INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU)

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1 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU)

2 Infezioni delle Vie Urinarie (IVU) E la più comune tra tutte le infezioni batteriche relative sia all età adulta che all infanzia

3 SEDE URETRITE CISTITE ACUTA: Urinocultura positiva con sintomi a carico delle basse vie urinarie PIELITE PIELONEFRITE ACUTA: Infiammazione del parenchima renale con sintomi sistemici

4 CLASSIFICAZIONE INFEZIONE ACUTA (1 episodio) INFEZIONE RICORRENTE Infezione acuta non risolta Infezione persistente Reinfezione

5 DEFINIZIONE BATTERIURIA ASINTOMATICA Urinocultura positiva senza sintomi a carico delle vie urinarie, senza segni di flogosi BATTERIURIA SINTOMATICA Urinocultura positiva con sintomi a carico delle vie urinarie, senza segni di flogosi BATTERIURIA COMPLICATA Urinocultura positiva con sintomi a carico delle vie urinarie, con segni di flogosi associata a patologia malformativa

6 PATOGENESI E oramai evidente che le IVU sono il risultato dell interazione tra la virulenza del germe infettante e la suscettibilità dell ospite ad acquisire l infezione

7 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL OSPITE Età e sesso Colonizzazione batterica Fattori genetici Fattori immunologici Alterazioni anatomiche Alterazioni detruso sfinteriali

8 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL OSPITE ETA E SESSO NEONATI F 1% M 2-3% I - II infanzia F 4-5% M 0,5% III infanzia F 1,2% M 0,03%

9 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL OSPITE COLONIZZAZIONE BATTERICA Periuretrale Prepuziale Vaginale Perigenitale La colonizzazione periuretrale, vaginale e perigenitale da parte di germi patogeni quasi sempre precede l esordio dell infezione acuta nella femmina adulta così come in età pediatrica

10 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL OSPITE FATTORI GENETICI Gruppo sanguigno AB, B fenotipo P1 HLA A3 Variabilità Locus Cromosoma 4

11 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL OSPITE FATTORI IMMUNOLOGICI Immaturità del sistema immunitario del neonato Carenza di glicosaminoglicani sull epitelio vescicale Deficit di proteine di Tamm-Horsfall sull epitelio vescicale Deficit di IgA secretorie

12 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL OSPITE ALTERAZIONI ANATOMICHE Anomalie di numero e forma del rene Reflusso vescico ureterale Pieloureterale Ureterovescicale Stenosi ureterali Megauretere primitivo Valvole dell uretra posteriore

13 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL OSPITE ALTERAZIONI DETRUSO SFINTERIALI Vescica iperattiva Incoordinazione detruso sfinteriale Vescica neurologica Vescica neurogena non-neurogena

14 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL OSPITE Meccanismi di difesa delle vie urinarie femminili Ghiandole parauretrali Produzione di muco e stimolazione citochine Esfoliazione delle cell.uretrali con uropatogeni adesi WASH OUT INTERMITTENTE

15 EZIOPATOGENESI Batterica (quasi esclusivamente) Virale (rara) Micotica (eccezionale ma gravissima) Enterobacteriacee (Coli 60-80%) Proteus (M> F) Batteri Klebsiella Pneumoniae ( > neonati) Citrobacter Serratia Stafilococco saprofita (F prepuberi) Streptococco fecale (F prepuberi)

16 VIRULENZA DEI BATTERI Capacità di produrre emolisine Presenza di proteina legante il ferro (aerobactina) Capacità di produrre colicina V Resistenza agli effetti battericidi del siero umano Liberazione di endotossine (lipide A) sulla superfice mucosale con reazione flogogena intensa e distruzione della membrana basale glomerulare

17 E.COLI (60-80%) Fimbrie Tipo 1 Fimbrie Tipo 2 o P Le fimbrie, sottili proteine che originano dalla cellula batterica, sono in grado di riconoscere specifici recettori presenti sulle cellule epiteliali

18 Hanno un ruolo importante nella patogenesi delle pielonefriti non complicate FIMBRIE TIPO 1 Mannosio sensibili FIMBRIE o PILI Legami con i residui di mannosio della proteina di Tamm-Horsfall e delle IgA secretorie Debole legame con l uroepitelio FIMBRIE TIPO 2 o P Mannosio resistenti Legame con i recettori glicolipidici dell uroepitelio di frazioni disaccaridiche GAL 1-GAL 4 uguali ad alcuni sfingolipidi del sistema P del gruppo sanguigno

19 I Coli che contengono nel loro genoma i GENI PAP, che codificano le fimbrie Tipo 2 o P, sono altamente nefritogeni

20 SINTOMATOLOGIA Circa il 40% delle IVU sono asintomatiche Anche le infezioni asintomatiche delle vie urinarie possono essere collegate al danno al parenchima renale La sintomatologia dipende dall età del bambino e dalla sede delll infezione

21 SINTOMATOLOGIA DELLE IVU NEL NEONATO ASPECIFICA SPECIFICA Iperbilirubinemia Rifiuto del pasto Distress respiratorio Stato settico tossico S.meningea Pianto durante la minzione Ritenzione urinaria

22 SINTOMATOLOGIA DELLE IVU NEL LATTANTE Arresto della crescita staturoponderale Anoressia Dispepsia Anemia ferro carenziale Febbricola Vomito e/o diarrea

23 SINTOMATOLOGIA DELLE IVU NEL BAMBINO ASPECIFICA Febbre Anoressia Maggiore irritabilità SPECIFICA Stranguria, disuria Pollachiuria Ritenzione urinaria Enuresi ed incontinenza U. Dolore lombare

24 DIAGNOSI URINOCULTURA (positiva se CB > 10 5 UCF/ml) 2 pos. consecutive con antibiogrammi sovrapponibili oppure 1 pos. con esame d urine suggestivo ESAME URINE Nitriti pos. Clamidie, nelle Leucocituria Microematuria e cilindruria Es.Batterioscopico no Streptrococchi Piogeni, Pseudomonas, Micrococchi (non hanno la capacità di trasformare i nitrati presenti urine in nitriti)

25 PUNTURA SOVRAPUBICA Gold standard (< probabilità di contaminazione) rischi limitati se praticata da mani esperte ma troppo invasiva insuccessi >30% (vescica vuota o fisiologicamente instabile) possibili complicanze CATETERE URETRALE sensibilità 95% - specificità 99% rischio di IVU iatrogene BUSTINA ADESIVA sensibilità 100% - specificità 70% rischio di contaminazione da cute, vagina, prepuzio ( rischio se norme igieniche adeguate)

26 CRITERI PER LA DIAGNOSI DI IVU MODALITÀ DI CARICA PROBABILITÀ IVU RACCOLTA BATTERICA Puntura Sovrapubica Qualsiasi >99% Catetere Uretrale > < Mitto Intermedio 95% IVU improbabile Maschi > IVU probabile Femmine 3 camp > % 2 camp > % 1 camp > % IVU sospetta Sintomi: IVU sospetta No sintomi: IVU improb. < IVU improbabile

27 DIAGNOSI DI SEDE DELL INFEZIONE BASSA Cistite, uretrite ALTA Pielonefrite CLINICA TC <38 Disuria,stranguri a, pollachiuria TC >38 malessere generale e dolore lombare LABORATORIO VES <25 nella I ora PCR neg VES >25 nella I ora PCR pos

28 Parametri urinari indicativi di IVU TEST SENSIBILITA SPECIFICITA Nitriti 53% 98% Leucocituria 73% 81% Batteriuria 81% 83% Sensibilità: è la capacità di identificare correttamente i bambini con infezione. Specificità: è la capacità di identificare correttamente i bambini sani senza infezione. Ad un test molto SENSIBILE Ad un test molto SPECIFICO raramente sfuggono bambini con infezione raramente classifica come malato un bambino senza infezione

29 PROGRAMMAZIONE DEGLI ESAMI STRUMENTALI ECOGRAFIA URETROCISTOGRAFIA MINZIONALE NEFRO-ANGIO SCINTIGRAFIA UROGRAFIA ENDOVENOSA ESAME URODINAMICO CISTOSCOPIA

30 ESAME OBIETTIVO Massa addominale palpabile Esame regione sacrale (fossette e peli) Riflesso bulbo-cavernoso FEMMINE Es.Perineo sinechie piccole labbra perdita di urina dalla vagina MASCHI Es.Testicolare epididimiti ed orchiti

31 L ACCADEMIA AMERICANA DI PEDIATRIA ha stilato 11 raccomandazioni classificate come segue: obbligatorie fortemente consigliate consigliate consenso non univoco

32 Tali raccomandazioni sono importanti perché : la presentazione clinica delle IVU è specifica il ritardo nella diagnosi e nel trattamento può portare a ipertensione e IRC Una IVU può sottintendere anomalie ostruttive o RVU il rischio di danno renale è notevole ed è aumentato in corso di IVU recidivanti

33 LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DELLE IVU Pediatrics 1999 La terapia per os o per via parenterale deve essere precoce Se non si osserva risposta alla terapia antibiotica instaurata dopo 2 giorni ripetere esame urine e urinocultura In caso di febbre persistente eseguire immediatamente ecografia renale e vescicale per escludere la presenza di un ascesso renale o ostruzione delle vie urinarie La terapia deve durare 14 giorni in caso di IVU severa Sino all espletamento delle indagini più raffinate è necessario eseguire la profilassi antibiotica

34 LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DELLE IVU Pediatrics 1999 Tutti i bambini di età compresa tra i 2 mesi e i 2 anni con diagnosi accertata di pielonefrite, devono eseguire, il più presto possibile: Ecografia renale e vescicale Cistografia minzionale (cistosonografia, cistoscintigrafia) Scintigrafia renale statica con DMSA

35 LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DELLE IVU Pediatrics 1999 Eseguire esame urine e urinocultura in bambini di età compresa tra 2 mesi e 2 anni con febbre non spiegata La diagnosi di IVU deve essere confermata dalla positività di esame urine e urinocultura La positività dell esame urine (ph, leucociti, PS, Nitriti, Sedimento urinario) è utile per decidere di iniziare la terapia, ma è necessaria la conferma della urinocultura È necessaria accuratezza nella raccolta delle urine (solo il cateterismo e la puntura sovrapubica hanno una specificità del 99 e 100%)

36 PIELONEFRITE IN BAMBINO < 2 aa ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE CISTOGRAFIA NEGATIVA DMSA STOP RVU Profilassi antibiotica DMSA annuale Cistoscintigrafia ogni 2 aa RVU INTERVENTO CHIRURGICO NEGATIVA STOP

37 PIELONEFRITE IN BAMBINO TRA 2 e 7 aa ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE CISTOGRAFIA NEGATIVA STOP RVU Profilassi antibiotica DMSA annuale Cistoscintigrafia ogni 2 aa RVU INTERVENTO CHIRURGICO NEGATIVA STOP

38 IVU BASSE E RECIDIVANTI ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE NEGATIVA ATTESA PATOLOGICA CISTOGRAFIA RVU PROTOCOLLO PRECEDENTE NEGATIVA

39 TERAPIA DELLE INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE Amoxicillina + Ac. Clavulanico Dose Durata mg/kg/die giorni Cefaclor Cotrimossazolo Trimethoprim + Ac. Folico Nitrofurantoina (>3aa)

40 * TRATTAMENTO Consenso non univoco In caso di disidratazione e/o vomito - iniziare terapia antibiotica per via parenterale* - considerare opportunità di ricovero Ceftriaxone 75 mg/kg per 1 somm/die Cefotaxime 150 mg/kg in 4 somm/die Gentamicina 7.5 mg/kg in 3 somm/die Ampicillina 100 mg/kg in 4 somm/die DURATA COMPLESSIVA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA: 7-14 giorni

41 TRATTAMENTO Raccomandazione FORTEMENTE CONSIGLIATA Al termine della terapia antibiotica, ottenuta la sterilizzazione delle urine: continuare il trattamento a dosi profilattiche (1/2-1/3 della dose terapeutica) in monosomministrazione, fino al completamento delle indagini urodiagnostiche.

42 REFLUSSO VESCICO-URETERALE POPOLAZIONE A RISCHIO Reperto prenatale dilatazione ureterale idronefrosi (DT>15 mm) pielectasia (DT<15 mm) displasia multicistica agenesia renale ipoplasia renale Familiarità per RVU Pielonefrite o IVU Disturbi minzionali

43 TERAPIA MEDICA L uso della profilassi antibiotica continua è supportato da limitate evenienze scientifiche, in quanto non ci sono studi che confrontano la sua efficacia con quella della terapia antibiotica intermittente nei bambini con RVU La terapia medica si basa sul principio che l uso degli antibiotici in profilassi continua mantiene le urine sterili, prevenendo le infezioni e diminuendo il rischio di scars, in attesa della risoluzione del RVU

44 INDICAZIONI ALLA PROFILASSI ANTIBIOTICA NEL RVU RVU con presenza di scars renali In attesa dell intervento chirurgico RVU in assenza di scars renali (possibilità di guarigione spontanea del RVU) Assenza di RVU con presenza di scars renali (trattamento contemporaneo con urofarmaci?)