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1 Manuale di utilizzo applicativo aziendale di Gestione Cartelle Cliniche Infoclin EVENTI FORMATIVI 27 giugno 9 e 13 luglio 2012 ore 9,00 13,00 AULA MAGNA DEL PALACONGRESSI Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 1

2 PREMESSA Il presente manuale ha lo scopo di illustrare le modalità operative di utilizzo del software aziendale di gestione cartelle cliniche, in uso all interno dei reparti dell Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico G. Martino di Messina. A tale scopo è stata scelta una modalità esplicativa, che possa essere la più semplice possibile, al fine di aiutare l utilizzatore finale ad apprendere, in breve tempo e attraverso passi predeterminati, le modalità di utilizzo dell applicativo. STRUTTURA DEL SOFTWARE INFOCLIN - CC. Il software di gestione cartelle cliniche Infoclin, è un programma con tecnologia web, per cui non necessità di alcuna installazione sul pc dell utente finale; è richiamabile tramite apposita icona posta sul desktop dei pc aziendali preposti alla sua esecuzione. In particolare lo stesso è strutturato in: Modulo di login e autenticazione dell utilizzatore; Modulo di ricerca anagrafica del paziente; Modulo cartella clinica generale; Modulo presentazione clinica; Modulo di anamnesi; Modulo di esame obiettivo; Modulo di diario clinico; Modulo di richiesta consulenze; * Modulo di richiesta di esami radiodiagnostici; * Modulo di richiesta esami di laboratorio; ** Modulo di prescrizione terapia; Modulo di somministrazione terapia; Modulo gestione sacche trasfusionali; Modulo order entry (al momento solo per richiesta esami di laboratorio); Modulo repository (visualizzazione documenti / referti contenuti in cartella); * questi moduli sono per il momento compilabili e stampabili da cartella, ma in seguito saranno sostituiti dall order entry (inserimento richieste). ** il modulo esami di laboratorio serve solo nel caso di malfunzionamento dell order entry. Da notare che i moduli di order entry / repository sono esterni all applicativo infoclin, anche se perfettamente integrati con lo stesso, e che pertanto gli stessi saranno in futuro disponibili per il loro utilizzo tramite altri applicativi aziendali, quali gestione sala operatoria (ormaweb), gestione sito aziendale (vitruvio), gestione pronto soccorso (Arianna ps); pertanto l apprendimento del loro utilizzo sarà produttivo anche in altri ambiti applicativi aziendali. Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 2

3 MODULO LOGIN All atto dell esecuzione dell applicativo, al fine dell identificazione / autenticazione dell utente che utilizzerà l applicativo aziendale di gestione cartelle cliniche, verrà visualizza la seguente form: Tale finestra consente di identificare l utilizzatore dell applicativo attraverso la digitazione delle credenziali. Per accedere all applicativo pertanto seguire i seguenti passi: 1. digitare l identificativo dell operatore (di norma il numero di matricola); 2. digitare la password (fornita in prima istanza dall amministrazione e modificabile dall utente); 3. cliccare il tasto per procedere con l accesso al sistema. Se l autenticazione è avvenuta con successo si avrà accesso all applicativo altrimenti verrà visualizzata la seguente figura: Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 3

4 Nel caso in cui venga visualizzata questa schermata, non contattate subito l amministratore di sistema!!; è probabile che siano state digitate in modo non corretto le voci operatore e/o password. Pertanto riprovate a digitare correttamente le voci sopra elencate e cliccate nuovamente il tasto. Per effettuare il cambio password (si ricorda che la stessa deve essere di minimo 8 caratteri, contenere almeno una lettera MAIUSCOLA e un numero) occorre procedere nel seguente modo: 1. digitare l operatore; 2. digitare la password; 3. cliccare il pulsante (in basso a sinistra); All atto del click sul pulsante visualizzata la form sottostante:, se le credenziali sono state digitate correttamente, verrà Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 4

5 A questo punto digitare la password attuale, la nuova password e la conferma della stessa e premere il pulsante al sistema. per effettuare in un solo passaggio il cambio password e l accesso MODULO RICERCA ANAGRAFICA Il modulo di ricerca anagrafica di infoclin CC, consente di effettuare ricerche di pazienti ricoverati all interno dell anagrafica ricoveri di Vitruvio (SITO AZIENDALE) al fine di estrapolare le informazioni salienti del ricovero / anagrafica del paziente, senza doverle nuovamente inserire nel sistema. Il tutto sottintende pertanto che senza un ricovero del paziente in Vitruvio, NON E possibile aprire una nuova cartella clinica. Il sistema di ricerca ricoveri di infoclin CC è sensibile all unità operativa di appartenenza dell operatore loggiato (identificato); questo significa che l utente potrà aprire / visualizzare cartelle cliniche di pazienti che appartengono al proprio reparto. Ovviamente è previsto che un utente, in casi particolari, possa far parte di più reparti e pertanto lo stesso potrà visionare le cartelle di reparti multipli. Di seguito la procedura per poter procedere alla ricerca di un paziente in infoclin cc. Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 5

6 Una volta effettuato il login in modo corretto, il sistema visualizzerà la form seguente: per procedere alla ricerca del paziente occorre: 1. digitare il cognome ed il nome del paziente ricoverato da rintracciare; 2. in alternativa è possibile digitare il numero di nosologico; 3. premere il tasto [INVIO] o il pulsante per avviare la ricerca e attendere l estrazione del paziente. Nel caso in cui la ricerca abbia avuto esito positivo, verrà visualizzata la form seguente: Per inserire / visualizzare la cartella clinica del paziente trovato, occorre premere sul pulsante posto alla sinistra (prima colonna) della griglia risultati mostrata dall applicativo infoclin CC. In seguito alla pressione del tasto si accederà al gestore vero o proprio della cartella clinica che è mostrato nella figura sottostante: Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 6

7 Tale gestore è composto da 3 parti distinte, ovvero: Barra verticale con menù a pulsanti, per l invocazione delle funzionalità della cartella clinica; Barra orizzontale con pulsanti per l aggiornamento delle sezioni di cartella clinica prescelte; Pagina comprendente le informazioni di pertinenza della sezione della cartella clinica in uso. Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 7

8 In particolar modo, quando si accede al modulo di gestione cartelle di infoclin CC, la prima pagina che viene visualizzata è quella relativa all anagrafica del ricovero del paziente; tale visualizzazione consente di controllare subito se il paziente selezionato è corretto o meno, dando così la possibilità all utilizzatore di fare la scelta se proseguire o tornare indietro alla ricerca di un nuovo paziente, premendo il tasto posto in alto a destra della pagina principale. Una volta appurato che il paziente è quello corretto, è possibile procedere con gli ulteriori passaggi relativi alla compilazione / visualizzazione della cartella clinica, invocando le varie funzionalità della stessa per mezzo della selezione dei tasti menù, tramite mouse, posti nella barra verticale mostrata nella pagina precedente. Le indicazioni di utilizzo riportate di seguito valgono per i seguenti moduli: Modulo Cartella Clinica Generale; Modulo Presentazione Clinica; Modulo di Anamnesi; Modulo di Esame Obiettivo; Modulo di Diario Clinico; Modulo di Richiesta Consulenze; Modulo di Richiesta di Esami Radiodiagnostici; Modulo di Richiesta Esami di Laboratorio; Modulo Gestione Sacche Trasfusionali. INSERIMENTO DI UNA NUOVA SCHEDA NEL RELATIVO MODULO Per inserire una nuova scheda nel relativo modulo procedere nel seguente modo: 1. Selezionare l apposito modulo tramite la pressione del tasto sinistro del mouse sul relativo pulsante posto nella barra verticale; Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 8

9 2. Alla visualizzazione del modulo premere con il mouse il tasto posto nella barra dei comandi orizzontale, che provvederà a svuotare la form scelta e alla compilazione automatica delle informazioni predefinite (di colore griglio e non editabili); Alla pressione del tasto, nella barra orizzontale verranno visualizzati 2 ulteriori pulsanti che consentiranno di memorizzare o annullare le informazioni inserite. Durante la compilazione di tutti i moduli esposti precedentemente, è possibile dover compilare le seguenti tipologie di informazioni: voci singole (occorre solo inserire il valore relativo); voci a compilazione testo multiplo (campi memo molto estesi da digitare); voci di tipo tabella semplice (occorre scegliere il valore dalla relativa tabella); Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 9

10 voci da tabelle speciali per elenchi che contengono molte informazioni (è possibile scegliere le voci, muoversi nei dati presenti in tabella, ricercare i dati); In particolare per questa tipologia di tabelle è possibile effettuare una ricerca per parole chiavi parziali, digitando anche solo in parte la voce da ricercare nell apposito spazio riservato alla voce Tipo Esame e premendo il tasto [INVIO] sulla tastiera. voci di tipo checkbox (valore si / no cliccare con il mouse per scegliere il valore). Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 10

11 Una volta terminata la compilazione delle schede in oggetto, al fine di salvare la compilazione premere il tasto Salva, posto nella barra orizzontale; qualora invece non si desiderasse salvare nulla di quanto editato premere il tasto Annulla. MODIFICA DI UNA SCHEDA NEL RELATIVO MODULO Per modificare una scheda del relativo modulo procedere nel seguente modo: 1. selezionare la sezione della cartella clinica da modificare nella barra verticale dell applicativo; 2. cliccare il tasto Modifica sulla barra orizzontale 3. procedere alla modifica delle informazioni, facendo riferimento alla modalità di compilazione delle varie informazioni, indicata nel paragrafo precedente; ; 4. cliccare sui tasti Salva / Annulla a seconda che si voglia procedere alla memorizzazione o meno delle informazioni modificate. CANCELLAZIONE DI UNA SCHEDA NEL RELATIVO MODULO Per cancellare una scheda del relativo modulo procedere nel seguente modo: 1. selezionare la sezione della cartella clinica da modificare nella barra verticale dell applicativo; 2. cliccare il tasto Elimina posto sulla barra orizzontale ; 3. cliccare il pulsante OK, nell apposita finestra di conferma per consentire l eliminazione della scheda. ATTENZIONE: le schede possono essere eliminate sino a quando non viene effettuata la procedura di chiusura cartella; successivamente non sarà più possibile. STAMPA DI UNA SCHEDA NEL RELATIVO MODULO Per stampare una scheda del relativo modulo di cartella clinica procedere nel seguente modo: 1. selezionare la sezione della cartella clinica da modificare nella barra verticale dell applicativo; Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 11

12 2. cliccare sul tasto Stampa o Anteprima di stampa nella barra orizzontale infoclin e attendere la visualizzazione / stampa del modulo selezionato. Le indicazioni di utilizzo riportare di seguito valgono per i seguenti moduli: Modulo di Prescrizione Terapia; Modulo di Somministrazione Terapia INSERIMENTO DI UNA NUOVA PRESCRIZIONE DI TERAPIA Per inserire una nuova terapia procedere nel seguente modo: 1. selezionare dalla barra verticale la voce PRESCRIZIONE TERAPIA; 2. cliccare nella barra orizzontale il tasto e subito dopo cliccare sul tasto Salva ; questa azione avrà la conseguenza di creare una nuova riga di prescrizione vuota nell apposita griglia visualizzata nella form (vedere figura successiva). Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 12

13 3. Selezionare con il tasto sinistro del mouse il pulsante posto alla destra della griglia in corrispondenza della riga di terapia da modificare per inserire in ordine FARMACO, DATA /ORA DI SOMMINISTRAZIONE, EVENTUALI ANNOTAZIONI, MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE, POSOLOGIA E DATA INIZIO TERAPIA. (il medico prescrittore viene compilato in automatico ricavando il nominativo dall utenza collegata). Le informazioni da compilare possono essere di tipo tabellare, a scelta multipla, a digitazione diretta e a scelta da calendario (vedere indicazioni precedenti sulla tipologia di inserimento voci); se la prescrizione risulta corretta premere con il tasto sinistro del mouse sul tasto conferma (spunta verde) in corrispondenza della riga da editare, il risultato dovrebbe essere quello riportato nella figura seguente: Nel caso in cui di decida di non confermare l inserimento è possibile premere il tasto annulla (freccia blu) in corrispondenza della riga. Per inserire ulteriori prescrizioni, ripetere nuovamente le operazioni indicate sopra. ATTENZIONE: una volta inserita e confermata una riga di prescrizione terapia, non sarà più possibile modificare / cancellare la stessa, ma eventualmente sarà possibile per ogni giorno di somministrazione indicarne la sospensione, specificandone i motivi. (vedere paragrafo successivo). INSERIMENTO DI UNA NUOVA SOMMINISTRAZIONE DI TERAPIA Per inserire una nuova SOMMINISTRAZIONE di terapia procedere nel seguente modo: 1. selezionare dalla barra verticale la voce SOMMINISTRAZIONE TERAPIA; Una volta aperto il relativo modulo, la situazione visualizzata dovrebbe essere la seguente: Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 13

14 Verrà visualizza una griglia per ogni giorno di terapia, in cui viene automaticamente riportato per l arco di giorni 7 ogni farmaco prescritto. Per ognuno dei giorni di somministrazione, l infermiere preposto dovrà inserire: data/ora di somministrazione; flag indicante la somministrazione stessa, ovvero X=somministrato; N=non somministrato; S = Sospeso; nel caso di sospensione, occorre indicarne il motivo nell apposito campo scegliendo lo stesso dalla relativa tabella o digitandolo direttamente sulla voce. Per effettuare le modifiche su ogni riga delle varie griglie, procedere come indicato precedentemente nella parte di prescrizione, ovvero premere il tasto per effettuare le modifiche sulla riga e successivamente premere i tasti modifica stessa., a seconda che si voglia annullare o confermare la Come indicato precedentemente per la prescrizione terapia, il somministratore viene automaticamente compilato dalla login dell utente. MODULO ORDER ENTRY Il modulo di order entry (inserimento richieste) invocato dalla cartella clinica, consente al momento di effettuare le richieste di esami al laboratorio analisi, di stampare le relative etichette da apporre alle provette e di visualizzare i risultati provenienti dal laboratorio (anche tramite repository). Successivamente il modulo verrà configurato anche per le richieste di consulenza interna e visualizzazione dei relativi referti, e per le richieste di indagini radiodiagnostiche con relativa visualizzazione di referti e immagini prodotte. Di seguito viene descritta la procedura per effettuare la richiesta di esami di laboratorio e la stampa delle relative etichette: 1. selezionare dall apposita barra verticale di infoclin CC la voce Richiesta; 2. verrà visualizzata la maschera di inserimento richieste che dovrebbe presentarsi nel modo indicato dalla figura successiva: Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 14

15 3. selezionare il regime (quindi ricovero) e la priorità (Routine o Urgenza); 4. cliccare sul pulsante aggiungi esami per visualizzare la finestra sottostante: 5. Selezionare dall elenco di sinistra, tutti gli esami che si vogliono richiedere e premere il pulsante Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 15

16 A questo punto il risultato dovrebbe essere il seguente: Sino a quando non si preme il tasto, è sempre possibile inserire nuovi esami e cancellare uno o più esami premendo il tasto. Quando la richiesta è conclusa, e tutti gli analiti sono stati scelti, è possibile confermare la stessa cliccando sul tasto. Una volta visualizzata la richiesta con i relativi analiti, è sempre possibile annullare la stessa, cliccando sul tasto Annulla oppure Salva, inoltra e stampa per salvare, inoltrare al laboratorio e stampare le etichette (in una unica operazione) oppure Salva per salvare unicamente la richiesta per usi futuri. entry, tasto Salva, inoltra e stampa). (pulsantiera posta in alto a destra dell order Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 16

17 Una volta salvata la richiesta e in funzione dello stato della stessa, è sempre possibile: Aggiornare lo stato della richiesta; Effettuare una ristampa delle etichette; Inoltrarla al laboratorio; Visualizzare e stampare i relativi referti (solo se la richiesta è evasa); Visualizzare i dettagli della richiesta; Modificare la richiesta; Cancellare la prenotazione della richiesta; Stampare la richiesta. Ulteriore funzionalità del modulo order entry, è quella di consentire la visualizzazione della richieste giornaliere o per periodo tramite appositi filtri, come visualizzato dalla finestra sottostante: Inoltre è possibile configurare all interno dell order entry, i profili esame, che consentono di richiedere con un unico click un gruppo di analiti, senza doverli selezionare uno per uno dalla relativa lista. Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 17

18 MODULO REPOSITORY Il modulo repository invocato dalla cartella clinica, consente di visualizzare tutti i documenti legati alla storia clinica del paziente. Per richiamare tale modulo dall interno della cartella clinica, premere il punsante REPOSITORY posto in alto a destra della barra orizzontale di infoclin cc, indipendentemente da quale modulo della stessa si stia usando. Una volta invocato il repository, la visualizzazione dello stesso dovrebbe apparire come mostrato nella figura sottostante: ovvero un contenitore di documenti firmati digitalmente relativi al paziente corrente. Un documento firmato digitalmente e contraddistinto dalla presenza dell icona. Per aprire il documento basta semplicemente premere l icona in corrispondenza della riga dello stesso; dovrebbe essere visualizzato qualcosa di analogo: Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 18

19 oppure: In entrambi i casi è possibile sempre analizzare le informazioni di firma, tramite apposita funzione di visualizzazione. Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 19

20 CHIUSURA CARTELLA Quando tutte le informazioni sulla cartella sono state compilate ed il paziente sta per essere dimesso, occorre procedere con la chiusura della cartella clinica, seguendo i passi indicati: 1. selezionare dalla barra verticale la voce Cartella clinica ; 2. cliccare il tasto Chiusura Cartella e confermare tramite il tasto ok (vedere figura sottostante). Attenzione: una volta chiusa la cartella, non sarà possibile apportare ulteriori modifiche, ma solo consultare la stessa. Per ulteriori chiarimenti, informazioni o problematiche inerenti l utilizzo del presente programma informatico rivolgersi ai seguenti numeri : Staff della Direzione Strategica Aziendale E.D.I. Formazione 20

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