STUDIO RETROSPETTIVO SULLE FRATTURE DI RADIO DISTALI INSTABILI TRATTATE CON FISSAZIONE ESTERNA
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- Erico Poggi
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1 STUDIO RETROSPETTIVO SULLE FRATTURE DI RADIO DISTALI INSTABILI TRATTATE CON FISSAZIONE ESTERNA G. Pilato, A. Bini, F. Valli Dipartimento di Scienze Ortopediche e Traumatologiche Università degli studi dell Insubria VARESE
2 SCOPO DEL LAVORO Studio retrospettivo sulle fratture di radio distali instabili trattate con Fissatore Esterno Quali indicazioni? Quali limiti? Ø Analisi dei risultati clinici e funzionali Ø Correlazione fra risultati clinici e radiografici Ø Correlazione fra risultati e tipo di frattura
3 La fissazione esterna delle fratture di polso è attuale? Analisi della Letteratura Scientifica FISSAZIONE ESTERNA FISSAZIONE INTERNA Fernandez, 1991 Edwards, 1991 Steffen, 1994 Porter, 1994 Trumble, 1998 Rikli, 1998 Herrera, 1999 Fernandez, 2000 Widman, 2002 Harley, 2004 Capo, 2006 Egol, 2008 Krukhaug, 2009 Jupiter, 1991 Palmer, 1993 Fitoussi, 1997 Carter, 1998 Campbell, 2000 Schneeberger, 2001 Lauri, 2001 Jupiter, 2002 Espen, 2003 Ring, 2004 Orbay, 2004 Ochman, 2006 Adani, 2007 Leung, 2008 Rizzo, 2008 Abramo, 2009 Rozental, 2009
4 PROBLEMATICHE RELATIVE ALTRATTAMENTO J Hand Surg (2005); 30 A: 1185.e e17 La letteratura attuale non mostra un evidenza sul trattamento di scelta J Bone Joint Surg Am Jul;91(7): Unstable distal radial fractures treated with external fixation, a radial column plate, or a volar plate. A prospective randomized trial. Wei DH, Raizman NM, Bottino CJ, Jobin CM, Strauch RJ, Rosenwasser MP. Columbia University Medical Center, New York Presbyterian Hospital, New York, NY 10032, USA. BACKGROUND: Optimal surgical management of unstable distal radial fractures is controversial, and evidence from rigorous comparative trials is rare. We compared the functional outcomes of treatment of unstable distal radial fractures with external fixation, a volar plate, or a radial column plate. CONCLUSIONS: Use of a locked volar plate predictably leads to better patient-reported outcomes (DASH scores) in the first three months after fixation. However, at six months and one year, the outcomes of all three techniques evaluated in this study were found to be excellent, with minimal differences among them in terms of strength, motion, and radiographic alignment.
5 CRITERI DI INDICAZIONE CHIRURGICA PRESSO IL NOSTRO ISTITUTO FISSAZIONE ESTERNA FX EXTRA E INTRA-ARTICOLARI CON COMMINUZIONE METAFISARIA AO: A3 FX ARTICOLARI SEMPLICI AO: C2 FX ARTICOLARI COMPLESSE AO: C1 AO: C3
6 M.E. - F - 68 aa FRATTURA TIPO A3
7 F.U. - 2 aa pregressa frattura trattata con gesso
8 G.E. - M - 42 aa FRATTURA TIPO C1
9 F.U. - 1 aa
10 FRATTURA TIPO C2 M.P. - M - 38 aa
11 F.U. - 3 aa
12 FRATTURA TIPO C3 A.V. - M - 41 aa
13 F.U. - 3 aa
14 MATERIALI E METODI Periodo N Pazienti 90 Sesso 42 ; 48 Età 62aa (33 79) Lesione arto dominante Trauma ad alta energia AO: tipo A3 35 tipo B2-B3 10 tipo C1-C2-C casi 26 casi Intervallo trauma - intervento 4,8gg (0-45) Intervento in urgenza 15 casi Follow up 63m (36 94) indicazione limite: INR - politrauma - ASA 4
15 CRITERI DI INSTABILITA - Angolazione dorsale > 20 - Comminuzione dorsale - Rima di frattura intra-articolare - Accorciamento radiale > 4mm Altissimi e coll, Associazione di frattura dell ulna - Paziente con più di 60aa Lafontaine e coll., 1989 Fissatore esterno 5 casi Fissatore esterno + fili di K percutanei 71 casi Fissatore esterno + fili di K percutanei + mini-open 8 casi Fissatore esterno + fili di K percutanei + mini-open + innesto 6 casi mantenimento fili di Kirschner 40gg (30 44) mantenimento Fissatore esterno 51,3gg (40 75)
16 SCHEDE DI VALUTAZIONE DEI RISULTATI Gartland e Werley, mod. Sarmiento 1975 Valutazione soggettiva Deformità residua Dolore sull articolazione radio ulnare distale Escursione articolare del polso Forza di presa Complicazioni Alterazioni artrosiche DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) RISULTATO FINALE Eccellente 0 2 Buono 3 8 Discreto 9 20 Cattivo > 21 Hudak PL et al., 1996 SVAS (Satisfaction Visual Analog Scale) Ring D et al., 2008
17 VALUTAZIONE RADIOGRAFICA RIDUZIONE DELLA FRATTURA PARAMETRI EXTRARTICOLARI Van Der Linden & Ericson, 1981 PARAMETRI INTRARTICOLARI Ø STEP OFF Knirk & Jupiter, 1986 Ø GAP Gliatis et al., 2000 CRITERI DI ACCETTABILITA DELLA RIDUZIONE ü Tilt dorsale < 10 ü Accorciamento < 2mm ü Inclinazione radiale > 15 ü Congruenza RUD ü Incongruenza articolare < 2mm Fernandez, 2000 GRADO DI ARTROSI Grado 0: assente Grado 1: minimo restringimento spazio art. Grado 2: marcato restringimento spazio art., osteofiti Grado 3: contatto osso-osso, osteofiti, geodi Knirk & Jupiter, 1986
18 RISULTATI RISULTATI SODDISFACENTI: 76% 21% 3% 54% 22% eccellente buono discreto cattivo Gartland e Werley, mod. Sarmiento
19 ARTICOLARITA Media FORZA Range Flessione 64 (35 80 ) Forza > 60 % Estensione 68 (40 80 ) del polso sano arto dominante 40 casi Incl. radiale 12 (05 15 ) Incl. ulnare 15 (10 25 ) Forza < 60 % Pronazione 70 (30 80 ) del polso sano Supinazione 65 (40 80 ) 73 casi 17 casi arto dominante 4 casi
20 D.A.S.H. 42% D.A.S.H. media 18 52% 0% 6% VAS media 2,4 15 pz = Soglia dolore con richiesta di analgesici SVAS media 7,
21 COMPLICANZE Sindrome del tunnel carpale 8% Parestesie nel territorio del n. radiale 5,6% transitorie Ritardo di consolidazione 5,6% Prominenza dorsale della testa dell ulna 15% Instabilità della RUD 8% Artrosi radio-carpica 6,6% Algodistrofia 12%
22 RISULTATI RADIOGRAFICI post-op RIDUZIONE EXTRA-ARTICOLARE Inclinazione radiale 19 Indice radio-ulnare distale -0,6 mm Altezza radiale 9,1 Tilt volare 1,5 RIDUZIONE INTRA-ARTICOLARE Step-off 0,70 mm Gap 0,5 mm
23 RISULTATI RADIOGRAFICI post-op problematiche CRITERI DI ACCETTABILITA DELLA RIDUZIONE ü Tilt dorsale < 10 ü Accorciamento < 2mm ü Inclinazione radiale > 15 Restitutio ad integrum 15% di casi Deformazione anatomica leggera (almeno 1 indice non rispettato) 65% Deformazione anatomica discreta (almeno 2 indici non rispettati) 15% ü ü Congruenza RUD Incongruenza articolare < 2mm Fernandez, 2000 Deformazione anatomica importante (almeno 3 indici non rispettati) 5%
24 RISULTATI RADIOGRAFICI evoluzione al follow-up problematiche Inclinazione radiale: ridotta in media di 1,5 11 % dei pazienti p<0,001 Infossamento: aumentato in media di 0,5 mm GRADO ARTROSI 0 Assente Minimo restringimento dello spazio articolare Marcato restringimento dello spazio articolare con formazione di osteofiti Contatto osso-osso, formazione di osteofiti e formazioni geodiche 20 % dei pazienti p=0, pazienti 10 pazienti 6 pazienti Knirk e Jupiter (1986)
25 Correlazioni Clinico Radiografiche Metodo statistico:t test Indici di riduzione extra-articolare Risultati funzionali Incongruenza articolare p=0,017 R 2 =18,8 Risultati funzionali Infossamento < 2mm: Risultato funzionale medio 4,3 pt p=0,01 Infossamento > 2mm: Risultato funzionale medio 9,7 pt
26 Correlazioni Clinico Radiografiche Metodo statistico:t test 17,7% di casi con artrosi, ma solo 6,6% di stadio avanzato casi con step-off > 2mm Infossamento Artrosi Lunghezza Follow up p=0,001 R 2 =42,4 Artrosi
27 Correlazioni Clinico Radiografiche Metodo statistico:t test ETA < 40 ANNI p=0,037 Miglior risultato funzionale FRATTURE A3 C1 Miglior risultato radiografico e funzionale p=0,045 FRATTURE C2-C3
28 DISCUSSIONE Accordo con la letteratura per un soddisfacente risultato funzionale Riduzione anatomica per le fratture articolari Knirk & Jupiter, 1986 Trumble, 1994 Lauri & Ceruso, 2001 PROBLEMATICHE Criteri di accettabilità rispettati Fernandez, 2000 Nana & Lichtman, 2005 Affossamento > 2mm = Artrosi Affossamento > 1mm = Dolore, diminuzione ROM e forza di presa Affossamanto, gap, accorciamento radiale = Scarsi risultati funzionali Accorciamento radiale, Riduzione dell angolazione volare = Scarsi risultati funzionali Knirk & Jupiter, 1986 Fernandez & Geissler, 1991 Trumble et al., 1994 Clancey 1984 Cooney et al 1999 Batra & Gupta, 2002
29 ACCORDO CON LA LETTERATURA correlazione fra tipologia di frattura e risultati FRATTURE A3-C1 QUALITA RIDUZIONE BUONI RISULTATI Laudi & Ceruso, 2001; Espen et al., 2003; Adani et al., 2007 FRATTURE C2 - C3 RISULTATI NON SEMPRE PREVEDIBILI COMPLESSITA DEL DANNO DANNO CARTILAGINE ARTICOLARE NECROSI PICCOLI FRAMMENTI LESIONI LEGAMENTOSE ALTERAZIONI RUD Fernandez, 2000; Gliatis et al., 2000 RIDUZIONE ANATOMCA NON SEMPRE POSSIBILE UN GRADINO ARTICOLARE RESIDUO, DI 1 MM O PIU, ANCHE NELLE FRATTURE A RIDUZIONE APERTA E SINTESI INTERNA Bradway et al., 1989; Missakian et al., 1992 Trumble et al., 1994; Gliatis et al., 2000
30 Considerazioni sull attualita della fissazione esterna Accordo con la letteratura per un soddisfacente risultato funzionale Nelle fratture più complesse in cui vi sia impatto dei frammenti, lesione dei legamenti, coinvolgimento della metafisi o nelle fratture marginali volari, la F.E. deve essere integrata, per prevenire un trattamento inadeguato, dalla riduzione cruenta e da ulteriore fissazione con fili di K o placche associata da eventuale trapianto osseo Lauri & Ceruso, 2001 Nostra esperienza risultati soddisfacenti nel 80% ottemperando ai criteri enunciati da Lauri & Ceruso (2001) rispettando i criteri di accettabilità di riduzione di Fernandez (2000)
31 Considerazioni sulle limitazioni attuali alla fissazione esterna instabilità dei frammenti A.V. - F - 70 aa
32 Considerazioni sulle limitazioni attuali alla fissazione esterna no riducibilità con la sola ligamentotassi M.G. - M - 28 aa
33 Considerazioni sulle limitazioni attuali alla fissazione esterna Prognosi influenzata dalla qualità della riduzione e dal tipo di sintesti Jupiter, 1991;Palmer, 1993;Fitoussi, 1997;Carter, 1998;Campbell, 2000;Schneeberger, 2001,Lauri, 2001;Jupiter, 2002;Espen, 2003;Ring, 2004;Orbay, 2004;Ochman, 2006;Adani, 2007;Leung, 2008 Operative management of distal radial fractures with 2.4-millimeter locking plates. A multicenter prospective case series. Jupiter JB, Marent-Huber M; LCP Study Group. Collaborators (10) Rikli D, Siebert HR, Campbell DA, Theoh LC, Torretta F, Lauri G, Weinstabl W, Drobetz H, Plecko M, Audige L. Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, 2100 Yawkey Building, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114, USA. jjupiter1@partners.org BACKGROUND: In the past decade, there has been a trend toward open reduction and internal fixation of unstable distal radial fractures. There are now more than thirty different implant designs specific for the fixation of distal radial fractures. A multicenter prospective study of a case series was conducted to determine the efficacy of the operative management of distal radial fractures stabilized with 2.4-mm locking plates. Nostra esperienza GARTLAND 55% SIOT 2007 BOLOGNA 97% SODD. 42% ECCELLENTE DISCRETO 3% 0% BUONO CATTIVO
34 CONCLUSIONI Il nostro atteggiamento, dopo l analisi della letteratura e il confronto dei risultati con quelli di casistiche precedenti è quello di considerare ancora attuale l utilizzo del FE purchè siano rispettati i criteri di accettabilità di riduzione extra ed intra-articolare di Fernandez ma attualmente siamo orientati all utilizzo di osteosintesi con Placche a Stabilità Angolare, in particolare per le fratture A3 - B2 - B3 - C1 - C2 mentre nelle fratture di tipo C3 il Fissatore Esterno resta un valido strumento, eventualmente associato a placche
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