I principi cui si ispira il Servizio sanitario nazionale sono: il principio dell universalità degli utenti; il principio dell eguaglianza; il

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1 Parte Seconda Le prestazioni sanitarie I principi cui si ispira il Servizio sanitario nazionale sono: il principio dell universalità degli utenti; il principio dell eguaglianza; il principio della globalità degli interventi; il principio della partecipazione democratica dei cittadini/utenti. In ogni scelta e in ogni obiettivo prefissato dagli attori politico-istituzionali ed operativi del Servizio sanitario nazionale si avverte, in altre parole, la centralità del cittadino nella particolare veste di utente fruitore delle prestazioni sanitarie erogate, dunque, nella veste di assistito. Nei capitoli che seguiranno, pertanto, saranno illustrate le garanzie assistenziali che in modo essenziale, ovvero minimo, il Servizio sanitario nazionale e i singoli Servizi sanitari regionali devono assicurare a tutti gli assistiti, ma saranno anche definite altre forme, ulteriori ed aggiuntive di assistenza sanitaria, ovvero attività ad esse collegabili.

2 Capitolo Primo I livelli essenziali di assistenza (LEA) Sommario: 1. Le tipologie di prestazioni comprese nei LEA Interventi preventivi Interventi curativi Interventi riabilitativi Il termalismo terapeutico Attività medico-legale Il trattamento delle malattie mentali Gli interventi per le tossicodipendenze Gli interventi per l alcooldipendenza L assistenza sanitaria ai malati di AIDS L assistenza ai portatori di handicap La tutela della maternità L assistenza sanitaria in caso di urgenza Assistenza religiosa L assistenza ai malati di celiachia L assistenza ai detenuti L assistenza ai malati terminali I servizi assistenziali di primo e secondo livello erogati dalle farmacie. 1. Le tipologie di prestazioni comprese nei LEA Il Servizio sanitario nazionale provvede ad erogare, a tutti i cittadini, le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza, altrimenti definiti LEA (art. 1, comma 3 del D.Lgs. 502/1992 come sostituito dall art. 1 del D.Lgs. 229/1999). Si è già detto che i livelli di assistenza sanitaria definiscono le garanzie che il Ssn si impegna ad assicurare nei confronti dei cittadini, al fine di realizzare la coerenza fra l obiettivo generale di tutela della salute e il finanziamento a disposizione del Servizio sanitario nazionale. Le prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza sono erogate dal Servizio sanitario nazionale a tutti i cittadini con le modalità contenute nel punto 3 dell accordo (il D.P.C.M sul «paniere» dei servizi e delle prestazioni offerte dal SSN non è stato attuato, dunque i LEA attualmente in vigore sono quelli previsti dal decreto del ; si veda box al Cap. V, Parte I, 3, Sez. Seconda) sulla definizione dei LEA: senza oneri a carico dell utente al momento della fruizione del servizio, relativamente a: le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica incluse in programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva realizzati in attuazione del Piano sanitario nazionale, dei Piani sanitari regionali o comunque promossi o autorizzati con atti formali della Regione o della Provincia autonoma; le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica finalizzate alla tutela della salute collettiva obbligatorie per legge o disposte a livello locale in caso di situazioni epidemiche e quelle finalizzate all avviamento al lavoro; le prestazioni di medicina generale e di pediatria di libera scelta; i trattamenti erogati nel corso di ricovero ospedaliero in regime

3 Capitolo I: I livelli essenziali di assistenza (LEA) 353 ordinario, ivi inclusi i ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie, e le prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero programmato, preventivamente erogate dalla medesima struttura, ai sensi dell articolo 1, comma 18, della L. 23 dicembre 1996, n. 662; dietro pagamento di una quota limitata, per le restanti prestazioni soggette in base alla normativa vigente alla compartecipazione alla spesa, definita in modo da promuovere la consapevolezza dell onere economico connesso alla erogazione delle prestazioni e comunque di entità tale da non costituire ostacolo all utilizzo dei servizi da parte del singolo cittadino. I livelli di assistenza sono articolati in tre grandi aree di attività (D.P.C.M , come modificato dal D.M ): a) assistenza sanitaria in ambiente di vita e di lavoro, rivolta alla collettività e ai singoli; b) assistenza distrettuale, che comprende i servizi diffusi capillarmente sul territorio; c) assistenza ospedaliera. Nel livello «assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro» rientrano le seguenti prestazioni: profilassi delle malattie infettive e parassitarie; tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali; tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro; sanità pubblica veterinaria; tutela igienico-sanitaria degli alimenti e sorveglianza e prevenzione nutrizionale; attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni obbligatorie e raccomandate; programmi di diagnosi precoce); servizio medico-legale. Nel livello «assistenza distrettuale» rientrano le seguenti prestazioni: assistenza sanitaria di base; attività di emergenza sanitaria territoriale; assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali; assistenza integrativa; assistenza specialistica ambulatoriale; assistenza protesica; assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare; assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale; assistenza termale a soggetti affetti da determinate patologie.

4 354 Libro III: Diritto ed organizzazione sanitaria - Parte II: Le prestazioni sanitarie Nel livello «assistenza ospedaliera» rientrano le seguenti prestazioni: pronto soccorso; degenza ordinaria; day hospital; day surgery; interventi ospedalieri a domicilio (in base ai modelli organizzativi fissati dalle Regioni); riabilitazione; lungodegenza; raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali, attività di ricerca e reperimento di cellule staminali presso Registri e banche nazionali ed estere; attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti; attività di trapianto di organi e tessuti. Sono totalmente escluse dai livelli essenziali di assistenza sanitaria le seguenti prestazioni: chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, malattie o malformazioni congenite; circoncisione rituale maschile; medicine non convenzionali; vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all estero; certificazioni mediche (con esclusione di quelle richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica non agonistica per i propri alunni; delle certificazioni di idoneità di minori e disabili alla pratica sportiva agonistica nelle società dilettantistiche; delle certificazioni di idoneità all affidamento e all adozione di minori ai sensi della legge sulle adozioni; delle certificazioni di idoneità al servizio civile); alcune tipologie di prestazioni di medicina fisica, riabilitativa e ambulatoriale. Sono parzialmente escluse dai livelli essenziali di assistenza sanitaria in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche le seguenti prestazioni: assistenza odontoiatrica limitatamente alle fasce di utenti in condizioni di particolare vulnerabilità e in relazione a programmi di tutela della salute odontoiatrica nell età evolutiva; densitometria ossea, ad intervalli di tempo non inferiori a diciotto mesi, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di rischio di evidenza clinica; medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale subordinatamente alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici definiti, l età degli assistiti, un congruo intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione etc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non associazione con altre prestazioni definite etc.);

5 Capitolo I: I livelli essenziali di assistenza (LEA) 355 prestazioni di chirurgia refrattiva, limitatamente a casi particolari e solo a condizione che venga rispettato il principio dell appropriatezza clinica e organizzativa. In particolare, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni: appropriatezza clinica nel senso che lo stato di salute del paziente sia tale per cui quella specifica prestazione può portare un effettivo beneficio; uso efficiente delle risorse, nel senso che il regime di erogazione della prestazione (ricovero ordinario, day hospital, day surgery, ambulatorio) sia quello che garantisce appunto l uso più efficiente delle risorse in rapporto alle caratteristiche dell intervento ed alle condizioni del paziente. Infine vanno commentate le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza: in questa categoria sono ricompresi 43 interventi e procedure «ad alto rischio di inappropriatezza» (organizzativa), cioè interventi troppo spesso eseguiti in ricovero ordinario quando, per la loro relativa semplicità di esecuzione, potrebbero essere eseguiti in day hospital o in day surgery (dalla decompressione del tunnel carpale, alla legatura e stripping di vene, all asportazione delle tonsille e delle adenoidi). Per questi casi, spetta alle Regioni individuare un «valore percentuale/soglia di ammissibilità» ed adottare gli interventi opportuni per ricondurre il numero dei ricoveri entro la soglia stabilita. 2. Interventi preventivi A) Le attività di prevenzione La consapevolezza dell efficacia degli interventi di prevenzione nel contrastare l insorgere delle patologie o nel contenerne gli effetti, ha portato in questi anni ad una crescita della sensibilità internazionale e nazionale sulla necessità di attivare organici interventi in tema di prevenzione, sia con azioni per il contenimento dei fattori di rischio, sia mediante interventi per la diagnosi precoce e la prevenzione delle complicanze. Le attività di prevenzione di competenza dell Azienda sanitaria locale, ai sensi dell art. 20 della L. 833/1978 comprendono: la individuazione, l accertamento ed il controllo dei fattori di nocività, di pericolosità e di deterioramento negli ambienti di lavoro, in applicazione delle norme di legge vigenti in materia; i predetti compiti sono realizzati anche mediante collaudi e verifiche di macchine, impianti e mezzi di protezione prodotti, installati o utilizzati nel territorio dell Azienda; la comunicazione dei dati accertati e la diffusione della loro conoscenza, anche a livello di luogo di lavoro e di ambiente di residenza, sia direttamente che tramite gli organi del decentramento comunale, e le rappresentanze sindacali; la indicazione delle misure idonee all eliminazione dei fattori di rischio ed al risanamento di ambienti di lavoro, in applicazione delle norme di legge vigenti in materia;

6 356 Libro III: Diritto ed organizzazione sanitaria - Parte II: Le prestazioni sanitarie la formulazione di mappe di rischio con l obbligo delle aziende di comunicare le sostanze presenti nel ciclo produttivo e le loro caratteristiche tossicologiche ed i possibili effetti sull uomo e sull ambiente; la profilassi degli eventi morbosi, attraverso l adozione delle misure idonee a prevenirne l insorgenza; la verifica, secondo le modalità previste dalle leggi e dai regolamenti, della compatibilità dei piani urbanistici e dei progetti di insediamenti industriali e di attività produttive in genere con le esigenze di tutela dell ambiente sotto il profilo igienico-sanitario e di difesa della salute della popolazione dei lavoratori interessati. B) Il Piano nazionale della prevenzione Coerentemente all impostazione del Piano sanitario nazionale, si muove il Piano nazionale della prevenzione, dei cui adempimenti la L. 311/2004, all art. 1, comma 173, ha fatto carico alle Regioni. Il Piano nazionale della prevenzione è parte integrante del Piano sanitario nazionale ed è uno strumento programmatico rispetto alle cui strategie di azione l autonomia organizzative delle Regioni può prevedere specifici progetti e obiettivi di intervento. Sulla base dell esperienza dei Piani nazionali della prevenzione precedenti, che hanno messo in luce punti deboli e punti di forza, sono emersi gli elementi portanti che hanno significativamente contribuito a definire il nuovo impianto del Piano nazionale della prevenzione Già con il PNP infatti era emersa l importanza dell intersettorialità, del dialogo con più attori del settore, ad esempio la scuola, lezione recepita nel nuovo Piano della prevenzione in quanto uno dei macrobiettivi è il benessere dei più giovani. Un aspetto innovativo è quello della importanza della valutazione che riveste un ruolo imprescindibile: nell introduzione si legge: «la necessità di poter disporre di (oltre che di produrre) «evidenze» in tre momenti principali dell azione: prove di efficacia teorica (efficacy); monitoraggio e valutazione degli interventi; misura di impatto sugli outcome (effectiveness)». Il Piano ha promosso dunque, a livello intra-regionale, una pianificazione di qualità, mettendo a punto diversi strumenti ed attività a supporto di tale obiettivo. Un ulteriore elemento di evoluzione, scaturito dalle precedenti esperienze, è la scelta di fissare pochi punti comuni a Stato e Regioni, lasciando spazio alla programmazione regionale per la definizione delle popolazioni-obiettivo e la gestione delle azioni funzionali al raggiungimento di tali obiettivi. Alcuni dei punti cardine del Piano si possono riassumere in tal modo: è prevista per le Regioni la possibilità di una programmazione frazionata in due periodi temporali, con una valutazione periodica centrale e regionale, dello stato di realizzazione degli interventi attuati;

7 Capitolo I: I livelli essenziali di assistenza (LEA) 357 vanno recepiti gli obiettivi sottoscritti a livello internazionale e quelli già decisi nei piani nazionali di settore per garantire un approccio globale alla sanità pubblica; va garantita la trasversalità degli interventi tra i diversi settori, istituzioni, servizi, aree organizzative. Sono i cinque macro obiettivi fissati nel Pnp: riduzione del carico di malattia; investimento sul benessere dei giovani; rafforzamento e conferma del patrimonio comune delle pratiche preventive; lotta alle diseguaglianze e rafforzamento degli interventi per la prevenzione di disabilità; promozione del rapporto salubre tra salute e ambiente per contribuire alla riduzione delle malattie in particolare di quelle croniche non trasmissibili. Al Centro nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie è affidato il compito di tradurre le linee generali di intervento sopra individuate in linee operative e di offrire supporto alle singole Regioni per la definizione dei programmi regionali attuativi. 3. Interventi curativi A) Premessa La legge individua anche le diverse forme di intervento sanitario curativo e le classifica in assistenza medico-generica e pediatrica, specialistica, infermieristica, ospedaliera e farmaceutica specificando che le prestazioni medico-generiche, pediatriche, specialistiche ed infermieristiche vengono erogate sia in forma ambulatoriale che domiciliare. B) Assistenza medico-generica e pediatrica L assistenza medico-generica e pediatrica rientra nel LEA «assistenza distrettuale». È erogata dal cd. medico di base (o di famiglia) e dal pediatra di libera scelta. Si parla in questo caso di cure primarie che rappresentano il primo livello di contatto delle persone, della famiglia e della comunità con il Servizio Sanitario Nazionale. Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta è disciplinato da convenzioni di durata quadriennale per la parte normativa e durata biennale per la parte economica conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in ambito nazionale.

8 358 Libro III: Diritto ed organizzazione sanitaria - Parte II: Le prestazioni sanitarie La L , n. 296 (Finanziaria 2007) prevede a carico dei medici abilitati alle funzioni prescrittive, di conformare le proprie decisioni tecniche a «percorsi diagnostici e terapeutici», definiti e adeguati periodicamente con decreto del ministero della salute, previa intesa Stato-Regioni, e costituiti anche dalle linee guida sull appropriatezza delle prescrizioni e delle prestazioni sanitarie redatte dalla commissione a ciò preposta. Agli assistiti è assicurato il diritto di scegliere il medico liberamente, nel rispetto di un limite massimo di assistiti per medico (1.500 per la medicina generale e 800 per la pediatria). Tale scelta ha validità annuale ed è tacitamente rinnovabile. È prevista la possibilità di revoca della scelta da parte dell assistito nel corso dell anno nonché la ricusazione della scelta da parte del medico quando ricorrono eccezionali ed accertati motivi di incompatibilità. Le prestazioni del medico generico e del pediatra (in questo caso limitate ai cittadini da 0 a 12 anni) consistono in: visite mediche ambulatoriali (eseguite nell ambulatorio del medico) o domiciliari (al domicilio dell ammalato) a scopo diagnostico e terapeutico; assistenza domiciliare periodica ai malati gravi, agli anziani con deficiti deambulatori e ai malati non auto-sufficienti; prescrizioni di farmaci (il rinnovo di una prescrizione già disposta può avvenire anche senza visitare l ammalato); prescrizione di visite e prestazioni specialistiche, proposte di ricoveri ospedalieri, di cure termali; certificati di riammissione alla scuola materna, elementare, media inferiore e superiore, dopo il quinto giorno di assenza; certificazione di idoneità allo svolgimento di attività sportiva generica (non agonistica) nell ambito scolastico; certificazione di malattia per i lavoratori dipendenti; tenuta e aggiornamento della scheda sanitaria individuale; consulto con lo specialista; accesso negli ambienti di ricovero; educazione sanitaria; prestazioni aggiuntive previste dagli accordi collettivi; (per i pediatri) profilassi generica e specifica (vaccinazioni obbligatorie e facoltative) delle malattie infettive. L assistenza di medicina generale e pediatrica è garantita dalle ore 8 alle ore 20 nei giorni feriali e dalle ore 8 alle ore 14 nei giorni prefestivi, salvo diverse disposizioni previste dalla Convenzione nazionale e, secondo disposizioni regionali o aziendali, potrebbe essere caratterizzata da continuità assistenziale notturna e festiva. L attività medica viene prestata nello studio del medico o a domicilio dell assistito secondo le condizioni di salute di quest ultimo. Ogni medico è tenuto a comunicare alla ASL l orario di apertura del proprio studio, che deve essere esposto all ingresso dell ambulatorio.

9 Capitolo I: I livelli essenziali di assistenza (LEA) 359 Il medico, d intesa con la ASL, determina l orario di apertura dello studio che, possibilmente, dovrà essere articolato mattina e pomeriggio. La determinazione del suddetto orario, inoltre, dovrà essere rapportata a: numero assistiti; numero visite medio giornaliero; tempo di attesa per visite ambulatoriali non superiore a 30 minuti. Il medico deve attuare un sistema di prenotazione delle visite ambulatoriali tale da eliminare lunghi tempi di attesa e affollamento dei locali. Le visite domiciliari di norma vanno richieste entro le ore 10, e in tal caso il medico è tenuto ad effettuarle in giornata. Le visite richieste dopo tale ora possono essere effettuate entro le ore 12 del giorno successivo. Nella giornata del sabato il medico può non svolgere attività ambulatoriale, ma è tenuto ad effettuare le visite domiciliari richieste entro le ore 10 o il giorno precedente. Le chiamate urgenti dovranno essere soddisfatte nel più breve tempo possibile. In caso di ricovero dell assistito, il medico di medicina generale e pediatrica collabora con i medici di reparto fornendo tutti gli elementi utili in suo possesso. Inoltre redige la scheda di accesso che l assistito consegnerà ai medici ospedalieri. Al momento delle dimissioni il reparto invierà al medico di medicina generale e pediatrica un informazione dettagliata del decorso ospedaliero e una sintesi diagnostica e terapeutica. Per le prestazioni assistenziali rese dal medico di base o dal pediatra di libera scelta non è dovuto compenso da parte dell assistito pena il venir meno del rapporto convenzionale con il SSN in quanto il medico è remunerato dal Servizio sanitario nazionale. Tale compenso non è più legato al numero di assistiti, ma è così determinato: una quota fissa per ciascun soggetto iscritto alla sua lista, corrisposta su base annuale in rapporto alle funzioni definite in convenzione; una quota variabile in considerazione del raggiungimento degli obiettivi previsti dai programmi di attività e del rispetto dei conseguenti livelli di spesa programmati; una quota variabile in considerazione dei compensi per le prestazioni e le attività previste negli accordi nazionali e regionali, in quanto funzionali allo sviluppo dei programmi delle attività territoriali. C) Assistenza specialistica L assistenza specialistica rientra nel LEA «assistenza distrettuale». Il SSN assicura, peraltro, ai cittadini l erogazione delle prestazioni specialistiche, ivi comprese quelle di diagnostica strumentale e di laboratorio contemplate dai livelli di assistenza secondo gli indirizzi programmatici e le disposizioni regionali.

10 360 Libro III: Diritto ed organizzazione sanitaria - Parte II: Le prestazioni sanitarie Spetta, in particolare, al Ministro della Salute: individuare la tipologia delle prestazioni specialistiche erogabili nell ambito del Servizio sanitario nazionale (D.M ); individuare le patologie assoggettate a specifiche modalità prescrittive delle prestazioni ambulatoriali di medicina fisica e riabilitazione (D.M ); individuare le prestazioni in esenzione per gli affetti da malattie croniche e rare (D.M , n. 329 e D.M , n. 279); individuare le prestazioni specialistiche a tutela della maternità escluse da partecipazione a costo (D.M ). A tal fine si avvale dei propri presidi ospedalieri, nonché delle aziende ospedaliere, delle istituzioni sanitarie pubbliche, ivi compresi gli ospedali militari, o private accreditate (cd. assistenza indiretta), ad integrazione delle strutture pubbliche, e dei professionisti con i quali in deroga alle convenzioni intrattiene appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un «gettone» predeterminato a fronte della prestazione resa. Ferma restando la facoltà di libera scelta del presidio o del professionista erogante da parte dell assistito, l erogazione delle prestazioni citate è subordinata all apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del SSN dal medico di fiducia (impegnativa). Per le prestazioni specialistiche erogate dalle strutture pubbliche il cittadino è generalmente tenuto al pagamento dell eventuale ticket e dei corrispettivi relativi ai servizi a pagamento. Per le prestazioni erogate da strutture private, invece, i cittadini oltre all eventuale ticket dovranno corrispondere la quota eccedente le tariffe fissate con il D.M sentita la Federazione nazionale degli ordini dei medici e degli odontoiatri e d intesa con la Conferenza Stato-Regioni. La richiesta del medico per una visita specialistica deve contenere le seguenti indicazioni: nome, cognome ed età dell assistito; numero del libretto sanitario o del codice fiscale dell assistito, con la specificazione di eventuali diritti di esenzione dal pagamento della prestazione; tipo della prestazione richiesta; quesito diagnostico; timbro e firma del medico. Il versamento delle somme prescritte, a tariffa intera, ridotta o fissa, per le visite specialistiche o prestazioni diagnostiche deve avvenire comunque prima dell effettuazione della prestazione, presentando e consegnando al sanitario una copia della ricevuta del pagamento. Il pagamento di tale somma può in sostanza essere effettuato: al momento della prenotazione, presso gli sportelli a ciò delegati ovvero tramite l uso delle macchine automatizzate per la riscossione di tali somme;

11 Capitolo I: I livelli essenziali di assistenza (LEA) 361 presso sportelli postali o bancari, su moduli prestampati e distribuiti gratuitamente dalla ASL; con altre forme e modalità stabilite dalle singole ASL. D) Assistenza infermieristica L assistenza infermieristica si riferisce ad un insieme di prestazioni che definiscono il profilo professionale dell infermiere. Tali prestazioni possono essere erogate ambulatorialmente o in strutture ospedaliere a seguito di ricovero del soggetto malato o, infine domiciliarmente sfruttando a tal uopo convenzioni con associazioni di volontariato. E) Assistenza ospedaliera L assistenza ospedaliera costituisce un autonomo livello essenziale di assistenza individuato nell accordo e nel D.P.C.M All interno di esso rientrano le seguenti prestazioni: pronto soccorso; trattamenti erogati in regime di degenza ordinaria; trattamenti in regime di ricovero diurno; interventi ospedalieri a domicilio; attività di raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione di emocomponenti e servizi trasfusionali; attività di prelievo, conservazione e distribuzione di organi e tessuti e trapianti. L assistenza ospedaliera può essere goduta dall assistito presso strutture pubbliche (presidi e aziende ospedaliere) o istituti privati convenzionati con il SSN. In entrambi i casi occorre ai fini del ricovero (ordinario e programmato) la richiesta motivata del medico di base o del pediatra di libera scelta accompagnata dalla presentazione del libretto sanitario. In casi di ricovero d urgenza e di emergenza (pronto soccorso) la documentazione di accompagnamento è fatta pervenire entro 30 giorni per iniziativa del medico di base e del pediatra di libera scelta. Le prestazioni rientranti nell ambito dell assistenza ospedaliera sono: prestazioni sanitarie propriamente intese (visita medica, procedure diagnostiche, interventi di soccorso etc.); prestazioni alberghiere (vitto, alloggio); attività di informazione costante, corretta, esaustiva del paziente ricoverato. L ospedalizzazione domiciliare è una forma alternativa al ricovero. È attivata dallo specialista ospedaliero, anche su richiesta dell utente, ogni qualvolta ciò sia possibile ed in relazione a programmi definiti di intervento per alcune patologie particolari (es. gravidanze a rischio, anziani e malati terminali).

12 362 Libro III: Diritto ed organizzazione sanitaria - Parte II: Le prestazioni sanitarie L utente sarà seguito al suo domicilio da medici e personale infermieristico ospedaliero, integrato dal personale sanitario distrettuale/territoriale. F) Assistenza farmaceutica L assistenza farmaceutica è erogata dal SSN, attraverso le farmacie territoriali, sia pubbliche che private convezionate presso le quali gli assistiti possono ottenere, su presentazione di ricetta compilata dal medico-curante, la fornitura di preparati galenici, di specialità medicinali e di altri prodotti sanitari erogabili nei limiti previsti dai livelli di assistenza. Mancando sul territorio farmacie pubbliche (es. farmacie comunali) e farmacie gestite da privati ma convenzionate con il SSN devono essere istituiti dispensari farmaceutici gestiti sotto la responsabilità del titolare della farmacia più vicina, o del Comune. Si ricorre ai dispensari anche per garantire assistenza farmaceutica nelle stazioni di cura, soggiorno, turismo e nelle località climatiche. Il rapporto con le farmacie pubbliche e private è disciplinato da convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale (D.P.R , n. 371). Per i medicinali, l ente erogatore corrisponde alla farmacia il prezzo del prodotto erogato al netto delle eventuali quote di partecipazione alla spesa a carico dell assistito e delle trattenute convenzionali e di legge. Restano ferme, in particolare, le previsioni della L. 662/1996 (art. 1, comma 40) come precisato dal D.L , n. 156, conv. in L , n Ai fini della liquidazione, la farmacia è tenuta alla presentazione della ricetta corredata dalla documentazione, bollino, fustellato etc. comprovante l avvenuta consegna all assistito o, a seconda dei casi previsti dalla normativa o dalle modalità concordate a livello regionale, di altra documentazione. Sui servizi erogati dalle farmacie, nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale, si veda il 18 di questo capitolo. 4. Interventi riabilitativi L Azienda sanitaria locale provvede direttamente, attraverso i propri servizi, o mediante convenzione con istituti specializzati esistenti sia nella Regione in cui abita l utente sia in altre Regioni, alla erogazione di prestazioni dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualsiasi causa. Le prestazioni riabilitative si riferiscono alla fornitura di: protesi ortopediche;

13 Capitolo I: I livelli essenziali di assistenza (LEA) 363 presidi per non vedenti o ipovedenti; ausili per incontinenti; presidi per la comunicazione (protesi fonetiche, acustiche); apparecchi attinenti la funzione respiratoria e alimentare. Alle prestazioni riabilitative hanno diritto di accedere anche: gli invalidi di guerra e per servizio, i ciechi, i sordomuti, gli invalidi civili, gli invalidi del lavoro (art. 57 L. 833/1978). Il quadro normativo nazionale (ciascuna Regione può emanare Linee guida specifiche in materia) in materia di riabilitazione, si compone, oltre che della L. 833/1978, istitutiva del SSN, della L. 328/2000 legge quadro per i servizi sociali, dei vari decreti di definizione degli interventi socio-sanitari, dell Accordo Stato- Regioni che ha recato il Piano di indirizzo per la riabilitazione. 5. Il termalismo terapeutico A) Generalità La cura delle affezioni morbose attraverso le acque dotate di particolari proprietà (il cd. termalismo terapeutico) si trova in una posizione intermedia tra l attività di cura e quella di riabilitazione. Tale attività trova la propria disciplina negli artt. 6 e 36 della L. 833/1978. Esaminiamoli: l art. 6 stabilisce, alla lett. t), che sono di competenza dello Stato le funzioni amministrative concernenti «il riconoscimento terapeutico delle acque minerali e termali e la pubblicità relativa alla loro utilizzazione a scopo sanitario»; l art. 36 precisa che le prestazioni idrotermali, limitatamente al solo aspetto terapeutico sono garantite presso appositi presidi e servizi nonché presso le aziende termali di enti pubblici e privati appositamente riconosciute e convenzionate con il Servizio sanitario nazionale ai sensi dell art. 44. Tali prestazioni sono erogate, ovviamente, nei limiti e nelle forme previsti dal Piano sanitario nazionale. Vanno sottolineati, infine, i rilevanti poteri attribuiti in questa materia alle Regioni. È compito, infatti, della Regione «promuovere la integrazione e la qualificazione sanitaria degli stabilimenti termali pubblici, in particolare nel settore della riabilitazione e favorire altresì la valorizzazione, sotto il profilo sanitario, delle altre aziende termali» (art. 36, comma 2). La L , n. 323, ha operato il riordino del settore termale disciplinando l erogazione delle prestazioni termali.

14 364 Libro III: Diritto ed organizzazione sanitaria - Parte II: Le prestazioni sanitarie Le cure termali sono erogate negli stabilimenti delle aziende termali con atto o titolo valido per lo sfruttamento delle acque minerali. Gli stabilimenti utilizzano oltre alle acque minerali e termali, i fanghi, i vapori, le nebulizzazioni, le stufe sempre per finalità terapeutiche. Gli stabilimenti devono essere autorizzati dalla Regione e possedere i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi definiti dall art. 4 del D.Lgs. 502/1992. B) Patologie Le patologie per le quali sono suggerite cure termali (idropiniche, balneo fangoterapiche, aerosol) sono previste dal D.M e confermate dal D.M sono le seguenti: malattie reumatiche; malattie delle vie respiratorie; malattie dermatologiche; malattie ginecologiche; malattie O.R.L.; malattie dell apparato gastroenterico; malattie dell apparato urinario; malattie vascolari. 6. Attività medico-legale L attività medico-legale rientra nel LEA «assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro». L attività medico-legale è oggetto di previsione nell art. 14, L. 833/1978 e si sostanzia in un complesso di prestazioni (accertamenti, certificazioni) a carattere clinico-biologico. Vi rientrano: accertamenti relativi all inidoneità lavorativa temporanea e all inidoneità lavorativa per infermità, espletati dalle aziende USL congiuntamente all INPS che figura in qualità di ente erogatore dell indennità economica; accertamenti previsti dalla legge sulla tutela delle lavoratrici madri; accertamento dell invalidità permanente a seguito di infortunio sul lavoro o malattia professionale; accertamento dello stato di invalidità civile; attività necroscopiche; attività di prelievo di organi da cadaveri a scopi terapeutici. Quanto alle attività di tipo certificativo sono fatte rientrare: la certificazione di sana e robusta costituzione; la certificazione per il porto d armi; la certificazione per l erogazione di presidi medico-chirurgici; le certificazioni per il collocamento al lavoro di invalidi civili; le certificazioni di idoneità alla guida di automezzi e di natanti etc.