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60 L obiettivo della terapia e di mantenere una glicemia a digiuno prepasti bedtime tra 120 e 140 mg/dl Questo tipo di schema insulinico è quello da consigliare in tutti i pazienti con diabete tipo 1 e nei pazienti con diabete tipo 2 che necessitano di uno stretto controllo metabolico, in gravidanza, negli interventi chirurgici, nelle gravi infezioni In caso di iperglicemie preprandiale (specie prima di cena) può essere utile aggiungere una piccola quantità di insulina intermendia prima di pranzo per ottenere un miglior controllo glicometabolico. Nel caso si usino gli analoghi dell insulina ad azione rapida (Lispro-Aspro) prima dei pasti è consigliabile associare piccole quantità di insulina intermedia. Riservata ai pazienti autonomi, età solitamente < 65 anni in grado di effettuare un costante automonitoraggio La posologia complessiva di insulina è compresa tra 0,5 ed 1 U/Kg die di cui 0,15 0,20 U/Kg die a pranzo e cena 0,05 0,1 U/kg a colazione e 0,2 0,25 u/kg di intermedia prima di coricarsi Le variazioni di pronta devono essere modeste pari a 2-3 U per volta ed associate ad una variazione dell intervallo tra l iniezione ed il pasto (aumento intervallo se glicemia preprandiale è alta e viceversa) Le dosi sono da elevarsi in caso di insulinoresistenza arrivando anche a 1-2 U/Kg die e sono da diminuire, invece, in caso di residua insulinosecrezione 62

61 Nella terapia insulinica intensiva si cerca di mimare il ritmo della secrezione insulinica endogena con tre somministrazioni di insulinica R (Pronta) ai pasti principali ed I o L (Intermedia o Lenta) prima di coricarsi per coprire la notte e controllare l iperglicemia mattutina, dovuta principalmente al fenomeno dell alba (aumentato fabbisogno di insulina nelle prime ore della mattina). 63

62 Ali di pipistrello, zampe di rospo, baffi di gatto, denti di serpente e code di lucertola sono l questi i classici i ingredienti i delle pozioni i magiche che si leggono nelle favole, preparate dalle streghe per fare sortilegi. Ma la realtà è spesso più stupefacente della fantasia. Infatti è proprio un grosso lucertolone, lungo un metro e mezzo, che vive nel deserto dell Arizona, a dare una mano ai ricercatori nel campo del diabete mellito per trovare un nuovo farmaco utile nella terapia di questa diffusissima malattia. Il nostro eroe si chiama Gila Monster: vive nel deserto e si nutre di piccoli roditori, ma la sua caratteristica è che mangia solo due o tre volte all anno. Quando deve assimilare il pasto attiva il suo metabolismo, che normalmente è allo stato di riposo, e per far questo produce una piccola proteina che si chiama Extendin-4. La struttura molecolare di questa proteina è quasi identica (differisce per un solo aminoacido) ad un ormone prodotto normalmente dall uomo in risposta al pasto, che si chiama GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e che ha una potente azione antidiabetica naturale. Il GLP-1 viene rapidamente inattivato, quando è in circolo, per cui la sua azione dura una decina di minuti. Al contrario l Extendin-4 è molto più resistente all inattivazione, resta in circolo per circa sei ore, ed ha un azione del tutto uguale al GLP-1 umano; ecco perché l Extendin-4 può essere proposta come farmaco antidiabetico. va iniettato sottocute, ma rispetto all insulina ha il vantaggio di richiedere solo due somministrazioni al giorno e di non avere bisogno di continue misurazioni della glicemia capillare per aggiustare la dose, come dobbiamo fare in corso di terapia insulinica. La qualità della vita del paziente viene così migliorata significativamente. 64

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