Studio di Ecografia muscolo-tendinea Ecocolor-doppler - Ecocardio Suub Tuum Praesidium Nos Confugimus Sancta Dei Genetrix

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1 Dirigente Medicina Interna Specialista in Reumatologia Viale Luigi Einaudi Riesi (Cl) Tel. 0934/ Cell. 331/ Spondilite Anchilosante La Spondilite Anchilosante è una malattia infiammatoria cronica a carattere sistemico inclusa nel gruppo delle spondiloartropatie, che colpisce primariamente lo scheletro assiale conducendo ad una progressiva rigidità e fusione delle vertebre. Manifestazioni cliniche Coinvolgimento muscoloscheletrico: Rigidità Dolore lombare infiammatorio, prima manifestazione nel 75% dei casi, con esordio del mal di schiena prima dei 40 anni a carattere insidioso persistente per almeno 3 mesi e con accentuazione della rigidità della schiena al mattino o dopo riposo prolungato. miglioramento con l esercizio fisico, riferito alla regione sacroiliaca o alle natiche, talvolta in sede lombare con irradiazione alla coscia posteriormente (tipo sciatica mozza); Dolore extra o juxta articolare da entesite (giunzioni costosternali, processi spinosi, creste iliache, grandi trocanteri, tuberosità ischiatica, tubercoli tibiali, calcagno), artrite dei cingoli ( anca e spalla), rigidità e dolore del rachide cervicale e/o dorsale, artriti periferiche (asimmetriche, di solito lievi e transitorie). Coinvolgimento extra articolare Sintomi generali: fatica, anoressia, perdita di peso, febbricola, malessere. Oculare: uveite anteriore Cardiovascolare: aortite ascendente, dilatazione dell anello aortico, insufficienza aortica, disturbi della conduzione, disfunzione miocardica, pericardite. Pleuropolmonare: fibrosi Neurologico: tetraplegia, sindrome della cauda equina Amiloidosi Renale: nefropatia da IgA

2 Diagnosi Indagini di laboratorio Indagini di I livello VES, PCR, scarsa correlazione con l attività clinica di malattia Protidogramma Emocromo completo: nel 15% dei casi è presente lieve anemia normocromica e normocitica. Indagini di II livello Tipizzazione HLA B27 Immunoglobuline totali e frazionate (talvolta modeste elevazioni delle IgA sieriche che correlano con i reattanti della fase acuta). Metabolismo fosfo calcico Indagini Strumentali Indagini di I livello Radiografia del bacino per sacroiliache: la presenza di sacroileite è un criterio cruciale (anche se non necessario) per la diagnosi di spondiloartrite e va ricercata indipendentemente dalla sintomatologia clinica. Radiografia standard della colonna e di altri distretti periferici. Radiografia del torace. ECG. Nel caso di negatività dell indagine RX standard e persistenza del dolore e del sospetto diagnostico si procede ad indagini di secondo livello: Indagini di II livello Ecografia articolare: definizione della patologia periarticolare, del versamento articolare e dell ipertrofia sinoviale.tac: valutazione dell impegno delle sacroiliache, più sensibile della radiografia standard. Da utilizzare quando l immagine radiologica standard lascia adito a dubbi o anche come prima scelta quando il quadro clinico sia fortemente evocativo di sacroileite. RMN sacroiliache: utile nella diagnosi precocissima quando le indagini precedenti abbiano dato esito negativo o dubbio ma la clinica sia fortemente evocativa di sacroileite o spondiloartrite.

3 Evidenzia l edema midollare della sacroileite iniziale. DEXA: valutazione iniziale e monitoraggio dell eventuale presenza di osteoporosi. Indagini per la valutazione dell impegno viscerale Prove di funzionalità respiratoria Ecocardiogramma Colonscopia (in caso di dubbio con malattie intestinali infiammatorie croniche) Diagnosi Molteplici sono le patologie da tenere in considerazione nella diagnosi differenziale della spondilite anchilosante: Altre rachialgie spondilogeniche: traumatiche, degenerative, metaboliche, infettive, neoplastiche. Rachialgie non spondilogeniche: neurologiche, vascolari, viscerogeniche, psicogene. Spondilite da altre spondiloartropatie sieronegative: malattie infiammatorie intestinali, artropatia psoriasica, spondilite da artrite reattiva/reiter. Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH). Altre condizioni iperostosanti con possibile presenza di lesioni simil sindesmofitiche ed anormalità delle sacroiliache: trattamento cronico con retinoidi, iperparatiroidismo, fluorosi, condrocalcinosi, ocronosi, malattia di Paget, spondilite tubercolare. Artrite reumatoide: si pone il problema solamente nelle spondiliti con preminente impegno articolare periferico. RS3PE (Sinovite Simmetrica Sieronegativa Remittente con Pitting Edema).

4 Trattamento fisico/riabilitativo Presidio fondamentale, deve essere utilizzato il più precocemente possibile, continuativamente e quotidianamente. Gli obiettivi principali del trattamento riabilitativo sono costituiti da: economizzazione articolare impostazione delle regole igieniche di vita e rimozione fattori aggravanti attenuazione del dolore e flogosi (terapia fisica strumentale, metodiche decontratturanti ad es. TENS, correnti diadinamiche, ionoforesi, massoterapia lieve, etc) mantenimento delle escursioni articolari (stretching, mobilizzazione dolce) prevenzione dell ipotrofia muscolare prevenzione e trattamento delle alterazioni posturali miglioramento della ventilazione costale e diaframmatici (ginnastica respiratoria) Trattamento farmacologico Nelle riacutizzazioni un ciclo di antibiotici per organismi intracellulari responsabili di uretriti ed enteriti in maniera empirica può essere fatta visto che gli studi sono dubbi e che le artriti reattive possono rappresentare il meccanismo di base e causare riacutizzazioni: ciprofloxacina + rifampicina per 21 giorni. a. Antinfiammatori non steroidei: a scopo analgesico/antinfiammatorio al fine di favorire la mobilizzazione. Fasi iniziali e acute: FANS a dosaggio pieno per coprire l intera giornata. Fasi subacute o croniche (sintomo predominante rigidità mattutina): FANS somministrati alla sera per favorire un risveglio migliore. b. Miorilassanti: (ad esempio 4 6 mg di tizanidina) utili alla sera per ridurre la rigidità notturna e mattutina nelle fasi acute.

5 c. Steroidi: in generale rivestono scarso interesse nella SA, giustificati nelle fasi iniziali per velocizzare la rimobilizzazione, nelle fasi più acute, utili in terapia infiltrativa locale nelle entesiti e nelle artriti periferiche. d. Farmaci di fondo : discreta efficacia nelle manifestazioni artritiche periferiche ma minore utilità sul coinvolgimento assiale e su quello entesitico. Indicati anche in presenza di marcate alterazioni flogistiche bioumorali. Sulfasalazina (Salazopyrin EN cpr 500 g): dosi crescenti fino a 2 3 g/die. Di prima scelta nelle forme lievi moderate. Methotrexate: (7,5 15 mg orali o i.m. a settimana). Utile soprattutto nelle forme con forte componente infiammatoria e con interessamento articolare periferico. Da riservare in particolare ai soggetti giovani con malattia molto attiva. Ciclosporina: utilità dubbia nella spondilite anchilosante. Aneddotica efficacia nelle forme prettamente entesitiche che non rispondono a salazopirina. Ciclofosfamide: raramente utilizzata nelle spondiloartriti. Eventuale impiego nelle forme severe con preminente sinovite periferica non controllate con gli altri farmaci di fondo o biologici. Dose: 200 mg i.v. a giorni alterni per 3 settimane, seguiti da 100 mg orali settimanali per 3 mesi. e. Bisfosfonati: in caso di osteoporosi. f. Terapie biologiche: Infliximab (Remicade, 3 5 mg/kg t0, t15, t30, t45 60): grande efficacia sui sintomi e sulla componente infiammatoria. Terapia costosa, con importanti rischi di effetti avversi, tendenza a ridurre l efficacia nel tempo (comunque minore che nell artrite reumatoide). Da riservare a pazienti con importante componente dolorosa o infiammatoria, soprattutto assiale, non controllabile con le terapie di fondo convenzionali. Da praticarsi in centri reumatologici. Etanercept: 50 mg/settimana.

6 Prima di iniziare la terapia con farmaci biologici eseguire anche ricerca della brucellosi e dosaggio del PSA a seconda dell'età del paziente. c. Trattamento chirurgico a. Chirurgia del rachide: colonna cervicale (stabilizzazione di lussazione atlanto epistrofea; osteotomia per migliorare la postura e ripristinare il campo visivo). colonna dorso lombare (intervento di fusione per risolvere un problema di ultima articolazione con dolore e discite; osteotomia per migliorare la postura). b. Chirurgia protesica: soprattutto coxofemorali. Alta incidenza di reinterventi.

7 SPONDILITE ANCHILOSANTE Codice esenzione: ; Prestazioni: ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, Visita successiva alla prima RADIOGRAFIA DI PELVI E ANCA Radiografia del bacino, Radiografia dell' anca RADIOGRAFIA COMPLETA DELLA COLONNA (2 proiezioni) Radiografia completa della colonna e del bacino sotto carico SCINTIGRAFIA OSSEA O ARTICOLARE ESAME COMPLESSIVO DELL'OCCHIO Visita oculistica, esame dell'occhio comprendente tutti gli aspetti del sistema visivo ELETTROCARDIOGRAMMA MOBILIZZAZIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE Manipolazione della colonna vertebrale per seduta Escluso: Manipolazione di articolazione temporo mandibolare MOBILIZZAZIONE DI ALTRE ARTICOLAZIONI Manipolazione incruenta di rigidità di piccole articolazioni Escluso: Manipolazione di articolazione temporo mandibolare ESERCIZI RESPIRATORI Per seduta individuale (Ciclo di dieci sedute) ESERCIZI RESPIRATORI Per seduta collettiva (Ciclo di dieci sedute) ESERCIZI POSTURALI PROPRIOCETTIVI

8 Per seduta individuale di 60 minuti (Ciclo di dieci sedute) ESERCIZI POSTURALI PROPRIOCETTIVI Per seduta collettiva di 60 minuti max. 5 pazienti (Ciclo di dieci sedute) ESERCIZIO ASSISTITO IN ACQUA Per seduta di gruppo di 30 minuti max 5 pazienti (Ciclo di dieci sedute) ELETTROTERAPIA ANTALGICA Elettroanalgesia transcutanea (TENS, alto voltaggio) Per seduta di 30 minuti (Ciclo di dieci sedute) TERAPIA OCCUPAZIONALE Terapia delle attività della vita quotidiana Escluso: Training in attività di vita quotidiana per ciechi (93.78) Per seduta individuale (Ciclo di dieci sedute) * Prestazioni per le quali non è dovuto il pagamento della quota fissa; non è dovuto il pagamento della quota fissa per la prestazione ' PRELIEVO DI SANGUE VENOSO' ad esse associata. $ La prestazione riguarda il dosaggio dei farmaci eventualmente utilizzati Prestazioni per le quali non è dovuto il pagamento della quota fissa

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