Epidemiologia e storia naturale delle Epatiti Virali Croniche

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1 Epidemiologia e storia naturale delle Epatiti Virali Croniche Sergio Boccia UOS Fisiopatologia Digestiva UO Gastroenterologia Ed Endoscopia Digestiva 15 Marzo 2012

2 TECHNICAL REPORT Hepatitis B and C in the EU neighbourhood: prevalence, burden of disease and screening policies September 2010 Stima della numerosità di soggetti anti-hcv positivi nella popolazione generale in alcuni paesi europei

3 Impatto malattie epatiche in Italia Oltre le persone affette da epatite B e C. Oltre le persone con epatopatia legata ad abuso di bevande alcoliche i decessi all anno per cirrosi o tumore del fegato Le malattie epatiche sono la prima causa di morte nella fascia d età tra i 35 e i 44 anni e la terza nella fascia tra 45 e 54 anni.

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5 Infezione da HBV nel mondo Circa 1/3 della popolazione mondiale ha contratto l infezione da HBV Circa 400 milioni di persone hanno un infezione cronica da HBV Circa 1 milione di persone muore ogni anno a causa della infezione da HBV

6 Distribuzione geografica dell infezione da HBV Nelle aree ad elevata prevalenza di infezione da HBV, il rischio di carcinoma epatocellulare è circa 100 volte maggiore nei soggetti infetti rispetto ai soggetti non infetti.

7 Prevalenza dell epatite B nella popolazione generale in alcuni paesi europei

8 Evaluation of the patient with hepatitis B The goals of initial evaluation should be to determine: 1. the phase of HBV infection 2. the severity of disease 3. the need for monitoring and treatment HEPATOLOGY 2009;49:S22-S27

9 Diagnosi dell infezione da HBV Stadio dell infezione HBV HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM IgG HBeAg Anti-HBe HBV DNA Infezione acuta da HBV Precoce In guarigione /- Guarita Infezione cronica da HBV HBeAg+ replicativa + - +/ Elevato HBeAg- replicativa Elev, fluttuante Portatore inattivo Basso

10 Immune tolerance HBV DNA cp/ml Natural history of chronic HBV infection HBeAg(+) Immune clearance Low replicative phase Reactivation phase HBeAg(-) ) / anti-hbe(+) < >< > cp/ml <10 5 cp/ml > cp/ml ALT Normal/ mild CH Moderate/severe CH Cirrhosis Normal/mild CH Inactive cirrhosis Moderate/severe CH Cirrhosis HBeAg(+) CHB Inactive carrier state HBeAg(-) CHB

11 Natural History of HBV Infection Early Childhood > 95% Immune Tolerance Adulthood < 5% HBeAg- Chronic Hepatitis B Cirrhosis HBeAg+ Chronic Hepatitis B Inactive Carrier W. Ray Kim, MD. Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8: Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:

12 Natural History of HBV Infection Early Childhood > 95% Immune Tolerance Adulthood < 5% HBeAg- Chronic Hepatitis B HCC HBeAg+ Chronic Hepatitis B Inactive Carrier W. Ray Kim, MD. Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8: Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:

13 Risk of HCC and Cirrhosis According to Baseline HBV DNA HCC (% per Yr) [1] HBV DNA (copies/ml) < ,000-99, , ,999 1 million Cirrhosis (% per Yr) [2] HBV DNA (copies/ml) < ,000-99, , ,999 1 million Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295: Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:

14 HBV-DNA CUT-OFF < 1000 IU/mL INACTIVE IU/mL BORDERLINE > 2000 IU/mL ACTIVE Monitor HBV-DNA and ALT every 3-4 months 0 month months

15 Initial evaluation of CHB A liver biopsy is recommended in pts with either increased ALT or HBV-DNA levels > 2000 IU/ml (or both) EASL Guidelines, J Hepatol 2009 Stage of fibrosis: absent mild moderate severe cirrhosis

16 NON-INVASIVE METHODS FOR THE ASSESSMENT OF LIVER FIBROSIS IN CHB 1. BIO-MARKERS: APRI (AST/platelet index) FIBROTEST (panel of 5 markers: α2 macroglobulin, total bilirubin, Ɣ GT, ApoA1, aptoglobin) 2. INSTRUMENTAL METHODS: FIBROSCAN (transient elastrography). validated for HCV. in validation for HBV

17 APRI FOR SIGNIFICANT FIBROSIS APRI=[AST (/ULN) x 100] / Platelet (10 9 /L) 50% of 0.5 Pts 1.5 Absence of significant fibrosis Presence of significant fibrosis Wai et al, Hepatology 2003

18 SAFE BIOPSY FOR DIAGNOSIS OF SIGNIFICANT FIBROSIS ( ( F2) IN CHRONIC HEPATITIS B APRI 0.5 No Fibrosis (low accuracy) 0.48 F0-F1 (low accuracy) Unclassified FIBROTEST > 0.48 F2-F3-F4 (high accuracy) > 1.5 Significant fibrosis (high accuracy) Liver biopsy needed >90% accuracy Liver biopsy not needed Sebastiani et al, J Hepatol 2006; Sebastiani et al, WJG 2007; Sebastiani et al, AASLD 2007

19 Impact of universal HBV vaccination on HBV infection and HCC in taiwanese children HBsAg carrier rate Incidence of HCC % Per 100,000/yr Chang et al NEJM 1997; 336:1855)

20 HBV - Storia in Italia test per Au HBsAg materiale a perdere screening profilassi neonati Vaccin. in gruppi a rischio Vaccin. neonati adolescenti IFN Antivirali 2010 : HBV non piùun problema? Infezione da HBV

21 Prevalenza di HBV+ in popolazione aperta in Italia HBsAg 3-10% 1-2% antihbc 40-80% 10-15%

22 Epatite cronica B in Italia 2010 vecchi pazienti Italiani 90% HBeAg negativi età > 45 genotipo D poco coinfetti (soprattutto HCV) Malattia avanzata Terapie spesso fallite nuovi pazienti Immigrati spesso HBeAg positivi età < 35 differenti genotipi coinfetti (D, C, HIV) naives per terapie

23 Immigrati in Italia (2006) (= 6.2% popol.) Dossier statistico immigrazione Caritas/Migrantes 2007 Provenienza da % in Italia HBsAg % Sud America 10% <2-8% Est Europa 50% 2-8% 2 Africa 20% >8% Asia 20% >8%

24 Fattori eziologici in casi correlati all et età Età < 65 aa casi : 71,7% Età > 65 aa casi : 28,3 % Alcool 10% Alcool + virus 16% Alcool 9% Alcool + virus 13% HBV 5% HBV HCV 55% Altre 12% 7 % HCV 66% Altre 7 % Sagnelli, Straffolini, Mele 2004

25 L epatite C Prevalenza mondiale stimata del 2.3 % OMS stima circa 150 milioni di persone infette Causa maggiore di patologie epatiche croniche del fegato (cirrosi e HCC) Principale causa di trapianto epatico Tendenza alla riduzione nei paesi industrializzati negli ultimi 20 anni Mancanza di una vaccinazione efficace WHO, 2004

26 Prevalenza di HCV-RNA in HCV-Ab positivi nella popolazione italiana Area Geografica Anti-HCV (%) HCV-RNA (%) Campania Puglia Calabria Sardegna Emilia Decessi in Italia per epatopatia cronica: 2 decessi/h, >20.000/anno (HCV responsabile del 65% dei casi) Istituto Superiore di Sanità -2005

27 Prevalenza età specifica in Italia dell epatite epatite C

28 Evolution of HCV Markers After Acute Infection HCV RNA Anti-HCV Infection ALT Acute hepatitis HCV RNA Anti-HCV ALT Infection Acute hepatitis Chronic hepatitis C. PawlotskyJM, et al. Hepatology. 2002;36:S65-S73.

29 Interpretation of HCV assays Anti-HCV HCV-RNA Interpretation Positive Positive Negative Negative Positive Negative Positive Negative Acute or chronic HCV depending on the clinical context Resolution of HCV; acute HCV during period of low viremia Early acute HCV infection; chronic HCV in setting of immunosuppressed Absence of HCV infection AASLD practice guidelines, Hepatology2009; 49: 1335

30 Role of the liver biopsy in HCV infection The decision to perform a liver biopsy should be individualized as the resulting information will influence the decision to treat Most important if questions about the risk/benefit ratio (eg( high risk of adverse events) In patients with HCV genotype 2 or 3 a liver biopsy may be unnecessary essary since more than 80% of them respond to standard-of of-care treatment Important in patients with HCV genotype 1 since less likely to respond r to therapy: Liver biopsy can aid decision regarding therapeutic intervention: 1. withhold or delay treatment in slowly progressive disease (fibrosis stage F < 2 and long standing infection); 2. Advise treatment for those with more advanced fibrosis stage > 3 If liver biopsy is performed and treatment is withheld, a common strategy is to repeat liver biopsy 4 to 5 years later and reconsider treatment tment should there be evidence of disease progression AASLD practice guidelines, Hepatology2009; 49: 1335

31 Fibroscan

32 FIBROSCAN: cut-offs Value in KiloPascal 7.1 / / KPa F2 F4 Ziol et al, Hepatology 2005 Castera et al, Gastroenterology 2005 Fibrosis Stage

33 FIBROSCAN Accuracy in hepatitis C Accuracy for >F2 Accuracy for F4 Sandrin Castera Ziol Foucher Ganne-Carriè 2006 Nd 95

34 Storia naturale dell epatite epatite HCV (Slow) Rate of disease progression 30 years after infection Female sex, young age Normal liver Acute infection Infection resolves spontaneously (20%) Chronic infection (80%) Chronic hepatitis Stable hepatitis (80%) Cirrhosis (20%) Decompensation (~20%) Slowly progressive (~75%) HCC (1 4% per year) (Fast) < 20 years after infection Alcohol use, co-infection with HIV or hepatitis B virus HCC = hepatocellular carcinoma Lauer G & Walker B. N Engl J Med 2001; 345: 41

35 Storia Naturale della Cirrosi 100% 80% Compensata Probabilità di sopravvivenza 60% 40% 20% Dopo la comparsa della 1 a complicazione Anni dalla diagnosi Fattovich G, et al, Gastroenterology. 1997;112:466.

36 Incidenza delle complicanze maggiori nei pazienti con cirrosi epatica compensata Cumulative Risk (%) HCC Ascites Variceal bleeding Hepatic encephalopathy Years Benvegnù et al., Gut 2004

37 Incidenza di epatocarcinoma e morte nella cirrosi epatica virale compensata Kaplan-Meier method Cumulative incidence (%) HCC rate Death rate Years of Follow-up 5 years 10 years HCC 8% 28% Death 5% 25%

38 Prevalenza dei pazienti HCV Pos con ALT normali Alberti % (PD) Bellentani % (GO-MO) Stroffolini % (VT) Puoti % (RM) Maio % (CE) Guadagnino % (CZ)

39 Istologia in pazienti con Alt normali F2-F3 Fibrosis 4% Cirrhosis 1% Normal Liver 19% Minimal fibrosis 76% C Puoti 2005

40 Impatto patologia epatica virus correlata Dipartimento Medico AUO Ferrara RICOVERI TOTALI DIPARTIMENTO 2011 ~ Epatite cronica HBV Epatite cronica HCV Cirrosi HCC Totale