta dalle competenti autorità ai sensi dell art. 3 della legge 104/1992. di rientrare nella categoria dei portatori di handicap con disabilità inferiore al 66% riconosciuta dalle competenti autorità ai sensi dell art. 3 della legge 104/1992 di avere una diagnosi certificata da parte delle competenti autorità di DSA, ai sensi della legge 170/2010 in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico E RICHIEDE LA SEGUENTE TIPOLOGIA DI AUSILIO PER L ESPLETAMENTO DELLA PROVA DI AMMISSIONE: AVVERTENZE Il modulo va utilizzato per tutti gli stati, fatti e qualità personali che siano a diretta conoscenza dell interessato e richiesti dalle norme (es. dichiarazione di non essere iscritto ad altra università). I dati personali sono raccolti e trattati nel rispetto di quanto stabilito dal T.U. sulla privacy approvato con decreto legislativo n. 196 del Siena, / / Firma leggibile 5