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1 ALLEGATO sub B (da compilare e inserire nella BUSTA 1 DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTRUTTORIA PUBBLICA per realizzazione del progetto Campi Aperti per il sociale nel Municipio Roma X Determinazione Dirigenziale n. del CIG D4A per ,61 AL MUNICIPIO ROMA X Via Claudio, 1 ROMA Tel /fax698 (nome organismo) con sede operativa in Via n. Tel. Fax /PEC In caso di partecipazione di R.T.I. / A.T.S. dovrà essere compilato lo spazio seguente riservato ai Raggruppamenti Temporanei (e cancellate le righe precedenti). In caso di non utilizzo cancellare il riquadro. Tel. Fax PEC In qualità di Capogruppo /mandataria dell R.T.I. / A.T.S. già costituito da costituire Tel. Fax PEC In qualità di Mandante Tel. Fax PEC In qualità di Mandante DICHIARANO (nel caso di RTI / A.T.S. costituendo) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza alla mandataria 1

2 SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI (In caso di non utilizzo cancellare il riquadro) DICHIARA 1. Indicazione della tipologia di Consorzio come risulta dall Atto costitutivo che si allega. 2. Intenzione di effettuare il servizio in proprio SI NO 3. di aver designato la/le seguente/i impresa/altro ad eseguire il servizio di cui all oggetto: CHIEDE / CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA COME: (barrare il caso ricorrente) IMPRESA SINGOLA /ALTRO SOGGETTO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (Costituito/Costituendo) CONSORZIO PER IL SEGUENTI LOTTI IN ORDINE DI PRIORITA : 1) 2) 3) 4) A tal fine si allega: Attestazione dimostrante l avvenuto pagamento del contributo.all A.V.C.P., se dovuto, come previsto dall art. 1, commi da 65 a 69, della legge n. 266/2005 In caso di R.T.I./A.T.S. già costituito o consorzio, copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria ovvero dell atto costitutivo del consorzio; Per tutti i raggruppamenti, dichiarazione inerente le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati e la corrispondente quota di partecipazione qualora il concorrente avesse dichiarato la volontà di sottrarre all accesso agli atti alcune parti dell offerta ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 163/2006, motivata e comprovata dichiarazione attestante che le informazioni fornite nell ambito delle offerta costituiscano segreti tecnici o commerciali che sarà comunque oggetto di valutazione da parte del dirigente. N. fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i; altro (specificare) Si dichiara inoltre che il domicilio eletto per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento, ai sensi dell'art. 79 e ss.mm.ii., è il seguente: Ditta all attenzione di Via Comune Prov. Cap Fax. n Tel. n PEC 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA da restituire in carta libera debitamente compilata in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a barrare (selezionare) le parti che interessano e/o a cancellare le parti che non interessano. Nel caso di R.T.I. /A.T.S. ciascun componente o consorziato designato dovrà redarre e sottoscrivere la propria dichiarazione. Il Sottoscritto nato a il e residente a C.A.P. in Via n, in qualità di 1 dell impresa / Associazione /altro CF/P.IVA Via Città Cap. partecipa alla gara in oggetto come (Impresa singola / Capogruppo / Mandante / Consorzio / Consorziata affidataria dell esecuzione del servizio), avvalendosi della facoltà concessagli dagli artt. 46 e 47 del D.P.R n 445/2000, per la documentazione relativa all'appalto in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA 1. che l impresa/ altro. (SELEZIONARE IL CASO) risulta iscritta per la seguente attività presso la C.C.I.A.A. di n. iscrizione al Registro delle Imprese, n. Repertorio Economico Amministrativo, non ha l obbligo di iscrizione presso la C.C.I.A.A. risulta iscritta per la seguente attività all albo /registro (specificare) dal 2. che l indirizzo dell ufficio competente INPS è che il numero di Matricola INPS è Tel. e fax Lavoratori Dipendenti N (media degli ultimi sei mesi) 1 Specificare il titolo del dichiarante (carica ricoperta, estremi della procura, etc.); 3

4 3. che il contratto collettivo nazionale di lavoro che verrà applicato è e che il livello di inquadramento del personale è il seguente. 4. indicazione del regime IVA prescelto o dovuto ; 5. che l indirizzo dell ufficio competente INAIL è e che il numero Posizione Assicurativa Territoriale INAIL è ; Tel. e fax 6. che l indirizzo dell ufficio provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L.n.68/1999 è ; Tel. e fax 7. che, oltre il dichiarante, le altre persone aventi la legale rappresentanza sono: Sig. nato a il Residente in Via Prov. Carica sociale con scadenza il 8. l insussistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall art. 38, comma 1 dalla lett. a) alla lett. m quater), del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.. riferite all impresa e ai soggetti di cui al citato art. 38 cosi come modificato dalla legge 106/2011; 9. (SELEZIONARE IL CASO) di non essere in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con nessun partecipante alla procedura di cui trattasi; ovvero qualora l impresa si trovasse in detto stato, dichiarazione attestante: di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del Codice Civile con uno o più partecipanti alla procedura di cui trattasi, di aver formulato autonomamente l'offerta, ed attestante altresì l elenco del/dei concorrente/concorrenti con cui sussiste tale situazione ; 10. l insussistenza delle cause di esclusione di cui agli artt. 36, e 37 del D.Lgs. n. 163/2006 ss.mm.ii.. relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio stabile e dei consorziati, o in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, o in forma individuale in caso di partecipazione, in raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti; 11. che nei confronti propri e degli altri soggetti, come individuati dall art. 85 del D.lgs n. 159/2011 (Codice Antimafia) e di seguito elencati: nome e cognome carica data e luogo di nascita.. non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.lgs n. 159/2011 o di una della cause ostative previste dall articolo 67 del D.lgs n. 159/2011 e che negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei suoi confronti e degli altri soggetti sopra contemplati dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente; 4

5 12. di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo di lavoro, e, se esistenti, degli atti integrativi territoriali e/o aziendali, nonché tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci. 13. nel caso di applicazione del CCNL delle Cooperative Sociali di impegnarsi a rispettare l art. 37 inerente le disposizioni in materia di Cambi di Gestione; 14. (SELEZIONARE CASO) di essere in regola, ai sensi della L. n. 68/99, con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili; di non essere tenuti all applicazione delle norme che disciplinano il lavoro dei disabili; 15. che il fatturato specifico per servizi di assistenza analoghi a quanto richiesto nel bando nel corso del triennio finanziario 2011, 2012, 2013 è complessivamente pari ad. oneri fiscali esclusi, così ripartito : e di seguito specificato : Oggetto della fornitura Destinatario Periodo di esecuzione Importo IVA esclusa DICHIARA INOLTRE 17. di aver preso esatta cognizione della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali e particolari, che possono influire sullo svolgimento dell appalto; 18. di aver preso conoscenza di tutti gli elaborati posti a base di gara, con particolare riferimento al Capitolato Speciale allegato sub A al bando di gara, nonché di tutti gli obblighi ed oneri derivanti dalle prescrizioni in essi contenuti, compresi gli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione sugli infortuni, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza nei luoghi dove deve essere eseguito il servizio di cui trattasi; 19. di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possano avere influito o influire sullo svolgimento della fornitura, sulla determinazione della propria offerta e di giudicare pertanto remunerativa l offerta complessivamente presentata; 20. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di ogni eventuale maggiorazione dei prezzi che dovesse intervenire durante lo svolgimento della fornitura; 5

6 21. di assumere gli obblighi in materia di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge n. 136/2010, e ss.mm.ii.; 22. (SELEZIONARE IL CASO) di autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell ambito delle offerte; oppure: di non autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell ambito delle offerte, a tal fine allega motivata e comprovata dichiarazione atta a documentare che tali informazioni costituiscono segreti tecnici e commerciali che sarà comunque oggetto di valutazione da parte del dirigente. 23. Dichiara inoltre di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di Roma Capitale nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto. Eventuali ulteriori comunicazioni: Alla suddetta dichiarazione allega congiuntamente ( barrare le caselle): copia fotostatica del documento di identità valido del soggetto firmatario altro ( specificare ) NOTA: Si informa che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati forniti dai concorrenti saranno utilizzati solo ed esclusivamente ai fini istituzionali e per la gara in corso. 6

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