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1 00 Romane (I-XXII) 16,8x24 c. 9 Slimbach:00 Romane Maioli (I-X) :53 Pagina XIII Presentazione La professione e l assistenza infermieristica hanno conosciuto negli ultimi 20 anni profondi cambiamenti, che hanno radicalmente cambiato e innovato le funzioni e il ruolo degli infermieri. Una delle conquiste più significative è sicuramente il riconoscimento, almeno dal punto di vista normativo, dell autonomia professionale; tale riconoscimento, che può contribuire a dare stabilità alla funzione infermieristica, richiede una progettazione organizzativa che garantisca, nella pratica quotidiana, il riconoscimento di reali spazi di autonomia. L autonomia, infatti, non si sviluppa solo nell esercizio professionale ma anche attraverso un organizzazione che tutela, promuove i contenuti professionali e sa integrarli con quelli delle altre professioni. In questa logica l impegno del gruppo professionale per i prossimi anni non può che orientarsi per il riconoscimento del ruolo infermieristico nella gestione delle risorse e dei processi che si svolgono nelle diverse organizzazioni sanitarie. A tal fine si rende sempre più necessaria la partecipazione della professione alle scelte strategiche dell organizzazione affinché il contributo infermieristico risulti sempre più evidente nel processo di miglioramento della pratica assistenziale e nella partecipazione al processo decisionale sotteso alle diverse scelte inerenti la vita aziendale. Un obiettivo qualificante per i prossimi anni è quindi quello di rendere l orga niz - zazione dei servizi infermieristici sempre più efficiente e in grado di innovare i processi di lavoro in atto negli ospedali pubblici e privati e nelle aziende sanitarie territoriali. Il tema dell efficienza è correlato alla ricerca di una migliore sostenibilità del sistema salute, mentre quello dell innovazione è correlato all evoluzione dei bisogni dei cittadini, che richiedono risposte assistenziali specifiche, qualificate e interrelate con le sfide della cronicità e della fragilità. I confronti internazionali supportano la promozione della figura di un infermiere inteso come professionista specificamente formato per la presa in carico del paziente cronico e fragile e impegnato nella ricerca di modalità gestionali e organizzative sempre più appropriate, efficaci ed efficienti. L esperienza di infermieri che hanno promosso l innovazione organizzativa assumendo ruoli un tempo comunemente attribuiti ad altre professioni dimostra, superato un primo momento di tensione organizzativa, un miglioramento nelle metodologie operative e nell attuazione dei percorsi assistenziali attuati dall equipe medico infermieristica. La promozione del cambiamento e la diffusione dell innovazione passano attraverso azioni che hanno come riferimento le seguenti linee di azione: XIII

2 00 Romane (I-XXII) 16,8x24 c. 9 Slimbach:00 Romane Maioli (I-X) :53 Pagina XIV Presentazione capacità organizzativa: tutti gli infermieri dal dirigente responsabile del servizio infermieristico, al coordinatore, all infermiere impegnato nell assistenza diretta devono evidenziare quotidianamente la loro, seppur diversa, capacità organizzativa e gestionale e dare contezza del contributo apportato per attuare le migliori soluzioni organizzative nei diversi setting ospedalieri e territoriali; messa a punto di strumenti di coordinamento: è indispensabile promuovere a tutti i livelli il coordinamento dell intervento di cura e assistenza e promuovere la ricerca di strumenti di integrazione aventi come punto di riferimento il beneficiario finale di tutti i processi produttivi: l assistito. I contesti internazionali forniscono a tal proposito numerose e interessanti suggestioni culturali ma soprattutto esperienze concrete maturate sul campo e rafforzate da evidenze empiriche; tra queste può essere richiamato il modello gestionale del case management o il modello dell organizzazione ospedaliera basata sulla complessità assistenziale. In entrambi i modelli si evidenzia un diverso ruolo dell infermiere e la ridefinizione delle competenze e delle responsabilità che coinvolgono anche i medici. Esperienze similari e significative si sono affermate in questi ultimi anni anche nel nostro Paese, ed è importante che transitino dalla fase sperimentale a quella dell implementazione e della diffusione. implementazione di processi di valutazione costante della qualità delle prestazioni: anche in questo caso il contesto internazionale, oltre a fornire idee, esperienze e proficui confronti, può sostenere la prassi della costante valutazione dei risultati raggiunti. In questa logica è importante che il gruppo professionale infermieristico acquisisca la sensibilità, o meglio la competenza, del processo valutativo per poter rafforzare le esperienze innovative che giornalmente vengono promosse nei diversi ambiti di lavoro. Esperienze che sono numerose, preziose e significative e che gli infermieri non solo devono valorizzare ma anche diffondere all esterno della professione per darne una valenza trasversale nel sistema sanitario. Nei prossimi anni il gruppo professionale dovrà pertanto impegnarsi nello sviluppo di nuove prassi organizzative e gestionali e porsi l obiettivo di attivare sinergie con le altre famiglie professionali quella dei medici in primis per far crescere una cultura organizzativa che sappia riconoscere il ruolo dei servizi infermieristici e sostenere il cambiamento e l innovazione dell intero sistema sanitario. La strada è tracciata; il testimone dell impegno culturale e professionale è ora nelle mani delle giovani generazioni di infermieri che si impegnano in ulteriori percorsi formativi per ampliare e approfondire la specificità della professione infermieristica e il suo ruolo all interno del sistema salute. Annalisa Silvestro Presidente Federazione Nazionale Collegi IPASVI XIV

3 00 Romane (I-XXII) 16,8x24 c. 9 Slimbach:00 Romane Maioli (I-X) :53 Pagina XV Evoluzione della professione ed evoluzione organizzativa Quali sono e che cosa fanno i servizi infermieristici nel nostro Paese? Nelle sole aziende sanitarie pubbliche operano circa infermieri che, rapportati alla popolazione residente, corrispondono a una densità pari a circa 4,5 ogni 1000 abitanti, a fronte di 2,6 medici, tra medici di medicina generale e specialistici. 1 L importanza dell investire sulla dotazione infermieristica, in termini quantitativi, è evidenziata da numerosi studi che cercano di comprendere la relazione esistente tra la dotazione di personale e gli esiti sui pazienti. Molte ricerche hanno studiato la relazione tra quantità di personale e mortalità, durata della degenza e complicanze, arrivando a concludere che, a un basso livello di personale infermieristico sono associati esiti negativi sui pazienti. La letteratura, oltre a rilevare la relazione tra dotazione organica e livelli di efficacia delle cure, approfondisce la relazione con il tema della sostenibilità dei sistemi sanitari. In particolare, la terza edizione della ricerca Healthcast colloca l espansione del ruolo degli infermieri come strategia per il miglioramento della sostenibilità dei sistemi sanitari internazionali, con particolare enfasi sul tema dell efficienza e della capacità di offerta degli erogatori. L assistenza infermieristica è un fattore di cambiamento significativo, come quello delle altre professioni sanitarie e delle professioni mediche. Il passaggio più rilevante riguarda il riconoscimento della piena autonomia professionale, avvenuto in questi ultimi anni. Questo momento storico, per la professione infermieristica, ma in generale per tutte le professioni assistenziali, è sicuramente un importate traguardo raggiunto sotto il profilo normativo che deve essere confermato e radicato sotto il profilo organizzativo. Infatti negli ultimi venti anni si sono poste le basi, almeno dal punto di vista normativo, per segnare profondi passaggi nella professione che possono essere sintetizzati nei successivi punti: declinazione del profilo dell infermiere sulla logica della competenza, della pianificazione assistenziale, dell autonomia e della responsabilità professionale (Silvestro, 1 Il dato è tratto dall Annuario statistico del servizio sanitario nazionale, anno I dati si riferiscono al personale dipendente del servizio sanitario nazionale e delle strutture di ricovero pubbliche ed equiparate (cioè policlinici universitari, ospedali classificati, IRCCS ecc.) XV

4 00 Romane (I-XXII) 16,8x24 c. 9 Slimbach:00 Romane Maioli (I-X) :53 Pagina XVI Evoluzione della professione ed evoluzione organizzativa 2007): 2 la professione infermieristica ha ricevuto il riconoscimento di professione sanitaria (Legge 42/1999), dopo oltre venti anni dall introduzione del mansionario, ottenendone l abrogazione. Nello stesso anno (1999) è stato elaborato il codice deontologico, con cui viene definita la mission e delineata l identità dell infermiere come responsabile dell assistenza infermieristica da attuarsi mediante interventi specifici, autonomi, di natura tecnica, relazionale ed educativa; introduzione di un percorso formativo di alto livello e di tipo universitario: l approvazione di diversi decreti ha portato alla costruzione dell attuale percorso formativo che prevede l obbligo dell istruzione universitaria al fine dell esercizio della professione sanitaria, con l istituzione di lauree specialistiche e master per l accesso alle funzioni gestionali e di coordinamento; possibile affidamento di incarichi dirigenziali (Legge 251/2000) a professionisti e istituzioni nelle organizzazioni sanitarie di servizi dell assistenza infermieristica e ostetrica con conseguente attribuzione dell incarico di dirigente dello stesso servizio. Il raggiungimento di questi risultati dal punto di vista normativo è conseguente a una maturazione culturale che ha creato, almeno in una parte della professione, una maggiore consapevolezza sul posizionamento della professione nel sistema sanitario, con particolare riferimento alle relazioni con le altre componenti professionali. Infatti la professione infermieristica, nell interpretazione italiana, si è affermata come professione fortemente inclusa nella professione medica, con conseguente scarsa autonomia professionale. Il mansionario definiva prestazioni e compiti che gli infermieri potevano svolgere sotto la supervisione del medico. L affermazione dell autonomia professionale dal punto di vista normativo e la relativa diffusione di una cultura dell autonomia e della responsabilità, genera la necessità di affermare l autonomia anche dal punto di vista organizzativo. Infatti è impensabile che una professione che raggiunga un certo livello di crescita professionale e di maturità continui a essere diretta da non membri della professione stessa. Da qui discende il graduale processo di ridefinizione del l or - ga nizzazione del lavoro che, per esempio, si concreta nella strutturazione di servizi infermieristici sempre più forti e dotati di funzioni di governo dei servizi assistenziali e della professione infermieristica. Sotto il profilo organizzativo si devono ricercare nuove soluzioni che valorizzino la professionalità e l autonomia degli infermieri e delle altre professioni sanitarie e che nel contempo permettano di aumentare il coordinamento assistenziale, cioè la capacità di fornire al paziente cure specifiche e appropriate con un elevato livello di qualità. Questa è la vera sfida dei prossimi anni: sviluppare nuove prassi organizzative, introdurre sistemi di coordinamento efficaci, valutare in modo sistematico i risultati raggiunti. Perché questo accada è condizione necessaria una forte competenza manageriale, capacità di analizzare l organizzazione, ma soprattutto di progettare nuove soluzioni 2 Silvestro A. (2007), La mappa di un percorso, Relazione introduttiva, Prima conferenza nazionale Le politiche della professione infermieristica, 14/16 marzo 2007, Roma. XVI

5 00 Romane (I-XXII) 16,8x24 c. 9 Slimbach:00 Romane Maioli (I-X) :53 Pagina XVII Evoluzione della professione ed evoluzione organizzativa organizzative. Agli infermieri nelle aziende sanitarie è richiesto sicuramente di essere capaci professionisti ma anche competenti gestori delle risorse, in grado di valutare i risultati raggiunti e di progettare l organizzazione del lavoro. Da qui la necessità di completare le competenze professionali con le competenze manageriali. L auspicio che gli Autori si sono proposti con la pubblicazione di questo testo è proprio di fornire conoscenze che potranno aiutare i dirigenti di domani a modificare l organizzazione assistenziale. Antonello Zangrandi XVII

6 00 Romane (I-XXII) 16,8x24 c. 9 Slimbach:00 Romane Maioli (I-X) :53 Pagina XIX Introduzione Competenze gestionali per migliorare l assistenza L idea di realizzare un libro di testo che trattasse di economia con un taglio di natura professionale è nata dalla esperienza che un gruppo di colleghi ha maturato in questi anni di docenza nell ambito dei corsi di Laurea in Scienze Infermieristiche e nei master in coordinamento. Infatti, insegnando materie di natura organizzativa, manageriale e in generale economica a chi in futuro ricoprirà ruoli gestionali e dirigenziali nell ambito delle sanità, è apparso necessario disporre di un testo che raccogliesse i vari contributi delle discipline economiche, come economia sanitaria, economia aziendale e organizzazione aziendale. L obiettivo che si è voluto perseguire è stato quello di mettere insieme vari contributi che affrontassero temi di natura economica, ma calati nella realtà professionale. Da qui l idea di coinvolgere vari colleghi, economisti e aziendalisti, di vari Atenei italiani, oltre ad alcuni professionisti impegnati sul campo nel processo di rinnovamento della professione infermieristica. Il testo vuole essere un utile strumento didattico per i docenti dei corsi di Economica sanitaria, Economia aziendale e Organizzazione aziendale, per la Laurea specialistica in Scienze Infermieristiche e per i master in Management per le funzioni di coordinamento. Al tempo stesso, tuttavia, vuole rappresentare anche un op - portunità di accrescimento professionale sugli aspetti organizzativi e manageriali dei professionisti che hanno ruoli di responsabilità nelle aziende sanitarie pubbliche e private. Dal punto di vista dei contenuti, il volume raccoglie materiali di base e in parte specialistici collegati alle classiche materie economiche e organizzative. Il libro è pensato in modo che ciascun docente possa scegliere il percorso didattico più consono al programma che intende svolgere. Infatti il testo, pur fornendo un proprio percorso, permette di utilizzare ciascun saggio in modo autonomo, utile per approfondire un particolare aspetto delle discipline economiche e organizzative. In tutti i capitoli si è cercato di contestualizzare nella realtà professionale i concetti teorici affrontati con rigore scientifico e metodologico. Quindi, se da una parte il testo vuole fornire una visione completa per chi volesse affrontare le discipline citate, dall altro è stato pensato per rendere i diversi contributi autonomi e per permettere anche utilizzare solo alcuni dei 14 capitoli. Sul sito della McGraw-Hill dedicato al volume (www.ateneonline.it/zangrandi), inoltre, sono stati caricati materiali di approfondimento supplementari e alcune slide da utilizzare come supporto didattico per le lezioni, oltre a qualche caso didattico. Il testo si compone di quattro parti: XIX

7 00 Romane (I-XXII) 16,8x24 c. 9 Slimbach:00 Romane Maioli (I-X) :53 Pagina XX Introduzione 1. la parte prima segue un approccio di tipo economico, secondo un punto di vista da studiosi di economia sanitaria, e cerca di fornire nel complesso una prospettiva a livello di sistema, cercando di descrivere gli strumenti di analisi degli economisti (cap. 1), le caratteristiche del servizio sanitario nazionale (cap. 2) e alcuni sistemi sanitari internazionali (cap. 3); 2. la parte seconda segue un approccio di tipo aziendale, entrando nel merito del si - gnificato di azienda (cap. 4) e dei processi tipici di funzionamento, quali il sistema di misurazione degli aspetti economici (cap. 5), il ciclo di programmazio - ne e controllo (cap. 6), nonché i sistemi di valutazione delle performance aziendali (cap. 7); 3. la parte terza analizza un approccio aziendale collegato ad alcuni processi tipici dei servizi infermieristici, e cerca di approfondire aspetti quali la progettazione organizzativa (cap. 8), le caratteristiche dell organizzazione del lavoro infermieristico (cap. 9), i modelli di struttura organizzativa (cap. 10) infine la qualità per i servizi infermieristici (cap. 11); 4. la parte quarta approfondisce temi legati alla componente professionale dell organizzazione del lavoro, in particolare la progettazione di procedure per il coordinamento professionale (cap. 12), la gestione e valorizzazione del personale (cap. 13) e infine il management e la leadership (cap. 14). Si presenta di seguito un sintetico approfondimento dei temi affrontati nei singoli capitoli. Il CAPITOLO 1, La sanità vista con gli occhi degli economisti, affronta i quesiti economici fondamentali: che cosa produrre? come produrre? per chi produrre? e dà ragione delle scelte di allocazione di risorse indispensabili che nascono dalla distanza. La distanza tra bisogno e risorse spinge alla ricerca di maggiore produttività e di sistemi equi di allocazione delle risorse. Si discute della necessità e delle attese di un intervento pubblico nella sanità. Il CAPITOLO 2, Il Sistema delle aziende sanitarie in Italia, risponde alle domande di comprensione sulla struttura e sul finanziamento dei servizi sanitari in Italia. Il capitolo approfondisce poi in particolare un settore in forte evoluzione anche per le professioni sanitarie, le cure primarie, cercando di fornire una riflessione anche in relazione al contributo delle professioni sanitarie nell evoluzione futura del SSN, tra equità e sostenibilità. Il CAPITOLO 3, Modelli e storia dei sistemi sanitari in Europa e Stati Uniti, considera la situazione dei servizi sanitari nei vari paesi prendendo in esame le varie forme che si sono realizzate: dal finanziamento tramite imposte, al sistema mutualistico, al sistema assicurativo. I modelli basati sui sistemi alla Bismarck e alla Beveridge sono esemplificati proprio per permettere di identificarne la specificità e quindi fornire criteri di comprensione di ciascuna fattispecie. Il CAPITOLO 4, L azienda sanitaria, risponde a quesiti quali: che cosa sono le aziende? perché devono essere dotate di autonomia? come valutare i risultati? come e perché valutare l economicità? In particolare cerca di comprendere le caratteristiche delle aziende sanitarie pubbliche, le modalità di organizzazione e di presa di decisione. XX

8 00 Romane (I-XXII) 16,8x24 c. 9 Slimbach:00 Romane Maioli (I-X) :53 Pagina XXI Introduzione Il CAPITOLO 5, Le misurazioni economiche nelle aziende sanitarie pubbliche, costituisce un approfondimento sulle misurazioni economiche: che cos è un bilancio, come si raccolgono i valori economici, quale significati hanno i valori rilevati nel bilancio. Il CAPITOLO 6, La programmazione e il controllo, mette in luce come le aziende operano nella programmazione delle attività e delle risorse e come sviluppano i sistemi di controllo. Si focalizza poi l attenzione sul significato di controllo della gestione e sulle esperienze di budget. Il CAPITOLO 7, La valutazione delle performance nelle aziende sanitarie, definisce la rilevanza del processo di valutazione all interno delle aziende sanitarie e le diverse tipologie di misurazioni e di strumenti che tipicamente possono essere utilizzate per valutare la performance. Il CAPITOLO 8, La progettazione organizzativa, approfondisce gli aspetti organizzativi. Domande quali: come interpretare un organizzazione? quali sono gli elementi che costituiscono un organizzazione? come progettare e riprogettare un organizzazione? sono alla base di questo capitolo, che mette in luce le configurazioni organizzative e focalizza l attenzione sulle loro modalità di funzionamento. Il CAPITOLO 9, Le caratteristiche essenziali dell organizzazione dei servizi infermieristici, delinea le caratteristiche dell organizzazione del lavoro nell assistenza territoriale e ospedaliera. Il capitolo si conclude con alcune riflessioni sulla struttura organizzativa dei servizi assistenziali. Il CAPITOLO 10, I modelli organizzativi dei servizi infermieristici, descrive varie soluzioni organizzative dei servizi infermieristici presenti nelle aziende sanitarie. Per ciascun modello organizzativo sono brevemente delineate le caratteristiche distintive. Il CAPITOLO 11, La qualità e la sicurezza del paziente, entra nel merito della qualità delle cure e la gestione del rischio in ambito sanitario, descrivendo nel dettaglio quali sono le metodologie di valutazione delle performance qualitative dell organizzazione e la costruzione di un sistema di controllo e monitoraggio dei processi assistenziali, a partire dalla rilevazione e sorveglianza continua dei fenomeni che possono mettere a rischio la sicurezza del paziente. Il CAPITOLO 12, Le modalità di lavoro nei servizi infermieristici: dalle linee guida alle procedure, approfondisce l esigenza di coordinamento dei processi e dei comportamenti all interno delle aziende sanitarie e il ruolo della professione infermieristica nella definizione e gestione di strumenti operativi di integrazione e standardizzazione. Il CAPITOLO 13, La gestione e la valorizzazione del personale nelle aziende sanitarie, focalizza l attenzione sulla risorsa umana, sicuramente di primaria rilevanza nelle aziende sanitarie. Si concentra l attenzione sui temi caratteristici della gestione del personale: dal reclutamento alla valutazione. Il CAPITOLO 14, Il management e la leadership, affronta il tema delle competenze per il governo del lavoro professionale. Il capitolo vuole rispondere alle domande: che cosa ci si attende da un manager e come la leadership influenza i comportamenti. Questo libro raccoglie quindi i contributi di diversi autori che hanno accolto la proposta con entusiasmo e grande interesse pensando di poter dare un contributo, piccolo XXI

9 00 Romane (I-XXII) 16,8x24 c. 9 Slimbach:00 Romane Maioli (I-X) :53 Pagina XXII Introduzione o grande che sia, all evoluzione del sistema sanitario nazionale attraverso un significativo investimento sulla crescita della professione infermieristica. Colgo pertanto l occasione di ringraziare tutti i colleghi che hanno accolto con passione il progetto, fornendo il proprio contributo a partire da Annalisa Silvestro, Presidente della Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI. Inoltre desidero ringraziare i colleghi di alcuni importanti Atenei italiani: Federica Bandini, Giovanni Fattore, Paolo Rotondi, Alessandra Saggin, Angela Testi, Marco Tieghi, che hanno portato il loro contributo di economisti. Barbara Mangiacavalli e Antonella Santullo che hanno arricchito il volume con il punto di vista professionale. E infine i miei più stretti collaboratori per i quali questa è stata un opportunità di riflessione comune e di crescita: Filippo Azzali, Dario Butera, Federica Favalli, Marco Ferretti, Paolo Lehnus, Chiara Nova. Un particolare ringraziamento poi a Veronica Scardigli che ha svolto un impagabile ruolo di stimolo e approfondimento. Il suo entusiasmo e le sue capacità sono risultati essenziali per la pubblicazione di questo volume. Infine un ringraziamento a Teresa Massara e Chiara Daelli per la pazienza e la costante solerzia. Antonello Zangrandi XXII

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