comprensiva di dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atto notorio 1 rese ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

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1 ALLEGATO A/1 MODELLO DI ISTANZA PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE a partecipare alla procedura di accreditamento provvisorio per il servizio di Casa Residenza per Anziani sita in Cattolica (RN) via Beethoven comprensiva di dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atto notorio 1 rese ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 Al Comune di Riccione Settore Servizi alla Persona Viale Vittorio Emanuele II n Riccione Io sottoscritto (nome) (cognome) nato il a prov. residente a (indirizzo completo) CF: Nella mia qualità di Rappresentante Legale Procuratore del Rappresentante Legale procura generale / speciale n. del dell operatore economico con sede legale in (indirizzo completo) Via/Piazza n. telefono mail PEC CF Ditta n. p.iva n. DICHIARO che la sede legale suindicata costituisce domicilio eletto ai fini della presente procedura e in relazione all avviso pubblicato dal Comune di Riccione in data / / CHIEDO di partecipare alla procedura di ACCREDITAMENTO PROVVISORIO, al fine di poter essere invitato alla successiva selezione ristretta ai sensi par della DGR 514/09 e successive modifiche ed integrazioni (s.m.i.) per l aggiudicazione del servizio di Casa Residenza per Anziani presso la struttura sita in Cattolica via Beethoven denominata Vici Giovannini, nella seguente forma: Impresa singola (lett. a, -comma 2 art. 45 d.lgs. 50/2016); Consorzio tra società cooperative (lett. b, comma. 2 art. 45 d.lgs. 50/2016); Consorzio stabile (lett. c, comma 2 art. 45 d.lgs. 50/2016); 1 Rispetto al modello fornito, è ammessa l omissione di talune dichiarazioni unicamente se non sono riferibili alla natura del soggetto concorrente oppure se, in alternativa, il concorrente allega il corrispondente certificato (richiamando espressamente l allegazione nell ambito della presente dichiarazione). In tal caso si chiede di non modificare la numerazione dei punti della dichiarazione.

2 Raggruppamento temporaneo di concorrenti (lett. d, comma. 2 art. 45 d.lgs. 50/2016), di tipo: verticale; orizzontale; misto; Costituita Costituenda Consorzi di concorrenti (lett. e, comma 2 art. 45 d.lgs. 50/2016); Le aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete (lett. f, comma 2 art. 45 d.lgs. 50/2016); Soggetti che abbiano stipulato contratto di gruppo europeo di interesse economico (Geie) (lett. g, comma 2 art. 45 d.lgs. 50/2016); Per i consorzi di cui all art. 45 comma 2 lett. b) e c) d.lgs. 50/2016 che l impresa è un (esercitare opzione): consorzio di cui all art. 45 comma 2 lett. b) del d.lgs. 50/2016 consorzio di cui all art. 45 comma 2 lett. c) del d.lgs. 50/2016 e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali opera il divieto di partecipare alla selezione in qualsiasi altra forma: (indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale) a. C.F. sede b. C.F. sede Oppure: In caso di operatori di cui all art. 45 comma 2) lett. d), e) e g) del d.lgs. 50/2016: come membro del RTI di cui all art. 45 comma 2 lett. d) del d.lgs. 50/2016; come membro del consorzio ordinario di concorrenti di cui all art del Codice Civile di cui art. 45 comma 2 lett. e) del del d.lgs. 50/2016; come membro di soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) di cui all art. 45 comma 2 lett. g) del d.lgs. 50/2016; Raggruppamento costituito o da costituirsi (esercitare opzione) Raggruppamento costituito con atto del (allegare atto). Le imprese partecipanti in raggruppamenti non ancora costituiti manifestano la volontà di costituirsi in RTI conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza alla impresa, qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; e che a tale scopo è stata redatta e sottoscritta dai legali rappresentati di tutte le ditte costituenti il Raggruppamento la dichiarazione congiunta di impegno a costituire il RTI che si allega alla presente istanza. Che l impresa capogruppo / mandataria è:

3 ha sede a via n. Le imprese mandanti sono: ha sede a via n. ha sede a via n. e che partecipano alla presente selezione per l esecuzione delle quote del servizio come risultanti da tabella in coda alla presente istanza. Come membro della rete d impresa art. 45 comma 2) lett. f) del d.lgs. 50/2016 e che le imprese retiste che partecipano alla presente selezione sono le seguenti: Che l impresa capogruppo / mandataria è: ha sede a via n. Le imprese mandanti sono: ha sede a via n. a. C.F. sede b. C.F. sede e che partecipano alla presente selezione per l esecuzione delle quote del servizio come risultanti da tabella in coda alla presente istanza e che l impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza di contratto di rete che si allega alla presente istanza.

4 Come raggruppamenti di soggetti soddisfano i requisiti previsti nella presente istanza e tutte partecipano alla selezione per l esecuzione del servizio come da successiva tabella. DICHIARO 1. in sostituzione del Certificato della Camera di Commercio che: a. l impresa è così esattamente denominata: ha sede a in via e n. codice fiscale n. partita IVA n. b. è iscritta alla competente CCIAA di al numero e dalla data c. la carica di legale rappresentate è ricoperta da : nato/a a il in qualità di (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l impresa, come risultano depositate presso la stessa CCIAA): 1. (nome) (cognome) Nato/a a il In qualità di 2. (nome) (cognome) Nato/a a il In qualità di 2. (nome) (cognome) Nato/a a il In qualità di 2. che tra i soggetti indicati all art. 45 del D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50 e che l impresa da me rappresentata possiede i requisiti di ammissibilità alla presente procedura in misura non inferiore a quanto prescritto al punto 9 dell avviso pubblico, e precisamente: a) è iscritta al registro imprese della CCIAA di cui alla lettera A), per lo svolgimento di attività nell ambito dei servizi socio-assistenziali; b) inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. c) con riferimento alla Legge n. 68/1999 e s.m.i., dichiara che: (esercitare l opzione) l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, per le imprese sottoposte alla disciplina di cui alla legge n. 68 e s.m.i.; l impresa è in condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68 e s.m.i.; d) di aver conseguito un fatturato nel triennio relativo alla gestione di servizi socioassistenziali e/o socio-sanitari, compresi servizi alberghieri nel caso di strutture residenziali per anziani, pari ad almeno ,00 (tremilinionicinquecentomila/00) iva esclusa, da intendersi quale cifra complessiva del triennio; e) di essere in possesso di due specifiche referenze bancarie rilasciate per la gestione dei servizi oggetto di accreditamento da parte istituti di credito, con data non anteriore al giorno della pubblicazione del presente avviso; f) avere maturato esperienza almeno triennale nella gestione di servizi socio-sanitari residenziali per anziani autorizzati al funzionamento in rapporto con Enti Pubblici e/o Enti

5 privati, comprovata da attestati o certificazioni da produrre successivamente in caso di invito alla selezione ristretta ai sensi ex DPR 445/00; g) di disporre di personale adeguato in termini di numero e di qualificazione di operatori OSS, RAA, RAS, Animatori, Infermieri e Coordinatori, in grado di garantire la copertura del servizio da accreditare, in maniera corrispondente a quanto previsto dalla normativa vigente in materia di accreditamento sociosanitario; h) accettare tutte le condizioni previste nel presente avviso e negli eventuali allegati, nessuna esclusa; i) accettare il sistema di remunerazione dei servizi accreditati in conformità alla vigente disciplina regionale; j) attestare che alla presente procedura di selezione non partecipano altre imprese con le quali sussistono forme di controllo di cui all art c.c.; k) Impegnarsi in caso di aggiudicazione del Servizio, al rispetto di quanto previsto in materia di sicurezza del lavoro dal D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i.; l) impegnarsi a stipulare un adeguata copertura assicurativa contro il rischio della responsabilità civile per danni a cose o a persone connessi all attività svolta, tale da garantire la tutela nei confronti di terzi e/o utenti; m) essere in grado di avviare il servizio in accreditamento provvisorio presso la CRA Vici Giovannini per n. 54 posti entro e non oltre la data del 14/06/ 2016; n) impegnarsi a nominare un referente che sarà tramite costante fra la committenza ed il gestore del servizio residenziale; o) disponibilità a riconoscere un canone di locazione al Comune di Cattolica proprietario dell immobile nel rispetto di quanto previsto al punto 6 della DGR 273/2016; p) attestazione e indicazione delle forme con cui viene assicurata l esclusiva e completa responsabilità in ordine all organizzazione e gestione in modo unitario e integrato del servizio, ivi compresa l organizzazione e la gestione dei servizi strumentali e di supporto, ai sensi dell allegato A alla DGR 514/09 e s.m.i., e a farsi carico dell integrazione con la rete dei servizi sociali e sanitari e della gestione dei rapporti con gli utenti e con il gestore del FRNA. dichiarazione da produrre ai sensi ex DPR 445/00 in caso di invito alla selezione; q) impegnarsi, in caso di aggiudicazione a soggetto diverso dall attuale gestore, a subentrare all autorizzazione al funzionamento del servizio, ai sensi della DGR 514/09 Allegato 1. punto r) di acconsentire, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003, al trattamento dei dati personali per ogni esigenza connessa con l espletamento della procedura; s) attestazione relativa ai costi analitici del personale del servizio da accreditare provvisoriamente (OSS, Infermieri, Fisioterapisti, Animatore, RAA, RASD e Coordinatore) ed alla applicazione del regime IVA; dichiarazione da produrre ai sensi ex DPR 445/00 in caso di invito alla selezione; 3. che nessuno dei legali rappresentati dell impresa riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese; oppure 2 che i seguenti legali rappresentanti dell impresa rivestono cariche con poteri di rappresentanza nelle seguenti imprese: (indicare nominativi ed esatta ragione sociale e sede) 4. che, alla data della procedura, l impresa è in regola con il versamento dei contributi I.N.P.S. e I.N.A.I.L. per i lavoratori impiegati e si rende disponibile a fornire i dati necessari per la verifica; 5. di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni contenute nell Avviso pubblico e negli allegati all Avviso e di aver giudicato realizzabili i servizi richiesti; di accettare altresì tutte le disposizioni applicabili alla presente procedura, in particolare quelle contenute nella D.G.R. 514/2009 e s.m.i., nella DGR 273/2016 e s.m.i. e nella specifica deliberazione Ausl Rimini n. 2 Cancellare od omettere una delle due indicazioni del presente punto

6 194/2008 ad oggetto Istituzione del Nucleo Operativo Aziendale per la Continuità Assistenziale (NOA) ; 6. di non partecipare alla manifestazione d interesse in più di una associazione temporanea, consorzio o soggetto di cui all art. 45, comma 2, lettera d), e), f) e g) del d.lgs. 50/2016, di non partecipare simultaneamente in forma individuale ed in associazione temporanea o consorzio. 7. Tabella esecuzione del servizio (deve essere compilato per gli operatori raggruppati, consorziati o aggregati in rete) Capogruppo / Mandataria Mandante / Altri soggetti Mandante / Altri soggetti DENOMINAZIONE DITTA Specificazione delle parti di esecuzione del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati ai sensi dell art. 48 c. 4 del D.Lgs 50/2016, in caso di aggiudicazione Dichiarazione sulle specifiche dei requisiti di cui al punto 10 dell avviso (Partecipazione di Raggruppamento Temporaneo di Imprese (RTI), Consorzi e altre forme societarie di cui alle lettere f) e g) dell art. 45 d.lgs 50/2016): Raggruppamento temporaneo di Imprese - Il requisito di cui alla lettera A) (CCIAA) in ordine alla capacità di operare nell ambito dei servizi socio-assistenziali è posseduto da (esercitare l opzione): da tutte le società del RTI; da tutte le società del RTI ad esclusione della mandante la quale è iscritta alla CCIAA per le mansioni di - I requisiti di cui alle lettere B) (cause esclusione), C) (legge 68/1999), E) (referenze bancarie) sono posseduti da tutte le società del RTI; - Il requisito di cui alla lettera D)(fatturato) è dimostrato cumulativamente dal RTI e in misura non inferiore al 50% dalla società mandataria; - Il requisito di cui alla lettera F) (esperienza) è posseduto da ciascuna impresa limitatamente all ambito di competenza; - Il requisito di cui alla lettera G) (personale) è posseduto dalla impresa capogruppo in misura non inferiore al 50% e le altre imprese complessivamente per la quota residua. Consorzi e altre forme societarie di cui alle lettere f) e g) dell art. 45 d.lgs 50/ La società componente del Consorzio (o altre forme societarie) denominato garantisce la responsabilità generale e il coordinamento della gestione ed effettuerà direttamente le prestazioni in misura non inferiore al 50%. 8. che l impresa (esercitare l opzione): non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14 della Legge n. 383/2001, sostituito dall art. 1 della Legge n. 266/2002,

7 si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della legge n. 383/2001, sostituito dall art. 1 della Legge n. 266/2002, ma che il periodo di emersione si è concluso; 9. che nei confronti dell impresa non è stato emesso provvedimento che, alla data di pubblicazione dell avviso (31/01/2017) ne interdice la partecipazione a gare pubbliche e la contrattazione con Pubbliche Amministrazioni ai sensi dell art. 36 bis della Legge 248/2006; 10. che ai sensi dell art. 53 comma 16 ter del d.lgs. 163/2001 non sono stati conclusi contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto del Comune di Riccione, nei confronti propri e della ditta che rappresenta, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto; 11. di autorizzare l invio di qualunque comunicazione di cui all art. 52 del d.lgs. 50/2016, nonché di ogni altra comunicazione inerente la presente procedura di selezione a mezzo di posta certificata (PEC) all indirizzo e che ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del d.lgs. n. 50/2016 dichiara fin d ora di accettare e riconoscere come valida ed efficace. Io sottoscritto, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000, attesto di essere consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiaro inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarò decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace. Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR 445/2000, allego al presente documento copia fotostatica del documento di identità. Data Timbro della società FIRMA del Legale Rappresentante (leggibile e per esteso) Si ricorda che: 1. L istanza di ammissione alla selezione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della società e ad essa deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento d identità del sottoscrittore. 2. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, anche l istanza di ammissione alla selezione dovrà recare la sottoscrizione di tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti della società, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere accluse per ciascuno dei firmatari. 3. Nel caso in cui la sottoscrizione è effettuata da procuratori dei legali rappresentanti deve essere obbligatoriamente allegata copia autentica all originale della relativa procura. 4. In caso di raggruppamento di società di cui all art. 45 comma 2 lett. d) del d.lgs. 50/2016, la citata istanza di ammissione alla selezione andrà presentata dalla società capogruppo/mandataria per conto di tutti i soggetti raggruppati.

8 5. In caso di consorzio di cui all art. 45 comma 2 lett. e) del d.lgs. 50/2016, la citata istanza di ammissione alla selezione andrà presentata dal consorzio medesimo. 6. In caso di soggetto di cui all art. 45 comma 2 lett. e) del d.lgs. 50/2016 la citata istanza di ammissione alla selezione andrà presentata dal soggetto medesimo. 7. In caso di soggetto di cui all art. 45 comma 2 lett. f) del d.lgs. 50/2016, la citata istanza di ammissione alla selezione andrà presentata dall organo comune con potere di rappresentanza. 8. In caso di presentazione della istanza di ammissione alla selezione da parte di RTI costituita, allegare atto.