AZIENDA USL 8 AREZZO GRUPPO DI LAVORO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON BPCO ED ASMA. M.Biagini, D.Grisillo, R.Nasorri, E.Santoro

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1 AZIENDA USL 8 AREZZO GRUPPO DI LAVORO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON BPCO ED ASMA M.Biagini, D.Grisillo, R.Nasorri, E.Santoro OTTIMIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLE FASI STABILI DI BPCO ED ASMA, IN BASE ALLE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI ED AI DATI PIU RECENTI DELLA LETTERATURA

2 Le attuali terapie farmacologiche suggerite dalle Linee Guida Internazionali, basate sulle evidenze scientifiche, consentono: Per i pazienti con BPCO il controllo della sintomatologia con riduzione della dispnea sotto sforzo e incremento della tolleranza all esercizio fisico, la riduzione del numero delle riacutizzazioni con riduzione di ricoveri e accessi ambulatoriali, il miglioramento della qualità della vita, la riduzione del declino funzionale respiratorio, un certo impatto sul prolungamento della sopravvivenza. Per i pazienti con asma il controllo della sintomatologia, la riduzione del danno bronchiale da infiammazione cronica (remodelling), il miglioramento della qualità della vita.

3 DIAGNOSI E FOLLOW-UP DEI PAZIENTI CON BPCO ED ASMA Le Linee Guida Internazionali più accreditate (GOLD per BPCO, GINA per ASMA), prevedono una accurata diagnosi clinico-funzionale per entrambe le patologie, con accertamenti complementari disposti caso per caso. Il follow-up è fondamentalmente clinico-funzionale, con l ausilio di questionari di autovalutazione validati per il controllo dell asma (ACT, etc.) e per l impatto della dispnea nella vita quotidiana nella BPCO (MRC, etc.). La terapia farmacologica raccomandata per le fasi stabili segue precisi algoritmi sia per BPCO che per ASMA (vedi le Tabelle seguenti). Le variazioni terapeutiche da adottare nel tempo sono impostate in base a rilievi clinicostrumentali-anamnestici. Tutti gli indirizzi terapeutici sono evidence-based.

4 LINEE GUIDA GOLD PER LA BPCO (AGGIORNAMENTO VERSIONE ITALIANA 2010)

5 LINEE GUIDA GINA PER L ASMA (AGGIORNAMENTO VERSIONE ITALIANA 2010) Classificazione di gravità dell asma in base alle caratteristiche cliniche iniziali prima del trattamento Intermittente Sintomi <1 volta alla settimana Brevi riacutizzazioni Sintomi notturni non > 2 volte al mese FEV1 o PEF 80% predetto Variabilità del PEF o FEV1 < 20% Lieve Persistente Sintomi > 1 volta alla settimana ma < 1 volta al giorno Riacutizzazioni possono interferire con le attività e il sonno Sintomi Notturni > 2 volte al mese FEV1 o PEF 80% predetto Variabilità della PEF o FEV1 < 20-30% Moderato Persistente Sintomi quotidiani Le riacutizzazioni possono interferire con le attività e il sonno Sintomi Notturni > 1 volta alla settimana Uso quotidiano β2-agonista a breve durata d azione, inalatorio FEV1 o PEF 60-80% predetto Variabilità della PEF o FEV1 > 30% Grave Persistente Sintomi quotidiani Frequenti riacutizzazioni Frequenti sintomi notturni di asma Limitazione delle attività fisiche FEV1 o PEF 60% predetto Variabilità PEF o FEV1 30%

6 Livelli di controllo dell asma Caratteristiche Controllato Parzialmente controllato Non controllato Sintomi giornalieri Nessuno (o minimo) > 2 volte/settimana 3 o piu aspetti presenti nell asma parzialmente controllato Limitazione delle attività Nessuno Qualche Sintomi notturni/risvegli Nessuno Qualche Necessità di farmaco al bisogno Nessuno (o minimo) > 2 volte/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV1) Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) in ogni giorno Riacutizzazioni Nessuna 1 o piu/anno* 1 in qualsiasi sett. ^ * Riacutizzazioni che avvengono piu di una volta all anno dovrebbero essere prontamente seguite da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato. ^ Per definizione, 1 riacutizzazione in qualsiasi settimana fa diventare questa una settimana non controllata.

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8 NECESSITA DI LINEE DI INDIRIZZO TERAPEUTICO AZIENDALI Rilievi epidemiologici e di farmacoeconomia eseguiti a livello della Azienda USL 8 Arezzo hanno evidenziato una sovraprescrizione di alcune categorie di farmaci per le fasi stabili di BPCO ed ASMA, non supportata dalle indicazioni delle Linee Guida Internazionali. In particolare, si è evidenziata la tendenza a prescrivere il massimo numero di farmaci contemporaneamente e ai massimi dosaggi disponibili, non solo a pazienti con patologie nello stadio più elevato di gravità ma anche a quelli con forme lievi o moderate. Nelle fasi stabili, per queste ultime categorie di pazienti, le Linee Guida Internazionali prevedono trattamenti monofarmacologici come prima scelta, con possibilità di associare un secondo farmaco quando non risulti adeguatamente controllato il quadro clinico

9 SCOPI DELLE LINEE DI INDIRIZZO TERAPEUTICO Gli scopi delle Linee di Indirizzo Terapeutico sono essenzialmente due: Ottimizzare la terapia farmacologica per i pazienti nelle fasi stabili di BPCO ed ASMA, rivalutando per le due coorti la stadiazione di gravità in base alle Linee Guida Internazionali GOLD e GINA ed applicando i relativi schemi di trattamento. Impiegare i farmaci con miglior rapporto costo/beneficio nella terapia prevista, per i vari stadi di gravità, dalle Linee Guida Internazionali. L introduzione nel PTO della USL 8 Arezzo di farmaci efficaci ed a brevetto scaduto, nonché di farmaci di recente introduzione sul mercato con ottimale rapporto costo/beneficio e con supporto adeguato di letteratura scientifica, può determinare un complessivo risparmio nel costo dei trattamenti, senza ridurre i benefici per i pazienti. Per la BPCO le terapie farmacologiche con evidenza scientifica A sono: Beta2-agonisti e Anticolinergici a breve durata di azione, Beta2-agonisti e Anticolinergici a lunga durata di azione, Corticosteroidi in associazione a Beta2-agonisti a lunga durata di azione (L.G. GOLD). La Teofillina ha una evidenza scientifica D. Per l ASMA le terapie farmacologiche con evidenza scientifica A sono: Corticosteroidi inalatori e sistemici, Antileucotrienici, Cromoni, Teofilline orali a lento rilascio, associazione Beta2-agonisti inalatori a lunga durata di azione + Corticosteroidi inalatori, Beta2-agonisti inalatori a breve durata di azione (nell uso al bisogno), Omalizumab (anti-ige).

10 STRATEGIA DI INTERVENTO Tutti i pazienti con diagnosi di BPCO ed ASMA già accertate dal punto di vista clinico-strumentale, verranno ri-stadiati correttamente in base alle Tabelle GOLD e GINA presentate. Tutti i pazienti con sospetto di BPCO ed ASMA verranno sottoposti agli accertamenti necessari per la conferma della diagnosi e per la stadiazione jn base alle Tabelle GOLD e GINA. Una volta ri-stadiati i pazienti già noti e stadiati quelli di nuova diagnosi, si procederà a prescrivere la/le terapie con miglior rapporto costo/beneficio previste dalle Linee Guida GOLD e GINA, per i relativi Stadi di Gravità, in base alle Tabelle di cui sotto che prevedono varie Opzioni, in ordine crescente di costo/terapia. Le Tabelle sono state realizzate in base ai dati forniti dalla U.O. Farmaceutica Territoriale della USL 8 Arezzo, che ha stimato il costo mensile/paziente delle varie opzioni terapeutiche disponibili. Da queste è stato ricavato il costo giornaliero medio. Le opzioni sono state individuate e graduate in base alle evidenze scientifiche, tenendo conto anche del miglior rapporto costo/beneficio.

11 SCHEDE TERAPEUTICHE PER LA BPCO

12 OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 SALBUTAMOLO TERBUTALINA FENOTEROLO SPRAY FARMACO SPRAY 100 mcg/dose 100 mcg/dose 500 mcg/dose DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA COSTO/TERAPIA/GIORNO (2 INALAZIONI IN MEDIA) BPCO CLASSE I GOLD COME UNICA TERAPIA BPCO CLASSI II, III, IV IN AGGIUNTA ALLA TERAPIA DI FONDO 1-2 inalazioni al bisogno 1-2 inalazioni al bisogno 1-2 inalazioni al bisogno 0,0314 0,0537 0,1426 COSTO/TERAPIA/MESE 0,942 1,611 4,278 (60 INALAZIONI IN MEDIA) NOTE BREVETTO SCADUTO COMMENTO I Beta2-agonisti inalatori a breve durata di azione (Salbutamolo, Fenoterolo, Terbutalina) sono farmaci con evidenza scientifica A per il trattamento di prima scelta nella BPCO, da utilizzare al bisogno per la riduzione dei sintomi respiratori. In base ai dati delle Linee Guida Internazionali e della letteratura, per la potenziale equivalenza delle tre opzioni terapeutiche, è consigliata la OPZIONE 1 per il miglior rapporto costo/beneficio. NOTE BIBLIOGRAFICHE Vathenen AS, Britton JR, Ebden P, Cookson JB, Wharrad HJ, Tattersfield AE. High-dose inhaled albuterol in severe chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1988;138(4):850-5.

13 BPCO CLASSE II GOLD COME TERAPIA DI FONDO OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 OPZIONE 4 OPZIONE 5 OPZIONE 6 OPZIONE 7 FARMACO FORMOTEROLO 12 mcg/dose 9 mcg/dose FORMOTEROLO SPRAY 12 mcg/dose SALMETEROLO SPRAY 25 mcg/dose SALMETEROLO 50 mcg/dose INDACATEROLO 150 mcg/dose 300 mcg/dose TIOTROPIO 18 mcg/dose TIOTROPIO RESPIMAT 2,5 mcg/dose DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 4 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 1 inalazione al giorno 1 inalazione al giorno 2 inalazioni al giorno COSTO/TERAPIA/ GIORNO 0,647 1,0512 1,09 1,1146 1,1916 1,6933 1,6933 COSTO/TERAPIA/ MESE 19,41 31,536 32,7 33,44 35,75 50,80 50,80 NOTE BREVETTO SCADUTO BREVETTO SCADUTO COMMENTO I Beta2-agonisti inalatori a lunga durata di azione (Formoterolo, Salmeterolo, Indacaterolo) e gli Anticolinergici a lunga durata di azione (Tiotropio) sono i farmaci di prima scelta nel trattamento regolare della BPCO, con evidenza scientifica A. Le Linee Guida Internazionali non riportano fondamentali indicazioni sulla scelta di un broncodilatatore a lunga durata d azione rispetto ad un altro, per iniziare la terapia di fondo. La scelta dovrà essere guidata dagli obiettivi terapeutici che il medico si pone e dalla storia clinica del paziente, anche in relazione ai potenziali effetti collaterali dei farmaci. Al momento le OPZIONI della Tabella precedente possono essere considerate tutte valide.

14 NOTE BIBLIOGRAFICHE 1) Ulrik CS. Efficacy of inhaled salmeterol in the management of smokers with chronic obstructive pulmonary disease: a single centre randomised, double blind, placebo controlled, crossover study. Thorax 1995;50(7): ) Boyd G, Morice AH, Pounsford JC, Siebert M, Peslis N, Crawford C. An evaluation of salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [published erratum appears in Eur Respir J 1997 Jul;10(7):1696]. Eur Respir J 1997;10(4): ) Cazzola M, Matera MG, Santangelo G, Vinciguerra A, Rossi F, D'Amato G. Salmeterol and formoterol in partially reversible severe chronic obstructive pulmonary disease: a doseresponse study. Respir Med 1995;89(5): ) Rossi A, Kristufek P, Levine BE, Thomson MH, Till D, Kottakis J, et al. Comparison of the efficacy, tolerability, and safety of formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD. Chest 2002;121(4): ) Van Noord JA, Bantje TA, Eland ME, Korducki L, Cornelissen PJ. A randomised controlled comparison of tiotropium nd ipratropium in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. The Dutch Tiotropium Study Group. Thorax 2000;55(4): ) Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, Wanner A, San PG, ZuWallack RL, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002;19(2):217-24

15 POSSIBILI ASSOCIAZIONI NEL TRATTAMENTO DELLA BPCO CLASSE II GOLD FORMOTEROLO O SPRAY + TIOTROPIO O RESPIMAT SALMETEROLO O SPRAY + TIOTROPIO O RESPIMAT INDACATEROLO + TIOTROPIO O RESPIMAT COMMENTO I farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata di azione, dotati di meccanismi diversi (Beta2-agonisti e Anticolinergici) possono essere usati in associazione quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci, con evidenza scientifica B. A tale riguardo, in attuale carenza di studi clinici prospettici adeguatamente numerosi, non esistono raccomandazioni basate sull evidenza scientifica. L aggiunta di Teofillina alla terapia con broncodilatatori inalatori (Beta2-agonisti e Anticolinergici) ha una evidenza scientifica attuale D. Si sottolinea l indice terapeutico con elevato rapporto rischio/beneficio. NOTE BIBLIOGRAFICHE

16 ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE DI BETA2-AGONISTI A LUNGA DURATA DI AZIONE + CORTICOSTEROIDI INALATORI, IMPIEGABILI NELLA BPCO DAL LIVELLO DI GRAVITA III AL IV GOLD COME TERAPIA DI FONDO OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 FARMACO FORMOTEROLO/BUDESONIDE 9 mcg/320 mcg/dose SALMETEROLO/FLUTICASONE 50 mcg/500 mcg/dose DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA 2 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno COSTO/TERAPIA/GIORNO COSTO/TERAPIA/MESE NOTE 2,190 2, ,70 75,59 COMMENTO In pazienti con BPCO di Grado da Grave a Molto Grave (FEV1 < 50%), la combinazione di Corticosteroidi inalatori + Beta2-agonisti migliora l efficacia rispetto ai singoli componenti su tutti i principali parametri, con evidenza A. Non esistono al momento evidenze scientifiche che possano supportare l efficacia dell associazione Corticosteroidi inalatori + Tiotropio. Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha confermato l efficacia di questo trattamento anche su pazienti con VEMS all ingresso < 60%, per cui l indicazione di questa combinazione è stata estesa dall AIFA a pazienti con VEMS < 60%. Non esistono al momento sufficienti evidenze scientifiche per raccomandare la triplice terapia combinata Corticosteroidi inalatori + Beta2-agonisti a lunga durata di azione + Tiotropio. Attualmente non esistono raccomandazioni da parte di Linee Guida. NOTE BIBLIOGRAFICHE

17 ESEMPI DI CORTICOSTEROIDI INALATORI IMPIEGATI NELLA TERAPIA DELLA BPCO, DA ASSOCIARE A BETA2-AGONISTI A LUNGA DURATA DI AZIONE OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 OPZIONE 4 FARMACO BUDESONIDE SPRAY 400 mcg/dose BUDESONIDE 400 mcg/dose FLUTICASONE 500 mcg/dose FLUTICASONE SPRAY 250 mcg/dose DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA 2 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 4 inalazioni al giorno COSTO/TERAPIA/GIORNO 0,559 0,56 1,738 1,769 COSTO/TERAPIA/MESE 16,77 16,80 52,15 53,07 NOTE BREVETTO SCADUTO BREVETTO SCADUTO COMMENTO La somministrazione dei soli Corticosteroidi inalatori non è raccomandata nella BPCO. In pazienti con BPCO di Grado da moderato a molto grave, la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite, con evidenza A. Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista a lunga durata d azione, e limitatamente a pazienti con VEMS 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all anno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici, con evidenza A. NOTE BIBLIOGRAFICHE

18 ESEMPI DI AEROSOLTERAPIA NELLA BPCO CLASSI III E IV GOLD OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 OPZIONE 4 FARMACI SALBUTAMOLO/ IPRATROPIO (MISCELA) + BECLOMETASONE SALBUTAMOLO/ IPRATROPIO (MISCELA) + FLUTICASONE SALBUTAMOLO + IPRATROPIO + BECLOMETASONE SALBUTAMOLO/ IPRATROPIO (MISCELA) + BUDESONIDE POSOLOGIA MINIMA 2 aerosol al giorno 2 aerosol al giorno 2 aerosol al giorno 2 aerosol al giorno STIMA COSTO/TERAPIA/GIORNO 0, ,169 = 1,744 0, ,83 = 2,405 0, ,169 = 2,818 0, ,495 = 3,07 STIMA COSTO/TERAPIA/MESE 17, ,07 = 52,32 17, ,90 = 72,15 19,6 + 29, ,07 = 84,55 17, ,85 = 92,5 NOTE COMMENTO IL TRATTAMENTO CON AEROSOLTERAPIA E DI SECONDA SCELTA NELLA BPCO E DEVE ESSERE PRESO IN CONSIDERAZIONE IN QUEI PAZIENTI NEI QUALI RISULTI IMPOSSIBILE ADOTTARE I COMUNI DISPOSITIVI SPRAY O A. IL TRATTAMENTO DI FONDO CON BRONCODILATATORI INALATORI A LUNGA DURATA DI AZIONE (FORMOTEROLO, SALMETEROLO, INDACATEROLO, TIOTROPIO) E PIU EFFICACE DI QUELLO CON BRONCODILATATORI INALATORI A BREVE DURATA DI AZIONE (SALBUTAMOLO, IPRATROPIO, OXITROPIO).

19 NOTE BIBLIOGRAFICHE Boe J, Dennis JH, O'Driscoll BR, Bauer TT, Carone M, Dautzenberg B, et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001;18(1): Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP, Bantje TA, Kesten S, Korducki L, et al. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr's treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002;19(2): Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, Goldman MD, Gross NJ, Wisniewski ME, et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest 1999;115(4): Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D, Nonikov V, Byrne AM, Thomson MH, et al. Inhaled formoterol dry powder versus ipratropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(5): Oostenbrink JB, Rutten-van Molken MP, Al MJ, Van Noord JA, Vincken W. One-year cost-effectiveness of tiotropium versus ipratropium to treat chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2004;23(2): Mahler DA, Wire P, Horstman D, Chang CN, Yates J, Fischer T, et al. Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered via the Diskus device in the treatment of chronic obstructivepulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(8): Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Gulsvik A, et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361(9356): Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R, Nahabedian S, et al. Efficacy and safety of budesonide/ formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21(1): Hanania NA, Darken P, Horstman D, Reisner C, Lee B, Davis S, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest 2003;124(3): Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, Zhong N, Peterson S, Olsson H. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;22(6): Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356: Tashkin DP,Celli B, Senn S, et al. A4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:

20 AGGIORNAMENTO TERAPIA BPCO E stato recentemente introdotto (novembre 2011) un nuovo farmaco per il trattamento della BPCO: Roflumilast (Daxas) 1) Meccanismo d azione: inibitore selettivo delle fosfodiesterasi tipo IV. Effetto anti-infiammatorio specifico nella BPCO. 2) Effetti clinici in aggiunta alla terapia di fondo: riduzione significativa delle riacutizzazioni. Miglioramento significativo della funzionalità respiratoria. 3) Effetti collaterali più frequenti: Diarrea (5,9%), Perdita di peso (3,4%), Nausea (2,9%), Dolore addominale (1,9%), Cefalea (1,7%). 4) Indicazioni: in aggiunta al trattamento di mantenimento nei pazienti con BPCO che presentino FEV1 < 50% e frequenti riacutizzazioni. 5) Posologia: 1 c da 500 mg al dì 6) Prescrizione: con Piano Terapeutico personalizzato redatto da parte di specialista pneumologo di Unità Operativa autorizzata dal Ministero della Salute, con monitoraggio diretto telematico.

21 SCHEDE TERAPEUTICHE PER L ASMA BETA2-AGONISTI A BREVE DURATA DI AZIONE: ASMA CLASSE I IN MONOTERAPIA E CLASSI II, III, IV E V IN AGGIUNTA ALLA TERAPIA DI FONDO OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 FARMACO SALBUTAMOLO SPRAY 100 mcg/dose FENOTEROLO SPRAY 100 mcg/dose TERBUTALINA 500 mcg/dose DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA 1-2 inalazioni al bisogno 1-2 inalazioni al bisogno 1-2 inalazioni al bisogno COSTO/TERAPIA/GIORNO (2 INALAZIONI IN MEDIA) 0,0314 0,0537 0,1426 COSTO/TERAPIA/MESE (60 INALAZIONI IN MEDIA) NOTE 0,942 1,611 4,278 BREVETTO SCADUTO COMMENTO L efficacia del trattamento regolare dei pazienti in Classe I di gravità dell asma, in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia, non è stato sufficientemente studiata. Nei pazienti in Classe I la terapia è rappresentata dai farmaci beta2-agonisti a breve durata di azione, da assumere al bisogno, con uso occasionale. In tutte le altre Classi di gravità, i farmaci beta2-agonisti a breve durata di azione devono essere assunti al bisogno in aggiunta alla terapia di fondo. L OPZIONE 1 è quella da preferire per il miglior rapporto costo/beneficio. NOTE BIBLIOGRAFICHE Using beta 2-stimulants in asthma. Drug Ther Bull 1997;35(1):1-4.

22 TABELLA COMPARATIVA CORTICOSTEROIDI INALATORI DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI* DOSE BASSA DOSE INTERMEDIA DOSE ALTA **Beclometasone dipropionato CFC **Beclometasone dipropionato HFA > > > > **Budesonide > > **Flunisolide > > **Fluticasone propionato > > **Ciclesonide ***Mometasone 400 *Confronto basato sui dati di efficacia **Linee Guida GINA, revisione italiana 2010 ***

23 ESEMPI DI CORTICOSTEROIDI INALATORI DI EFFICACIA DOSE/EQUIVALENTE* IMPIEGATI NELLA TERAPIA DELL ASMA, DA USARE IN MONOTERAPIA O DA ASSOCIARE A BETA2-AGONISTI A LUNGA DURATA DI AZIONE, ANTILEUCOTRIENI, TEOFILLINA, IN BASE AL LIVELLO DI GRAVITA OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 OPZIONE 4 OPZIONE 5 FARMACO BECLOMETASONE SPRAY CFC 250 mcg/dose BUDESONIDE SPRAY 400 mcg/dose BUDESONIDE 400 mcg/dose BECLOMETASONE SPRAY HFA 100 mcg/dose FLUTICASONE SPRAY 125 mcg/dose DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA 4 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 4 inalazioni al giorno 4 inalazioni al giorno COSTO/TERAPIA/ GIORNO 0,557 0,559 0,56 0,6192 0,872 COSTO/TERAPIA/ MESE 16,73 16,77 16,80 18,576 26,17 NOTE BREVETTO SCADUTO BREVETTO SCADUTO BREVETTO SCADUTO

24 ESEMPI DI CORTICOSTEROIDI INALATORI DI EFFICACIA DOSE/EQUIVALENTE* IMPIEGATI NELLA TERAPIA DELL ASMA, DA USARE IN MONOTERAPIA O DA ASSOCIARE A BETA2-AGONISTI A LUNGA DURATA DI AZIONE, ANTILEUCOTRIENI, TEOFILLINA, IN BASE AL LIVELLO DI GRAVITA OPZIONI OPZIONE 6 OPZIONE 7 OPZIONE 8 OPZIONE 9 FARMACO FLUTICASONE 250 mcg/dose MOMETASONE 200 mcg/dose CICLESONIDE SPRAY 160 mcg/dose FLUNISOLIDE SPRAY DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA 2 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 8 inalazioni al giorno COSTO/TERAPIA/GIORN O ,993 1,188 1,276 COSTO/TERAPIA/MESE 29,79 29,79 35,65 38,28 NOTE *Efficacia equivalente valutata sui dati di Linee Guida GINA revisione italiana 2010 e

25 COMMENTO Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell asma e sono raccomandati per l asma persistente ad ogni livello di gravità. I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalità per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e l uso addizionale di farmaco d emergenza Migliorano la funzione polmonare Riducono l infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell asma Beclometasone dipropionato rimane a tutt oggi il corticosteroide inalatorio di riferimento. NOTE BIBLIOGRAFICHE df 4.Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD

26 BETA2-STIMOLANTI INALATORI A LUNGA DURATA DI AZIONE DA ASSOCIARE SEMPRE AD UN CORTICOSTEROIDE INALATORIO NEL TRATTAMENTO DI 1^ SCELTA DEI LIVELLI DI GRAVITA DELL ASMA DA III A V OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 OPZIONE 4 FARMACO FORMOTEROLO 12 mcg/dose 9 mcg/dose FORMOTEROLO SPRAY 12 mcg/dose SALMETEROLO SPRAY 25 mcg/dose SALMETEROLO 50 mcg/dose DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA 2 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 4 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno COSTO/TERAPIA/GIORNO 0,647 1,0512 1,09 1,1146 COSTO/TERAPIA/MESE 19,41 31,536 32,7 33,44 NOTE BREVETTO SCADUTO BREVETTO SCADUTO COMMENTO L uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia e per il sollievo dei sintomi è controindicato, per il rischio di gravi riacutizzazioni. NOTE BIBLIOGRAFICHE 1.FDA announcement on LABAS, 18 feb

27 ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE DI BETA2-AGONISTI A LUNGA DURATA DI AZIONE + CORTICOSTEROIDI INALATORI, IMPIEGABILI NELL ASMA, DAL LIVELLO DI GRAVITA III AL V OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 OPZIONE 4 FARMACO FORMOTEROLO/ BECLOMETASONE SPRAY HFA 6 mcg/100 mcg/dose SALMETEROLO/ FLUTICASONE 50 mcg/250 mcg/dose SALMETEROLO/ FLUTICASONE SPRAY 25 mcg/125 mcg/dose FORMOTEROLO/ BUDESONIDE 4,5 mcg/160 mcg/dose DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA 4 inalazioni al giorno 2 inalazioni al giorno 4 inalazioni al giorno 4 inalazioni al giorno COSTO/TERAPIA/GIORNO COSTO/TERAPIA/MESE NOTE 1,803 1,925 1,925 2,190 54,09 57,75 57,75 65,70 COMMENTO La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell ambito della strategia SMART. Fluticasone/Salmeterolo e Budesonide/Formoterolo sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell asma, quando usate a dosi equivalenti di corticosteroide. Beclometasone/Formoterolo HFA è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati. La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata solo come terapia di fondo e non come uso al bisogno NOTE BIBLIOGRAFICHE O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2): Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increaseddose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ2000;320(7246): Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L, Centanni S, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide inmoderate to severe asthma. Curr Med Res Opin 2004;20(9):

28 ESEMPI DI ASSOCIAZIONI DI SINGOLI FARMACI BETA2-AGONISTI A LUNGA DURATA DI AZIONE + CORTICOSTEROIDI INALATORI IMPIEGABILI NELL ASMA, DAL LIVELLO DI GRAVITA III AL V, CON IL MIGLIORE RAPPORTO COSTO/BENEFICIO OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 OPZIONE 4 OPZIONE 5 BETA2-STIMOLANTE A LUNGA DURATA DI AZIONE FORMOTEROLO FORMOTEROLO FORMOTEROLO FORMOTEROLO FORMOTEROLO CORTICOSTEROIDE INALATORIO BECLOMETASONE SPRAY CFC BUDESONIDE SPRAY BUDESONIDE BECLOMETASONE SPRAY CFC FLUTICASONE SPRAY COSTO/TERAPIA MEDIO MENSILE 36,14 36,18 36,21 37,986 45,58

29 FARMACI DI 2^ LINEA NELLA TERAPIA DELL ASMA, DA IMPIEGARE DA SOLI O IN ASSOCIAZIONE, IN BASE AL LIVELLO DI GRAVITA OPZIONI OPZIONE 1 OPZIONE 2 FARMACO NEDOCROMIL SPRAY 2 mg/dose MONTELUKAST ORALE 10 mg c. DOSI PER CONFEZIONE POSOLOGIA MEDIA 4 inalazioni al giorno 1 c. al giorno COSTO/TERAPIA/GIORNO 0,625 1,569 COSTO/TERAPIA/MESE 18,76 47,078 NOTE

30 FARMACI DI 2^ LINEA NELLA TERAPIA DELL ASMA, DA IMPIEGARE SOLO IN ASSOCIAZIONE, IN BASE AL LIVELLO DI GRAVITA OPZIONI OPZIONE 1 FARMACO TEOFILLINA ORALE A LENTO RILASCIO 200 mg c. DOSI PER CONFEZIONE 30 POSOLOGIA MEDIA 2 c. al giorno COSTO/TERAPIA/GIORNO COSTO/TERAPIA/MESE NOTE 0,154 4,62 COMMENTO Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (livello di evidenza A) La combinazione corticosteroidi a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica. L aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di corticosteroidi e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico. NOTE BIBLIOGRAFICHE Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339(3): Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2000;2. 5.Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O'Connor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high- dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Med 1997;337(20):1412-8