USO E ABUSO DEI CORTISONICI INALATORI Dott.ssa B. Paggi U.O.C. Pediatria ed Ematologia Pediatrica

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1 TUTTO CIÒ CHE AVRESTE VOLUTO SAPERE, MA CHE NON AVETE MAI OSATO CHIEDERE SU Incontri Pediatrici Serali del San Camillo settembre 2014 USO E ABUSO DEI CORTISONICI INALATORI Dott.ssa B. Paggi U.O.C. Pediatria ed Ematologia Pediatrica

2 Il cortisolo endogeno attraversa la membrana cellulare e si lega con elevata affinità al recettore citoplasmatico dei glucocorticoidi (GCR) per formare un complesso che si sposta rapidamente all interno del nucleo. Il complesso cortisolo GCR esercita la propria azione attraverso tre meccanismi molecolari: effetto genomico diretto interagisce con specifiche sequenze di DNA e influenza l espressione genica aumentando o riducendo la trascrizione di geni effetto genomico indiretto blocca l attività del fattore nucleare kb (NF kb) che normalmente regola la trascrizione di citochine, chemochine, molecole di adesione cellulare e loro recettori effetto non genomico attiva un segnale di membrana e la successiva cascata di secondi messaggeri

3 MECCANISMO DI AZIONE Meccanismi molecolari e antinfiammatori Effetti cellulari

4 aumentano la produzione di annessina 1 (o lipocortina 1), che inibisce la sintesi della fosfolipasi A2 alfa citosolica e blocca il rilascio dell acido arachidonico dai fosfolipidi di membrana e la successiva trasformazione in eicosanoidi (prostaglandine, trombossani, prostacicline e leucotrieni) inducono la MAPK (Mitogen Activated Protein Kinases) fosfatasi 1, che inibisce direttamente la trascrizione di proteine infiammatorie e indirettamente l attività della fosfolipasi A2 alfa; antagonizzano l attività trascrizionale del NF kb e conseguentemente riducono l espressione della ciclossigenasi 2, enzima essenziale per la produzione di prostaglandine2

5 Effetti cellulari proprietà antinfiammatorie e immunosoppressive dei CS legate a un effetto inibitorio sulle citochine e al conseguente blocco dell interazione tra le diverse cellule del sistema immune effetto diretto su molte cellule coinvolte nell infiammazione delle vie aeree ( neutrofili, macrofagi, linfociti T, eosinofili, basofili e cellule epiteliali). non inibiscono il rilascio dei mediatori dai mastociti nella reazione allergica, ma l assunzione regolare riduce il numero dei mastociti nelle vie aeree. accelerano l apoptosi degli eosinofili nell asma. Oltre agli effetti antinfiammatori possono ridurre la permeabilità microvascolare e l eccesso di produzione di muco

6 cortisone Recettore glucocorticoide NF kb c Jun Meccanismi dell azione antinfiammatoria dei corticosteroidi Citochine Recettori di citochine Proteine chemiotattiche Molecole di adesione Fosfolipidi Annessina 1 PLA2 MAPKs Fosfatasi 1 Citochine Recettori di citochine Proteine chemiotattiche Molecole di adesione MAPKs Acido arachidonico COX 2 5 LOX Fattore di trascrizione infiammatorio Prostaglandine Leucotrieni Proteina inibitrice Proteina fosfatasi Proteina chinasi Infiammazione Enzimi NF kb: fattore nucleare kb; MAPKs: mitogen activated protein kinases; 5 LOX: 5 lipossigenasi; COX 2: ciclossigenasi 2; PLA2: fosfolipasi A2; Freccia: attivazione; doppia linea: inibizione

7 EFFETTI AVVERSI effetti collaterali legati alla somministrazione sistemica sono stati ridotti, con introduzione dei CSI, ma non completamente eliminati. Tali effetti dipendono in larga parte dal sistema di erogazione, dalla dose studi per la valutazione degli effetti sistemici dei CSI effettuati in bambini in età scolare e in adolescenti pochi dati relativi ai bambini in età prescolare

8 I benefici e i potenziali rischi dei CS dovrebbero essere sempre valutati con attenzione al momento della prescrizione Le manifestazioni cliniche legate alla soppressione surrenalica rare e quasi sempre correlate alla somministrazione di dosi elevate per periodi prolungati. Dosi medio basse dei CSI per lunghi periodi possono indurre un lieve rallentamento della crescita staturale, anche senza un evidente alterazione dell asse IIS. Tuttavia l altezza finale in età adulta, è sostanzialmente paragonabile a quella di pazienti non trattati con CSI Gli effetti collaterali dei CSI sul metabolismo osseo sembrano essere dose correlati. Né la mineralometria né i biomarker specifici hanno evidenziato un alterazione della densità ossea o un incremento del rischio di fratture L uso regolare dei CSI nel bambino non risulta associato allo sviluppo di cataratta, a effetti sul sistema nervoso centrale e all incidenza di carie. Gli effetti avversi locali dei CSI (es.raucedine, candidosi orale) sono poco frequenti nel bambino Potential adverse effects of the inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2003;112:469 Kelly HW et al. Safety of inhaled corticosteroids in children. Pediatr Pulmonol 2002;33: Allen DB. Et al. Gulliver T et al.. Inhaled corticosteroidsin children with asthma. Pharmacology, determinants of safety and efficacy and other clinical considerations. Paediatr Drugs 2007;9:

9 Beclomethasone > > >1000 >400 Budesonide > >1000 >400 Budesonide Neb Inhalation Suspension > >1000 Ciclesonide > > > >320 Flunisolide > > >2000 >1250 Fluticasone > > >500 >500 Mometasone furoate > > > >400 Triamcinolone acetonide > > >2000 >1200

10 Corticosteroidi inalatori Tutti i CSI agiscono legandosi allo stesso recettore, per cui sono in grado di determinare gli stessi effetti clinici, anche se con dosi (µg) diverse.

11 Barnes PJ. N Engl J Med 1995;332:

12 La biodisponibilità sistemica di un CSI èla somma della: quota direttamente assorbita dal sistema vascolare polmonare senza che sia stata inattivata frazione orale biodisponibile (quota deglutita,metabolizzata al primo passaggio epatico e assorbita dall intestino)

13 CORTICOSTEROIDE INALATORIO IDEALE MASSIMA EFFICACIA: Elevato deposito polmonare Lunga permanenza nel polmone MASSIMA SICUREZZA: Biodisponibilità sistemica bassa Rapida clearance sistemica

14 Corticosteroidi inalatori Beclometasone dipropionato Budesonide Mometasone Flunisolide Fluticasone Propionato Ciclesonide/des Ciclesonide (metabolita attivo) Triamcinolone

15 Parametri BDP BUD MF FL FP CIC/des-CIC (metabolita attivo) Formula Soluzione (HFA) Sospens Sospen sione (HFA) Soluzion Sospensione Soluzione Forma Inalatoria Composto principale inattivo Compo sto attivo Compo sto attivo Compo sto attivo Composto attivo Composto principale inattivo Attivo : 17-BMP Misura delle particelle inalate (MMDA) 1.1 (HFA) (CFC) Non ci sono dati 1.2 (HFA) (HFA) (CFC) Deposito Polmonare (%) 60 (HFA) 4-7 (CFC) 28 (HFA) 13.9 (HFA) 39 (HFA) 16 (HFA) (CFC) 52 (HFA) 10 (DPI) Affinità di legame per il Recettore (Relativa al Dexamet) [RRA=100] 53 (BDP) 1345 (17-BMP) / 1200 (inattivo/metabol ita attivo)

16 Systemic Effect Comparisons of Six Inhaled CorticosteroidPreparations Martin RJ et al Am J Respir Crit Care Med 2002 Lo studio definisce la dose (µg) dei CSI che è in grado di produrre lo stesso grado di soppressione del cortisolo sistemico. A Dose risposta al placebo, BDP-CFC, BUD, e FLU-CFC. B Dose risposta al placebo, FP-DPI, FP-CFC MDI, e TAA-CFC. La curva dose-risposta è statisticamente significativa per tutti i CSI, ma non per il placebo.

17 Deposito polmonare Proprietà fisiche del CSI Apparecchio per l erogazione Misura delle particelle (MMDA) Caratteristiche del paziente quali: età, gravità dell asma, capacità di collaborazione

18 Un CSI con prolungata permanenza nel polmone è un vantaggio per l efficacia e la sicurezza: esercita l effetto antinfiammatorio per un periodo di tempo più prolungato viene assorbito più lentamente nel sistema circolatorio

19 I CSI lipofili passano facilmente all interno della cellula dove sono presenti i recettori per i CS; questo permette una maggiore permanenza polmonare, una durata d azione più lunga, ma un maggior accumulo nei tessuti dell organismo

20 LIPOFILIA Alta lipofilia Prolungamento della permanenza nei polmoni Elevata ritenzione nei tessuti Libera diffusione sulle membrane cellulari Prolungata occupazione dei recettori Grande volume di distribuzione Bassa lipofilia Aumentata dissoluzione Ridotta ritenzione tessutale Aumentata eliminazione Rapida azione

21 Gradi di Lipofilia dei CSI: Ciclesonide Fluticasone propionato Beclometasone Budesonide Flunisolide Triamcinolone

22 La Budesonide e la des-ciclesonide si coniugano agli acidi grassi intracellulari, questa reazione permette una riserva a lento rilascio del farmaco nel tessuto polmonare e ne migliora l efficacia.

23 CORTICOSTEROIDE INALATORIO IDEALE MASSIMA EFFICACIA: Elevato deposito polmonare Lunga permanenza nel polmone MASSIMA SICUREZZA: Biodisponibilità sistemica bassa Rapida clearance sistemica

24 Parametri BDP BUD MF FL FP CIC/des-CIC (metabolita attivo) Legame alle proteine plasmatiche (%) / 99 Volume di distribuzione (L) 400 (BMP) / 1190 Clearance (L/h) 120 (BMP) / 396 Tempo di emivita (h) Biodisponibilità orale (%) 0.5 (BDP) 2.7 (BMP) (IV) 14 (INH) <1 7 <1 <1 0.7 / 3.5

25 Il Fluticasone, la Ciclesonide e il Mometasone vengono quasi completamente inattivati dal primo passaggio epatico Il BDP viene inattivato dal fegato per circa l 85%

26 Solo il farmaco non legato è in grado di agire con il recettore, il legame dei CSI all albumina pertanto può diminuire gli effetti dei farmaci al di fuori del polmone. Il Fluticasone ha un legame con le proteine inferiore al 90% La Ciclesonide, la des-ciclesonide ed il Mometasone hanno il più alto legame con le proteine plasmatiche pari al 98-99% Rohatagi S. J Clin Pharmacol 2003 Gulliver T. Pediatr Drugs 2007

27 Clearance dei CSI Rapidi sistemi di clearence dei CSI minimizzano gli effetti sistemici avversi: des-cic 228 L/h 17-BMP 120 L/h BUD 84 L/h FP 69 L/h

28 RAPIDITA DELL AZIONE TERAPEUTICA VIA INALATORIA -EFFICACIA- ALTE CONCENTRA- ZIONI FARMACOLOGICHE A LIVELLO DELLE VIE AEREE // BASSE CONCENTRA- ZIONI SISTEMICHE RIDOTTI EFFETTI COLLATERALI

29 La via inalatoria Sono disponibili diversi dispositivi per far inalare i farmaci al bambino asmatico nebulizzatore (il classico aerosol ) spray dosato (eventualmente con distanziatore) inalatore di polvere secca

30 NEBULIZZATORI VANTAGGI SVANTAGGI Utilizzo in crisi asmatica Associazione di più farmaci Utilizzo nei bambini più piccoli Possibilità di somministrare contemporaneamente ossigeno (in ospedale) Costo Attacco a rete elettrica Manutenzione complessa Tempo di erogazione lungo

31 INALALATORE PREDOSATO PRESURIZZATO - METERED DOSE INHALER (MDI) - VANTAGGI Facilità d uso Comodità di trasporto Economicità SVANTAGGI Coordinazione erogazione-inalazione Eccessivo impatto nell orofaringe Nei bambini + grandi Non ecologico

32 Coordinazione erogazione inalazione 1. AGITARE ESPIRARE AEROSOL IN BOCCA INSPIRARE LENTAMENTE TRATTENERE IL RESPIRO per 10 SECONDI

33 IL DISTANZIATORE Migliora l incoordinazione erogazione inalazione Diminuisce la deposizione del farmaco nell orofaringe Aumenta la dose del farmaco che raggiunge i polmoni Diminuisce il diametro aeromediano di massa (DAMM) 40 μm... DAMM... 2 μm m/sec. velocità 10 m/sec

34 INALATORE DI POLVERE SECCA dispositivi poco ingombranti, multi dose, senza propellenti. discreta cooperazione che li rende adatti solo a bambini in età scolare. percentuale del farmaco depositata nelle vie aeree periferiche è circa 15 20%

35 I corticosterodi per via inalatoria ( CSI) sono utilizzati nel trattamento di molte malattie respiratorie, l efficacia non è per tutte ampiamente accertata

36 TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL ASMA I CSI sono i farmaci antinfiammatori di prima scelta nel trattamento dell asma persistente. Nella maggior parte dei casi l asma può essere controllata con dosi mediobasse di CSI. I diversi CSI in commercio hanno un efficacia identica, a dosi equipotenti. Lo schema SMART è una strategia promettente, ma da validare ulteriormente in età pediatrica. In pazienti con asma stabile l uso combinato di beclometasone e salbutamolo in occasione delle riacutizzazioni può essere considerato una strategia step down efficace e sicura.

37 Ampia variabilità tra i diversi CSI in termini di lipofilia, deposito polmonare e caratteristiche farmacodinamiche La curva dose risposta dei CSI è relativamente piatta benefici significativi si osservano già con dosi mediobasse un aumento del dosaggio comporta in genere solo un minimo miglioramento aggiuntivo Effetto terapeutico Attività sistemica Dose di corticosteroidi (mcg) (beclometasone o equivalente Kelly HW. Ann Pharmacother 2009; 43: Zhang L et A systematic review. Pediatrics 2011;127;

38 CORTICOSTEROIDI INALATORI: DOSI EQUIVALENTI (mcg) corticosteroidi Dose bassa Dose media Dose elevata Beclometasone > >400 Budesonide > >400 Ciclesanide > >400 Flunisolide > >1250 Fluticasone > >400 Mometasone > >400 Le dosi equivalenti dovrebbero essere valutate in base alle caratteristiche fisiche del farmaco, del sistema di erogazione e del tipo di propellente utilizzato nei pmdi.

39 Asma acuto La somministrazione dei CSI ad alte dosi in alternativa o in associazione ai CSS non è raccomandata. I CSI dovrebbero essere sempre prescritti in fase di dimissione per asma acuto, in quanto riduce il rischio di recidiva. Blais L et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;158:

40 Classificazione sulla frequenza dei sintomi SEVERITA Intermittente Persistente o o o Lieve Moderata Grave

41 Quando l asma merita una terapia di fondo Quando è Persistente CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività Frequenti 1 volta Alla settimana 60% predetto Variabilità > 30% 60 80% predetto Variabilità > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese 80% predetto Variabilità 20 30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi 2 volte al mese 80% predetto Variabilita < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

42 Quando l asma merita una terapia di fondo LG GINA 2011 In a child with intermittent wheezing episodes If a detailed history suggests the diagnosis of asthma, and wheezing episodes are frequent (eg 3 in a season) regular controller treatment should be initiated (EVIDENCE D). Regular controller treatment may also be indicated in a child with less frequent but more severe episodes of viral induced wheeze (EVIDENCE D) Fabbisogno di O2 ospedalizzazione? LG BTS 2012

43 Il Follow Up: come scendere o salire Dopo la valutazione iniziale, il trattamento farmacologico si fonda su diversi scalini a seconda del livello di controllo dei sintomi asmatici Se il controllo dei sintomi non è raggiunto dopo 1-3 mesi di terapia è necessario passare allo scalino successivo, dopo ovviamente essersi accertati della corretta modalità di assunzione della terapia in atto e della adesione del paziente Se nell arco di almeno 3 mesi si è raggiunto un controllo soddisfacente della sintomatologia è possibile considerare di passare allo scalino inferiore di trattamento Dopo un esacerbazione della sintomatologia clinica è preferibile un intervallo più breve di tempo Il monitoraggio dovrebbe esser proseguito/intensificato anche dopo aver eseguito uno «stepping down» o dopo la sospensione della terapia

44 WHEEZING PRESCOLARE La somministrazione intermittente di CSI ad alte dosi va considerata su base individuale, particolarmente ai bambini con API positivo (indice predittivo per asma) Il trattamento regolare con CSI non è efficace nel prevenire il wheezing virale episodico. Il trattamento regolare con CSI ha una buona efficacia nel prevenire il wheezing da fattori multipli McKean MC et al.inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhodd Cochrane Database of Systematic Reviews 2009.

45 Studio ENBe : Efficacia del beclometasone versus placebo nella profilassi del wheezing virale in età prescolare Lo studio finanziato dall'agenzia Italiana del Farmaco promosso dal Laboratorio per la Salute Materno Infantile dell'istituto di Ricerche Farmacologiche "Mario Negri" di Milano, in collaborazione con l'associazione Culturale Pediatri (ACP) beclometasone terzo farmaco più prescritto ai bambini italiani: si stima, infatti, che venga prescritto ogni anno ad almeno il 18% dei bambini in età prescolare. Una percentuale 3 volte più elevata di quella descritta in altri paesi europei. spesso prescritto per il raffreddore, la tosse o il mal di gola

46 Studio ENBe : Efficacia del beclometasone versus placebo nella profilassi del wheezing virale in età prescolare Prima sperimentazione formale (randomizzata e in doppio cieco) condotta in Italia nella pediatria di famiglia Scopo : valutare l efficacia del beclometasone nella profilassi del broncospasmo dovuto a infezioni virali delle vie aeree Iniziato a ottobre 2010 concluso ottobre 2012

47 Effectiveness of Nebulized Beclomethasone in Preventing Viral Wheezing METHODS: The study was designed as a randomized, double blind, placebo controlled trial. Outpatient children aged 1 to 5 years with at least 1 episode of viral wheezing in the last 12 months, presenting to any of 40 Italian pediatricians for an upper respiratory tract infection, were randomly allocated to receive beclomethasone 400 mg or placebo twice daily for 10 days. Medications were administered through a nebulizer. A clinical evaluation was performed by the pediatrician at the start and end of the treatment period. A subjective evaluation of symptoms and efficacy of treatment was performed by the parents. The primary endpoint was the incidence of viral wheezing diagnosed by the pediatricians during the 10 day treatment period. Antonio Clavenna, MD et al. Pediatrics 2014;133:e505 e512

48 Effectiveness of Nebulized Beclomethasone in Preventing Viral Wheezing RESULTS: A total of 525 children were enrolled in the study, 521 of whom were visited at the end of the treatment period. Wheezing was diagnosed by the pediatricians in 47 children (9.0% [95% confidence interval: 6.7 to 11.3]), with no statistically significant differences between treatment groups (beclomethasone versus placebo relative risk: 0.61 [95% confidence interval: 0.35 to 1.08]).The treatment was considered helpful by 63% of parents (64% in the beclomethasone group vs 61% in the placebo group). In all, 46% of children still had infection symptoms at the end of the treatment period, with no differences between groups.

49 Day by day overall asthma like symptom score (mean and 95% CI).

50 Proportion of children with symptoms of URTI (viral respiratory tract infections ) during the 10 day treatment period.

51 Effectiveness of Nebulized Beclomethasone in Preventing Viral Wheezing CONCLUSIONS: The findings from this study confirm that inhaled steroids are not effective in preventing recurrence of viral wheezing. Moreover, no benefits were found in reducing symptoms of respiratory tract infections.

52 Persistent nocturnal cough: randomised controlled trial of high dose inhaled corticosteroid Disegno: studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo Soggetti: bambini, età 1 10 anni, con tosse persistente notturna Intervento: placebo o fluticasone propionato 1 mg due volte al giorno per 3 notti e 500 mcg due volte al giorno per 11 notti. Videoregistrazione durante la notte Principale esito misurato: riduzione del 75% della tosse rispetto alla condizione di base Conclusioni: miglioramento della tosse durante due settimane anche nel gruppo di controllo; i cortisonici inalatori, anche a dosi molto alte, offrono un beneficio modesto M J Davies et al. Arch Dis Child 1999;81:38 44

53 A randomized, placebo controlled trial of inhaled salbutamol and beclomethasone for recurrent cough Scopi: valutare l ipotesi che il salbutamolo inalatorio o il beclometasone siano in grado di ridurre la frequenza della tosse in bambini con tosse ricorrente Disegno: randomizzato in doppio cieco controllato con placebo Soggetti: 43 bambini, 6 17 anni, con tosse ricorrente Intervento: placebo o salbutamolo (5 7 giorni, fase I) e placebo o beclometasone (4 5 sett., fase II) Risultati: né il salbutamolo né il beclometasone avevano effetto sulla frequenza e sul punteggio della tosse, a prescindere dalla presenza di iperreattività bronchiale (AHR) Conclusioni: la maggior parte dei bambini con tosse ricorrente senza altri segni di ostruzione delle vie aeree non ha asma e non trae benefici dall uso di salbutamolo o beclometasone per via inalatoria Chang AB et al. Arch Dis Child 1998;79:6 11

54 Honey for acute cough in children Randomised controlled trials (RCTs) comparing honey given alone, or in combination with antibiotics, versus nothing, placebo or other over the counter (OTC) cough medications to participants aged from two to 18 years for acute cough in ambulatory settings Included two RCTs of high risk of bias involving 265 children Honey was better than no treatment in reducing frequency of cough. Moderate quality evidence suggests honey did not differ significantly from dextromethorphan. Low quality evidence suggests honey may be slightly better than diphenhydramine. Oduwole O et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 3.No.: CD007094

55 CROUP Infiammazione acuta delle strutture sottoglottiche caratterizzata da: tosse abbaiante (Seal s bark), stridore inspiratorio (cornage), sibili inspiratori ed eventuale distress respiratorio (tirage). Colpisce prevalentemente bambini di età compresa tra 6 mesi e 3 anni.

56 La gravità clinica viene stabilita in base allo score di Westley

57 CROUP: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Laringite ipoglottica Laringospasmo Eziologia virus respirazione orale Età 6m 3aa 1 5aa (ricorrente) Esordio ingravescente repentino nel sonno Febbre si no o ± Tosse abbaiante metallica Evoluzione qualche giorno poche ore

58 POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE Steroidi per os Inalatori: BUDESONIDE (Pulmaxan ): 2 mg nebulizzati oppure 1 mg nebulizzato ogni 30 minuti fino a 2 dosi (inizio azione dopo 30 minuti dalla somministrazione, max efficacia 1 2 ore, durata d azione ore) BECLOMETASONE (Clenil ): 1.6 mg nebulizzati oppure 0.8 mg nebulizzati ogni 30 minuti fino a 2 dosi. Orali/i.m./e.v.: DESAMETASONE o BETAMETASONE Dosaggio: 0,2 0,6 mg/kg/dose per os, im, ev (max 20 mg). Miglioramento dopo 2 3 ore dalla somministrazione ed effetto per ore. Adrenalina (L epinefrina 1:1000, epinefrina racemica): 0,25 mg/kg in 3 ml di soluzione fisiologica per via aerosolica (dose max 2,5 mg per i bambini 4 anni, 5 mg per i bambini > 4 anni). Agisce in pochi minuti, l effetto comincia a diminuire dopo un ora e termina dopo 2. (max efficacia 15 30, ripetibile in massimo 2 dosi; possibile rebound Ossigeno

59 Schema di Trattamento Croup Lieve (Westley score 3) Budesonide 2 mg per via aerosolica o Beclometasone 1,6mg per via aerosolica OPPURE Desametasone o Betametasone (0,2 0,6 mg/kg/dose, dose max 20 mg) per os Croup Moderato (Westley score 4 7) O 2 se necessario. Adrenalina 0,25 mg/kg (max 5 mg) IN ASSOCIAZIONE a una delle due seguenti scelte: Budesonide (2 mg) per aerosol OPPURE Desametasone o betametasone (0,2 0.6 mg/kg/dose) per os, im, ev Croup Grave (Westley score 8) O 2 umidificato Budesonide (2 mg) IN ASSOCIAZIONE A Adrenalina (0,25 mg/kg, max 5 mg) per via aerosolica IN ASSOCIAZIONE A Desametasone o betametasone (0,2 0,6 mg/kg/dose) im o ev.

60 Glucocorticoids for croup.russel K et al. MAIN RESULTS: Thirty one studies were deemed relevant for inclusion (N = 3736 REVIEWER'S CONCLUSIONS: Dexamethasone and budesonide are effective in relieving the symptoms of croup as early as six hours after treatment. Cochrane Database Syst. Rev Glucocorticoids for croup. Russel K et al. MAIN RESULTS: Thirty eight studies were included (n = 4299) AUTHORS' CONCLUSIONS: Dexamethasone and budesonide are effective in relieving the symptoms of croup as early as six hours after treatment. Fewer return visits and/or (re)admissions are required and the length of time spent in hospital is decreased. Research is required to examine the most beneficial method for disseminating croup practice guidelines and to increase the uptake of evidence. Cochrane Database Syst. Rev. 2011

61 Gli steroidi inalatori sperimentati con dimostrata efficacia sono prima di tutto la budesonide e, più limitatamente, il beclometasone dipropionato, ma è ragionevole pensare che siano tutti efficaci. La dose utilizzatanei primi lavori è quella di 2 mg per la budesonide (2 fiale da 2 ml, da 0,5 mg/ml, o anche 1 fiala da 1 mg ripetuta). Per il beclometasone dipropionato, dotato di minore potenza, è praticamente sempre sufficiente dare 2 flaconcini da 800 μg (1600 μg in 2 flaconcini), ed eventualmente ripetere.

62 Russell Ket al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1) conferma della capacità dei CS, sia in forma sistemica che per inalazione, di migliorare i sintomi e ridurre l uso di adrenalina, i tempi di permanenza in PS, i ricoveri e le intubazioni la budesonide per nebulizzazione alla dose di 2 mg in unica somministrazione ha un efficacia pari al desametasone; l aggiunta della budesonide al desametasone non apporta ulteriori benefici. La budesonide è più costosa del desametasone, ma la somministrazione potrebbe essere preferibile in bambini con attacchi ricorrenti di croup allo scopo di ridurre i possibili effetti collaterali dei CSS.

63 BRONCHIOLITE La bronchiolite èuna malattia self limited, pertanto il suo decorso èmodificato in minima parte dalle terapie ( Kellner JD, Gadomski AM et al,cochrane Review 2000)

64 Fernandes RM et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2010 metanalisi di 17 RCT I CSS non devono essere utilizzati nel trattamento di routine, ma vanno riservati solo a pazienti molto gravi o ventilati meccanicamente. La somministrazione dei CSS o CSI durante la fase acuta non previene la ricorrenza del wheezing post bronchiolite.

65 IPERTROFIA ADENOIDEA Spray nasale con corticosteroide utile nel ridurre la dimensione delle adenoidi e la severità dei sintomi in bambini con ipertrofia adenoidea

66 OBJECTIVE. We evaluated the efficacy of mometasone furoate aqueous nasal spray in decreasing adenoid size and reducing the severity of chronic nasal obstruction symptoms in children affected by adenoidal hypertrophy. METHODS. Sixty children were recruited in a 2 stage, randomized, placebocontrolled trial. All patients complained of chronic nasal obstruction symptoms, and nasal endoscopy showed >75% choanal obstruction attributable to adenoid pads. In the first stage, 30 patients (group A) underwent mometasone treatment (50 μg per nostril per day) for 40 days, and 30 children (group B) received placebo. In the second stage, at the end of the first 40 day treatment period, patients in group A who showed subjective and objective clinical improvement were divided into 2 subgroups; group A1 (11 children) received topical intranasal steroid treatment on alternate days for the first 2 weeks per month, whereas group A2 (10 children) continued daily mometasone treatment for the first 2 weeks per month. After 3 months, all children were reassessed. RESULTS. Fifty seven children completed the study according to the protocol. After the first treatment period, the severity of symptoms and adenoid size decreased for 21 patients (77.7%) in group A. No improvement was observed in the placebo group. After 3 months of additional therapy, group A2 patients demonstrated a more pronounced reduction in adenoid size compared with group A1 patients. No statistically significant change in symptoms was identified. Mometasone treatment was well tolerated by all patients. Berlucchi et al. Pediatrics 2007The Role of Mometasone Furoate Aqueous Nasal Spray in the Treatment of Adenoidal Hypertrophy in the Pediatric Age Group: Preliminary Results of a Prospective, Randomized Study

67 La terapia inalatoria rappresenta una valida metodica terapeutica efficace, sicura e di facile uso, non invasiva tecniche inalatorie endonasali a disposizione: spray nasali predosati ( patologie rino sinusali) terapia aerosolica pneumatica doccia nasale o device tradizionali (di prima scelta via aeree superiori) (doccia nasale micronizzata Rinowash)

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69 EFFETTO DEI FARMACI SUI SINTOMI DELLA RINITE

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71 Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Schenkel EJ ( Pediatrics 2000 Feb) Long-term safety of fluticasone furoate nasal spray in adults and adolescents with perennial allergic rhinitis A. Roseblut Allergy 2007

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