OGGETTO: Richiesta di autorizzazione all esercizio di attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto ai sensi della Legge 264/91.

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1 Marca da Bll Alla Prvincia di Varese MACROSETTORE VIABILITA E TRASPORTI Servizi Trasprti, Catast Strade Uffici Trasprt Privat Autscule e Officine Piazza Liberta VARESE OGGETTO: Richiesta di autrizzazine all esercizi di attività di cnsulenza per la circlazine dei mezzi di trasprt ai sensi della Legge 264/91. Il/La sttscritt/a... nat/a... il... residente a... via... nella prpria qualità di: titlare ditta individuale legale rappresentante della Scietà... partita IVA / C.F... CHIEDE ai sensi della Legge n 264 l autrizzazi ne all esercizi di attività di cnsulenza per la circlazine dei mezzi di trasprt denminata. cn sede in... Via.. n.. In seguit a : Nuva apertura Trasfrmazine della scietà cessine di qute (allegare cpia att registrat) Trasferiment del cmpless aziendale (allegare cpia att registrat) Trasferiment sede (sl nella stessa prvincia) da via n. Cap. a via n. Cap. Altr A tal fine cnsapevle delle sanzini penali cui si può andare incntr in cas di dichiarazini mendaci previste dall art. 26 Legge 15/68, il sttscritt Di essere Cittadin italian dichiara ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 Cittadin dell Stat di appartenente alla Cmunità Eurpea Cittadin dell Stat di nn appartenente alla Cmunità Eurpea munit di reglare permess di sggirn rilasciat da il cn scadenza il ; Di nn essere a cnscenza di essere sttpst a prcedimenti penali ed amministrativi di sicurezza persnali a misure di prevenzine.

2 Di nn aver riprtat cndanne per delitti cntr la pubblica amministrazine, cntr l amministrazine della giustizia, cntr la fede pubblica, cntr l ecnmia pubblica, l industria e il cmmerci, vver per i delitti di cui agli articli 575, 624, 628, 629, 630, 640,646, 648 e 648 bis del Cdice Penale, per qualsiasi altr delitt nn clps per il quale la legge preveda la pena della reclusine nn inferire, nel minim, a due anni e, nel massim, a cinque anni, salv che nn sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazine; Di essere/nn essere stat interdett inabilitat dichiarat fallit, vver che nn sia incrs nei sui cnfrnti un prcediment per dichiarazine di falliment; Riprtare di seguit gli estremi delle eventuali sentenze di riabilitazine Di essere/nn essere in pssess dell attestat di idneità prfessinale per l esercizi dell attività di studi di cnsulenza per la circlazine di mezzi di trasprt n. cnseguit in data rilaciat da ; (sl se persna diversa dal richiedente) che il signre/ra è in pssess dell attestat di idneità prfessinale per l esercizi dell attività di studi di cnsulenza per la circlazine di mezzi di trasprt n. cnseguit in data rilaciat da ; Che il pssessre dell attestat di idneità prfessinale nn è respnsabile press altri studi di cnsulenza per la circlazine di mezzi di trasprt. DATI RELATIVI ALLA SOCIETA : Che la scietà, cstituita cn att ntarile n. del registrat in data al numer risulta cmpsta, ltre che dal sttscritt, dalle seguenti persne: cgnme nme carica cgnme nme carica cgnme nme carica (Allegare per gni sci amministratre dichiarazine requisiti persnali e mrali) REQUISITO CAPACITA FINANZIARIA Di pssedere adeguata capacità finanziaria per un imprt di ,69 (allegare attestazine vedi allegat) DATI RELATIVI AI LOCALI Che i lcali sn in dispnibilità dell impresa a titl di: Prprietà (allegare rgit cn estremi registrazine) Lcazine (allegare cpia cntratt cn estremi registrazine agenzia dell entrate) Cmdat/Altr (allegare cpia cntratt cn estremi registrazine agenzia delle entrate Sn cnfrmi al D.M. 9/11/1992 Sn adibiti as us esclusiv dell attività di cnsulenza per la circlazine dei mezzi di trasprt Oppure: Che nei suddetti lcali viene svlta anche l attività di AUTOSCUOLA SCUOLA NAUTICA Che i lcali sn quelli precedentemente autrizzati alla svlgiment dell attività (sl nel cas di cessine/trasfrmazine scietaria senza variazine di sede)

3 Che i suddetti lcali sn in pssess del certificat di agibilità cn la destinazine d us rialsciat in data prt. da Di aver acquisit in data a firma del tecnic incaricat Iscritt all Alb prfessinale di cn il n. Asseverazine attestante la sussistenza dei requisiti di agibilità/usabilità ed il rspett delle nrme di sicurezza ed igienic sanitari dei lcali individuati quale sede dell attività di studi di cnsulenza (allegare cpia) ORARI E GIORNI DI APERTURA UFFICIO: Lug Data... Firma... Ai sensi dell art. 3, cmma 11, della L. n 127/97, cme mdificat dall art. 2, cmma 10 della L. n 1 91 del 16/06/98, la sttscrizine della presente istanza nn è sggetta ad autenticazine qualra sia appsta in presenza del dipendente addett, vver sia presentata unitamente a cpia ftstatica di un dcument di identità del sttscrittre. Se all istanza nn verrà allegata la dcumentazine necessaria per espletament di quant di cmpetenza della Prvincia di Varese i termini dvrann ritenersi sspesi fin ad integrazine. Al mment della cnsegna dell autrizzazine, se nn si tratta di nuva apertura, deve essere cnsegnata la vecchia autrizzazine. Allega 1.attestazine di capacità finanziaria (Allegat A) 2. autcertificazine del diplma di maturità ( a discrezine cpia) 3. cpia dell attestat di idneità prfessinale all esercizi di attività di cnsulenza (verrà autenticata press i ns. uffici) 4. certificazine di iscrizine alla CC.I.AA. ( a discrezine visura camerale) 5. attestazine del versament del cntribut. 100,00 sul c/c pstale ( intestat a Prvincia di Varese inserend la causale rilasci autrizzazine esercizi di Agenzia di Cnsulenza) 6. per tutte le scietà: cpia cnfrme dell att cstitutiv Se trattasi di scietà i requisiti persnali si intendn riferiti a: tutti i sci quant trattasi di scietà di persne i sci accmandatari, quand trattasi di scietà in accmandita semplice in accmandita per azini gli amministratri per gni altr tip di scietà; 7. Planimetria dei lcali scala 1:100 redatta da un tecnic (allegat C); 8. Cpia del cntratt d affitt dcument cmprvante la prprietà dei lcali; 9. Dichiarazine di cnfrmità messa a nrma impiant elettric (L. n. 46/90) 10. Dichiarazine di cnfrmità messa a nrma impiant di riscaldament (L. 46/90) 11. Certificat di agibilità del Cmune di rilasciat in data ; 12. Certificat di destinazine d us del Cmune di rilasciat in data..; 13. marca da bll da apprre sulla nuva autrizzazine.

4 ALLEGATO A CAPACITA FINANZIARIA Per l adeguata capacità finanziaria è da ritenersi valida una attestazine di affidament nelle varie frme tecniche, rilasciata da parte di: - aziende ed istituti di credit - scietà finanziarie cn capitale sciale nn inferire a cinque miliardi. L attestazine, riferita ad un imprt di Eur deve essere frmulata secnd l schema riprtat: Se trattasi di scietà l attestazine di capacità finanziaria deve essere psseduta dalla scietà stessa. FAXSIMILE ATTESTAZIONE A richiesta dell interessat si attesta che quest Istitut ( Scietà) ha cncess al Sig.... nella frma tecnica di... un affidament di Eur =..., lì..... Firma... ********************************

5 ALLEGATO B LOCALI Cmpsizine: a: un uffici ed un archivi di almen mq 30 di superficie cmplessiva, cn nn men di mq. 20 utilizzabili per il prim se psti in ambienti diversi. L uffici, aerat ed illuminat, dvrà essere dtat di un arredament att a permettere un temprane agevle stazinament del pubblic; b: servizi igienici cmpsti da bagn ed antibagn, illuminati ed aerati. L altezza minima dei lcali deve essere quella prevista dal Reglament Edilizi del Cmune in cui ha sede l agenzia; - cpia del cntratt d affitt dcument cmprvante la prprietà dei lcali; - certificat di agibilità rilasciat dal Cmune; - certificat di destinazine d us dei lcali rilasciat dal Cmune; - dichiarazine di cnfrmità messa a nrma impiant elettric (L. n. 46/90) - dichiarazine di cnfrmità messa a nrma impiant di riscaldament (L. n. 46/90)

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