Trattamento della rinosinusite in età pediatrica. Dott.ssa Grazia Dinnella U.O. Pediatria Ospedale S.Maria del Carmine Rovereto

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1 Trattamento della rinosinusite in età pediatrica Dott.ssa Grazia Dinnella U.O. Pediatria Ospedale S.Maria del Carmine Rovereto

2 Le dimensioni del problema in pediatria Tutti i bambini, particolarmente nei primi anni di vita, vanno incontro ad almeno 6-8 episodi di infezione respiratoria ogni anno e questi si complicano nel 5-13% dei casi con una rinosinusite acuta batterica

3 Anche i bambini più piccoli possono presentare rinosinusite SENO INIZIO SVILUPPO TERMINE SVILUPPO ETMOIDALE Presente alla nascita 4-6 anni MASCELLARE 4-6 mesi 4-6 anni FRONTALE 2 anni 8-10 anni SFENOIDALE 3-5 anni anni

4 Classificazione Linee guida pediatriche 2007, Esposito & Principi rinosinusite acuta: sintomi persistenti per più di 10 giorni ma per meno di 30 giorni rinosinusite subacuta batterica: sintomi persistenti per più di 30 giorni ma per meno di 90 giorni rinosinusite cronica: sintomi persistenti per più di 90 giorni. I pazienti presentano sintomi respiratori come tosse, rinorrea od ostruzione nasale e alterazioni dei seni paranasali riscontrabili agli esami strumentali rinosinusite acuta ricorrente: definita da almeno tre episodi in 6 mesi o almeno quattro episodi all anno di rinosinusite acuta, separati l uno dall altro da periodi di almeno 10 giorni nei quali il paziente è totalmente asintomatico.

5 Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children. Cochrane Database Syst Rev Morris & Leach Una terapia di 10 giorni è sostanzialmente utile a ridurre le probabilità di persistenza della rinorrea a breve o a medio termine Bisogna trattare otto bambini per poter ottenere un caso di guarigione NNT 8 Non vi sono dati capaci di valutare l impatto della terapia antibiotica a lungo termine e, la sua passaggio della rinosinusite o in rinosinusite cronica efficacia nell evitare il acuta in rinosinusite subacuta

6 TERAPIA La prescrizione di antibiotici nella rinosinusite acuta batterica lieve è raccomandata allo scopo di ottenere una più rapida risoluzione dei sintomi. La prescrizione di antibiotici nelle forme di rinosinusite batterica acuta grave è tassativa allo scopo di guarire la malattia ed evitare la possibile insorgenza di complicanze a prognosi grave.

7 EZIOLOGIA E RESISTENZE ANTIMICROBICHE in Italia Streptococcus pneumoniae (30%) resistente alle penicilline nel 20% dei casi, ai macrolidi in circa il 40% dei casi Haemophilus influenzae (25%) resistente alla amoxicillina per produzione di beta-lattamasi nel 30% dei ceppi Moraxella catarrhalis (20%) resistente alla amoxicillina per produzione di beta-lattamasi pressoché totale Streptococcus pyogenes (?) Staphylococcus aureus e anaerobi nelle forme croniche

8 TERAPIA 1. Rinosinusite acuta lieve: Durata terapia gg Amoxicillina per os 50 mg/kg/die in 3 dosi In condizioni di sospetta resistenza ad antibiotici, precedenti terapie, frequenza di comunità scolastiche ecc: Amoxicillina-acido clavulanico: mg/kg/die in 3 dosi Acetossietilcefuroxima: 30 mg/kg/die in 2 dosi Cefaclor: 50 mg/kg/die in 2 dosi La terapia antibiotica topica (inalatoria) non è l assenza di studi RCT raccomandata per

9 TERAPIA 2. Rinosinusite acuta grave non complicata: Durata terapia gg Amoxicillina-acido clavulanico: mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi per os. Il passaggio alla terapia endovenosa può essere previsto quando dopo ore non vi sia miglioramento 3. Rinosinusite acuta grave complicata: Durata terapia gg ev Ceftriaxone:100 mg/kg/die in dose unica, Cefotaxima: 100 mg/kg/die in 3 dosi, Amoxicillina-acido clavulanico: 100 mg/kg/die, in 3 dosi, Ampicillina-sulbactam: 100 mg/kg/die, in 3 dosi

10 Durata della terapia Non vi sono dati sufficientemente dimostrativi dell efficacia di cicli di terapia abbreviati Alcuni esperti raccomandano di proseguire la terapia fino al 7 giorno dopo la risoluzione dei sintomi Se non si osserva un miglioramento entro 3 giorni dall inizio di una terapia antimicrobica, si raccomanda di cambiare terapia

11 Profilassi Antibiotica 4. Rinosinusite acuta ricorrente: L efficacia della profilassi antibiotica nel prevenire la comparsa di rinosinusite non è stata valutata con studi ad hoc Si raccomanda in primis di ricercare i fattori che si associano a un aumentato rischio di questa patologia e di intervenire su di essi: Allergia Immunodeficenza Fibrosi cistica Discinesia ciliare Anomalie craniofacciali

12 FARMACI ADIUVANTI Nella rinusinusite acuta e subacuta, in assenza di allergie dimostrate, non è raccomandato l uso di antistaminici, corticosteroidi topici, decongestionanti, espettoranti, mucolitici e vasocostrittori.

13 Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children Shaikh, Wald, Pi Cochrane Database Syst Rev Authors' conclusions There is no evidence to determine whether the use of antihistamines, decongestants or nasal irrigation is efficacious in children with acute sinusitis. Further research is needed to determine whether these interventions are beneficial in the treatment of children with acute sinusitis.

14 Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children Barlan IB, AAAI, 1997;78: DBPC, 151 children Amoxi+clav + budesonide (50 mcg x 2) or placebo for 3 weeks Daily symptoms cards Symptoms decreased in both groups but in budesonide group > improvement in cough and nasal discharge at the end of 2nd week (placebo decreased in 2nd and 3rd week)

15 Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with Adjunctive mometasone furoate nasal spray Meltzer et al, JACI 2000;106:630-7 Multicentrico (29) Soggetti anni (407 pz) Score per 6 sintomi Rinorrea purulenta - Tosse Congestione - Dolore facciale Postnasal drip - Cefalea Riduzione dello score per tutti i sintomi

16 Terapia 5. Rinosinusite cronica si raccomanda in primis di cercare i fattori che si associano a un aumentato rischio di questa patologia e di intervenire su di essi: Infezioni ricorrenti delle vie respiratorie superiori Ipertrofia adenoidea Allergia Immunodeficenza Fibrosi cistica Discinesia ciliare Anomalie craniofacciali

17 Chronic Sinusitis in Children R. Steele Clinical Pediatrics 2005 Terapia iniziale Antibiotici Irrigazione nasale con soluzioni saline Corticosteroide nasale topico Terapia secondaria Decongestionanti orali Corticosteroidi orali Terapia definitiva Chiurgia dei seni paranasali

18 Ruolo degli steroidi topici nasali nel trattamento della rinite allergica del bambino Marseglia Pneumologia pediatrica 2003 molecola mometasone fluticasone budesonide triamcinolone flunisolide beclometasone mg erogazione età 6aa ITA 2 aa USA 4 aa 6 aa 6 aa 5 aa 6 aa somministra zioni die dosaggio > attacco 100 manten attacco 110 manten dosaggio < non specificato dose die max non nota >12aa 150 <12aa 400 E.I. cefalea cefalea epistassi cefalea epistassi epistassi epistassi epistassi irritaz naso epistassi irritaz naso irritaz naso faringite bruciore naso irritaz naso faringite irritaz naso alteraz gustoolfatto starnuti reaz cutanee tosse irritaz naso starnuti rinorrea ostruz nas faringite raucedine alteraz gustoolfatto reaz cutanee glaucoma

19 Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis Harvey, Hannan, Badia, Scadding Authors' conclusions Cochrane Database Syst Rev Saline irrigations are well tolerated. Although minor side effects are common, the beneficial effect of saline appears to outweigh these drawbacks for the majority of patients. The use of topical saline could be included as a treatment adjunct for the symptoms of chronic rhinosinusitis.

20 Farmaci adiuvanti Irrigazione nasale con soluzioni saline Rimozione delle secrezioni Ripristina attività muco-ciliare Fluidifica il muco Decongestiona le mucose riducendo l edema interstiziale e la vasodilatazione capillare

21 NASAL WASH IN CHILDREN WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS :HYPERTONIC VS NORMAL SALINE 10 before therapy after therapy X- ray Cough Post nasal drip Nasal secretion 2 0 hyper saline hyper saline hyper saline Shoseyov, JACI 1998

22 A Comparative Study of Three Methods of Nasal Irrigation Wormald, Caim, Oates The Laryngoscope 2004 Irrigazione nasale con rinowash spray nasale doccia nasale soluzioni saline marcate con tecnezio 99 Conclusion: Nasal douches are more effective in distributing irrigation solution to the maxillary sinus and frontal recess. This should be the method of choice for irrigating these areas.

23 Complicanze della rinosinusite acuta Più frequenti nel bambino per le peculiarità anatomiche dei primi anni di vita: Pareti sinusali più sottili Forami vascolari di dimensioni maggiori Ossa più porose Suture non saldate intervento multidisciplinare aggresivo e immediato