Az. Osp. Univ. Ferrara P.G /05/2012 Classific. D.4.8

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1 DOMANDA PER IL CONFERIMENTO DI CONTRATTO LIBERO PROFESSIONALE PRESSO LA AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI FERRARA Presentata a seguito di avviso per specialisti in RADIOTERAPIA Presso la Unità Operativa di RADIOTERAPIA di FERRARA A. INFORMAZIONI PERSONALI COGNOME NOME SESSO M/F DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA E NAZIONE RESIDENZA VIA E NR. CIVICO CAP PROVINCIA LOCALITÀ' CITTA' NAZIONE DOMICILIO SE DIVERSO TELEFONO TELEFAX CELLULARE CODICE FISCALE PARTITA IVA FORTE LETIZIA F 27/02/1978 PISA, ITALIA VIA PALERMO PI PISA ITALIA letizia.forte@tiscali.it FRTLTZ78B67G702O B. TITOLI DI STUDIO Az. Osp. Univ. Ferrara P.G /05/2012 Classific. D.4.8 LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA SPECIALIZZAZIONI ISCRIZIONE ALL'ORDINE DEI MEDICI Data e firma autografa Sede: Università degli Studi di Pisa Anno:2007 Voto:105/110 con discussione della tesi: La Total Body Irradiation (T.B.I.) nel trattamento delle neoplasie emolinfopoietiche dell'età pediatrica. Specializzazione in Radioterapia presso l'università degli Studi di Pisa, con la votazione di 110/110 e lode con discussione della tesi: Ruolo della PET/CT nella valutazione della risposta dopo "High-Dose Single-Fraction Image Guided Radiotherapy" in pazienti oligometastatici: Analisi descrittiva dei risultati preliminari della divisione di Radioterapia di Pisa. Albo Professionale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pisa n 5140 (13 marzo 2008) Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445/2000, a conoscenza del fatto che i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell'amministrazione DICHIARO che i dati riportati nella presente documentazione corrispondono a verità. -s-«:r 2 * MAS 2012

2 C. Esperienze Lavorative C.1. Data (27 Marzo attualmente) C.2. Data (da Marzo a Marzo 2012) FREQUENZA VOLONTARIA PRESSO LA U.O. DI RADIOTERAPIA DELL'UNIVERSITÀ DI PISA (OSPEDALE S. CHIARA, DIRETTORE PROF CARLO GRECO) E PRESSO IL REPARTO DI RADIOTERAPIA DELLA CASA DI CURA SAN ROSSORE (PISA, RESPONSABILE PROF. LUCIANO BUSUTTI). FREQUENZA A TEMPO PIENO PRESSO LA U.O. DI RADIOTERAPIA DELL'UNIVERSITÀ DI PISA (OSPEDALE S. CHIARA) p Nome e indirizzo del datore di lavoro Tipo di impiego 1 Principali mansioni e responsabilità U.O. di Radioterapia dell'università degli Studi di Pisa, Ospedale Santa Chiara (Prof. Carlo Greco) U.O. di Radioterapia dell'università degli Studi di Pisa, Ospedale Santa Chiara (Prof. Carlo Greco) Partecipazione all'attività di degenza e di Day-Hospital oncologicoradioterapico (Marzo Settembre 2009). Settembre Marzo 2012: Partecipazione all'attività ambulatoriale: prime visite, valutazione dei pazienti in corso di trattamento e follow-up. Partecipazione ad attività di simulazione dei trattamenti radioterapici presso i reparti di Diagnostica per Immagini e Medicina Nucleare Partecipazione all'attività di planning radioterapico presso il reparto di Fisica Medica. Partecipazione all'attività cllnica (consulti multidisciplinari, attività ambulatoriale, targeting e planning radioterapico) dei gruppi specialistici di patologia (pediatrica, senologica, toracica, urologica, ginecologica, gastroenterica superiore ed inferiore, otorinolaringoiatrica e cerebrale, ematologica). Esperienza pratica nell'ambito di: Tecnica T.B.I. (Total Body Irradiation) Tecnica Brachiterapica endo-bronchiale, endo-esofagea, endo-uterina, endovaginale ed interstiziale Tecnica IORT (Intra Operative Radiation Therapy) su patologia neoplastica mammaria. Tecnica 3D-CRT, IMRT, VMAT, IGRT. Radiochirurgia intracranica. Stereotactic Body Radiotherapy su patologia primitiva e secondaria. Sistema Calypso.

3 D. Formazione e corsi post laurea 'Data: Marzo Incorso Residenziale di Aggiornamento promosso dall'università Cattolica Sacro Cuore Facoltà di Medicina e Chirurgia Policlinico Universitario "A. Gemelli": "Moderna Radioterapia, i trattamenti estesi, modalità e problematiche del sovradosaggio". Data: Settembre Marzo 2012 Frequenza presso la Casa di Cura San Rossore: pianificazione ed esecuzione di trattamenti Radio-chirurgici e Stereotassici intra- ed extracranici con piattaforma TrueBeam stx. Data: Da gennaio 2011 "Collaborazione al Protocollo IGRT "A Phase III Randomized Study Comparing Two Dosing Schedules for Hypofractionated Image-Guided Radiation Therapy in Patients with Metastatic Cancer", studio multicentrico di fase III sul trattamento radiochirurgico in singola dose nei pazienti oligometastatici, in collaborazione e coordinato dal Dipartimento di Radioterapia Oncologica del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York. Data:Novembre-Dicembre Attività ambulatoriale per la prevenzione del tumore mammario presso la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, sezione di Pisa. Principali materie / aree tematiche di cui si è occupato AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE POST- I-AUREA Patologia oncologica pediatrica. Patologia mammaria: Partial Breast Irradiation (Tecnica IORT -Intra Operative Radiation Therapy-, Tecnica Brachiterapica interstiziale, VMAT). Stereotactic Body Radiotherapy su patologia primitiva e secondaria (tecnica: Conformai Are Therapy, VMAT-RapidArc). High-Dose Single-Fraction IGRT: simulazione, pianificazione, esecuzione del trattamento e follow-up. Partecipazione al congresso " LA RADIOTERAPIA PEDIATRICA: STATO DELL'ARTE, PROBLEMATICHE E NUOVE PROSPETTIVE", tenutosi a Genova il 28 settembre 2007, certificabile con attestato di partecipazione Partecipazione al "I CONGRESSO DEL GRUPPO ONCOLOGICO O, CHIRURGICO COOPERATIVO ITALIANO TERAPIE MEDICHE INNOVATIVE IN ONCOLOGIA" tenutosi a Firenze il 9 e 10 Maggio 2008,certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al congresso: "TUOMORI GENITALI FEMMINILI: Proposte di o, percorsi condivisi", tenutosi a Pontedera (PI) il 18 ottobre 2008, certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al congresso: "I TUMORIDEL CAVO ORALE: DIAGNOSI, TERAPIA E PREVENZIONE", tenutosi a San Giuliano Terme (PI) il 8 Novembre 2008, > o Partecipazione al XVIII0 CONGRESSO NAZIONALE DI RADIOTERAPIA -j. ONCOLOGICA (AIRO) svoltosi a Milano nel 2008 dal Novembre, ' certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al corso di aggiornamento"analgesia E FARMACOGENETICA: VERSO UN APPROCCIO AL TRATTAMENTO DEL O, DOLORE BASATO SUALLA GENETICA", tenutosi a Firenze il 17 Febbraio ' 2009, certificabile con attestato di partecipazione.

4 Partecipazione al corso di aggiornamento "GLIOMI MALIGNI" svoltosi a Pisa il ; 13 Marzo 2009 certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al corso di aggiornamento "MELANOMA OCULARE: DIAGNOSI E TERAPIE CONSERVATIVE" svoltosi a Pisa il 14 Marzo 2009 certificabile con attestato di partecipazione, con esposizione orale di un caso clinico. Partecipazione al Corso Itinerante AIRO 2008/2009: "GLI ATTUALI INDIRIZZI DI TRATTAMENGTO DELLA PATOLOGIA ONCOLOGICA DEL TESTA- COLLLO", tenutosi a Firenze il 20 Marzo 2009, certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione ad: ATTENDED THE "MEDITTERANEAN TOMOTHERAPY SIMPOSIUM" SCIENTIFIC INSTITUTE HOSPITAL SAN RAFFAELE, MILAN "V (ITALY)", tenutosi a Milano il 27 Aprile 2009, certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al XIX" CONGRESSO NAZIONALE DI RADIOTERAPIA,) v ONCOLOGICA (AIRO) svoltosi a Bologna nel 2009 dal Novembre, certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al "4 MEETING INTERNAZIONALE: IMAGING METABOLICO,, PET PER UNA MODERNA RADIOTERAPIA", tenutosi a Reggio Emilia il 16 e 17 Aprile 2010, certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al congresso "Cosa cambia in oncologia: Pillole dall'asco 2010" svoltosi a Pisa il 25 Giugno 2010, certificabile con attestato di A- partecipazione. Partecipazione al congresso: "La nuova opzione terapeutica nel carcinoma mammario ErbB2+" tenutosi a Pisa il 18 Settembre 2010, certificabile con ' attestato di partecipazione. Partecipazione al Congresso "State of Art in IGRT" svoltosi a Pisa il 7 Ottobre 2010 certificabile con attestato di partecipazione con presentazione orale - "Hultra-High Single-Dose IGRT in oligometastatic disease: thè University of pisa Experenece" Partecipazione al XX CONGRESSO NAZIONALE DI RADIOTERAPIA, ONCOLOGICA (AIRO) svoltosi a Napoli nel 2010 dal Novembre, ' certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al "GRANDANGOLO 2010: un anno di oncologia.xii edizione, tenutosi a Genova il Dicembre 2010, certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al congresso "Dalla chirurgia alla radiochirurgia nel paziente oncologico:metodiche a confronto" svoltosi a Bocca di Magra il 16 e 17 Settembre 2011 certificabile con attestato di partecipazione. Partecipazione al congresso "La multidisciplinarietà nelle neoplasie del c,. distretto testa-collo: obiettivo cura e qualità della vita" svoltosi a Pisa il 21 Ottobre 2011 certificabile con attestato di partecipazione, con esposizione orale di un caso clinico. Partecipazione al congresso "Medicai Physics Improvement in Modern u Radiotherapy" svoltosi a Firenze il 14 Dicembre 2011 certificabile con attestato <" di partecipazione. Partecipazione al congresso "Criticità e vantaggi delle nuove tecnologie in

5 Radioterapia. Radioterapia ad alto gradiente di dose (Adroni, Axesse, Cyberknife, Gammaknife, RapidArc, Tomotherapy, TrueBeam, VMAT), svoltosi a Firenze il 8 Novembre Partecipazione al XXI CONGRESSO NAZIONALE DI RADIOTERAPIA ONCOLOGICA (AIRO) svoltosi a Genova nel 2011 dal Novembre, certificabile con attestato di partecipazione, con presentazione oraletocal Contrai of Disease and tolerance of healthy tissues after high-dose single fraction Image Guided Radiotherapy (HD-SF-IGRT) for extracranic lesions in oligometastatic patients". Attività scientifica POSTERS APPROACH TO EYE MELANOMA: PATTERNS OF CARE AND RELATED COMPLICANCES. A. Grand/netti, I. Forte, MG. Fabrini, F. Ebeti-Genovesi, F. Ferrane, F. Oresti, P. Ferrazza, B. Manfredi, S. Rizzo, C. Greco. "Radiotherapy Division, Pisa University, Azienda Ospedaliere Universitaria Pisana, Pisa, Italy; A Ophthalmic Surgery Division, Azienda Ospedaliere Universitaria Pisana, Pisa, Italy; *HealthPhysics Division, Pisa University, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa, Italy. Presentato al congresso nazionale AIRO 2010 come poster e pubblicato su: i supplementi di tumori, volume 10, n 2, pp. 891 LOCAL CONTROL OF DISEASE AFTER HIGH DOSE SINGLE FRACTION IMAGE GUIDED RADIOTHERAPY (SF-IGRT) FOR EXTRACRANIC METASTATIC LESIONS IN OLIGOMETASTATIC PATIENTS. P. Cocuzza, L Forte, A. Grandinetti, N.L. Cernusco, V. Mazzetti, M. Panichi, F. Matteucci, F. Pasqualetti, C. Greco. Department of Radiotherapy, University of Pisa. Presentato al congresso nazionale AIRO 2010 come poster e pubblicato su: i supplementi di tumori, volume 10, n 2, pp. S138 ROLE OF MR-SPECTROSCPY IN PREDICTINIG LONG-TERM BIOCHEMICAL OUTCOME FOLLOWING RADICAL EXTERNAL-BEAM RADIOTHERAPY IN PATIENTS WITH LOCALIZED PROSTATE CANCER De liguoro M, Panichi M, Cionini L, Forte L, Coppola M, Pasqualetti F, Greco C. UO Radioterapia Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Presentato al congresso nazionale AIRO 2010 come poster e pubblicato su: i supplementi di tumori, volume 10, n 2, pp ACUTE AND LATE TOXICITIES EXPERIENCED DURING AND AFTER SIMULTANEOUS INTEGRATED BOOST INTENSITY-MODULATED RADIOTHERAPY WITH OR WITHOUT NEOADJVANT CHEMOTHERAPY IN LOCALLY ADVANCED HEAD AND NECK CANCER L. Cernusco, F. Matteucci, L. Fatigante, A. Sainato, V. Cerboneschi, V. Meneghini, A. Grandinetti, L. Forte, M. Coppola, C. Greco. il.o. Radioterapia Univ, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Ospedale Santa Chiara, Pisa. Presentato al congresso nazionale AIRO 2011 come poster. ABSTRACTS COMPARISON OF DIFFERENT RADIOTHERAPY TECNIQUES FOR THE TREATMENT OF CARCINOMAS OF ANAL CANAL. F. Matteucci, F. Pasqualetti, V. Scotti, S. Crespi, M. DeLiguoro, V. Cerboneschi, A. Grandinetti, L. Forte, M. Coppola, L. Cionini.

6 DO Radioterapia, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. Presentato al congresso nazionale AIRO 2009 come comunicazione orale e pubblicato su: i supplementi di tumori, volume 8, n 1, pp. S9. FDG-PET AS EARLY INDICATOR OF THERAPEUTIC RESPONCE IN "HIGH- DOSE SINGLE-FRACTION IMAGE GUIDED RADIOTHERAPY" Forte L, Cocuzza P, Coppola M, Cernusco N.L, Mazzetti V, Panichi M, Matteucci F, Pasqualetti F, Greco C. Department of Radiotherapy, University of Pisa. Presentato al congresso nazionale AIRO 2010 e pubblicato su: i supplementi di tumori, volume 10, n 2, pp S195. LOCAL CONTROL OF DISEASE AND TOLERANCE OF HEALTHY TISSUES AFTER HIGH-DOSE SINGLE FRACTION IMAGE GUIDED RADIOTHERAPY (HD-SF-IGRT) FOR EXTRACRANIC METASTATIC LESIONS IN OLIGOMETASTATIC PATIENTS L. Forte, M. Panichi, F. Matteucci, P. Cocuzza, M.G. Fabrini, A. Grandinetti, B. Manfredi, F. Pasqualetti, C. Greco U.O. Radioterapia Universitaria AOUP, via Roma 67, Pisa Presentato al congresso nazionale AIRO 2011 come presentazione orale ARTICOLI PER ESTESO A MULTIMODAL APPROCH TO EYE MELANOMA: PATTERNS OF CARE AND RELATED COMPLICATIONS Maria Grazia Fabrini, Federica Genovesi-Ebert, Franco Perrone, Letizia Forte, Antonella Grandinetti, Stanislao Rizzo, Luca Cionini U.O. Radioterapia Universitaria AOUP, via Roma 67, Pisa Pubblicato su: Oncology Reviews, Voi 3, No 1 (2009) UTILIZZO DELLA MORFINA SOLFATO A USO ORALE NEL CONTROLLO DEL BTP IN PAZIENTI ONCOLOGICI SOTTOPOSTI A RADIOTERAPIA L. Forte U.O. Radioterapia Universitaria AOUP, via Roma 67, Pisa Pubblicato su: L'USO DEGLI OPPIACEI NELLA PRATICA CLINICA. inscience Communications a Wolters Kluwer business, 2010: pp BONE METASTASES, GENERAL AN CLINICA ISSUES. Greco C, Forte L, Erba P, Mariani G. Department of Oncology, University of Pisa, Italy. Pubblicato su: The Quarterly Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Aug; 55(4):

7 E. CAPACITÀ E COMPETENZE PERSONALI MADRELINGUA [ITALIANA] ALTRE LINGUE Capacità di lettura Capacità di scrittura Capacità di espressione orale CAPACITÀ E COMPETENZE RELAZIONALI CAPACITÀ E COMPETENZE ORGANIZZATIVE CAPACITÀ E COMPETENZE TECNICHE [INGLESE] Buono Buono Buono L'attività lavorativa svolta negli anni della specializzazione presso l'ospedale di Pisa in ambito delle degenza, del Day-Hospital, del reparto Applicazioni di Radioterapia, della Fisica sanitaria e nell'ambito delle sale operatorie per interventi di brachiterapia e per la IORT, mi hanno permesso di sviluppare una spiccata capacità di comunicazione, di relazione e coordinamento professionale in ambienti differenti permettendomi di acquisire nuove competenze e professionalità, nonché di prendere rapidamente importanti decisioni, anche in regime di urgenza. Nel corso dell'attività lavorativa svolta negli anni di specializzazione ho acquisito capacità di coordinamento di persone, (Colleghi Medici Specializzandi, personale infermieristico, tecnico ed amministrativo) nello svolgimento dell'attività routinaria ed in situazioni di urgenza, e di progetti, in particolare nella Collaborazione con il Dipartimento di Radioterapia Oncologica del Memoria! Sloan Kettering Cancer Center di New York, al Protocollo IGRT "A Phase III Randomized Study Comparing Two Dosing Schedules for Hypofractionated Image-Guided Radiation Therapy in Patients with Metastatic Cancer". Ottima conoscenza dei programmi per il computer Microsoft Office Word e PowerPoint Buona conoscenza del programma per il computer Microsoft Office Excel Sufficiente conoscenza del programma per il computer Microsoft Office Access. Ottima conoscenza dei programmi operativi LANTIS e ARIA Ottima conoscenza dei TPS: Elekta's CMS-XiO treatment planning software versione Eclipse Treatment Planning System versione Eclipse Treatment Planning System versione 10 ALTRE CAPACITÀ E COMPETENZE Esperienza di volontario di primo soccorso nella Misericordia Italiana (Corso teorico- pratico B.L.S. (Basic Life Support) secondo le linee guida ed il curriculum dell'american Heart Association).

8 PATENTE o PATENTI Patente di guida A ULTERIORI INFORMAZIONI Spiccata attitudine al problem solving e all'adattamento. Disponibile alla mobilità lavorativa. ALLEGATI: 1. Certificato N attestante la Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia e l'abilitazione alla professione di Medico Chirurgo, (fotocopia semplice accompagnata da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) 2. Certificato N attestante la Specializzazione in Radioterapia, (fotocopia semplice accompagnata da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) 3. Autocertificazione attestante l'iscrizione all'albo dei Medici della Provincia di Pisa. (Autocertificazione legale accompagnata da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) 4. Autocertificazione delle attività specialistiche svolte durante la formazione nella scuola di specializzazione in Radioterapia, (fotocopia semplice accompagnata da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) 5. Elenco Pubblicazioni (fotocopia semplice accompagnata da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà