Dove e come leggere informazioni cliniche?

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1 Dove e come leggere informazioni cliniche? Oltre dieci al giorno: più di trecento al mese. Il ritmo di pubblicazione delle sperimentazioni controllate randomizzate sembra non risentire delle scelte delle principali riviste di medicina, orientate ad una maggiore selettività nei confronti di questo tipo di studi. Come possiamo difenderci da questo tsunami editoriale, concentrando la nostra attenzione solo su ciò che ha realmente un valore? Gli interrogativi che sorgono quotidianamente curando i malati sono tanti e diversi tra loro; però, cercare sulle riviste informazioni utili a risolvere uno specifico problema non è semplice. Le riviste di cui possiamo fidarci non sono numerose: una decina di periodici internazionali di medicina generale e interna e due o tre riviste per ciascuna specialità medica. Ma, nonostante il cassetto dove rovistare non sia molto ampio al punto di darci l illusione di poter trovare qualcosa, non è prudente cercare direttamente nell archivio delle riviste la risposta ai nostri dubbi. Meglio partire dal lavoro di chi già ha sintetizzato le conoscenze pubblicate in letteratura. Giancarlo è un gastroenterologo romano. Dopo aver visitato una paziente anziana con una sintomatologia riconducibile a reflusso gastroesofageo (MRGE), decide di cercare in Medline informazioni aggiornate sulla strategia terapeutica nel malato in età avanzata. Non essendo un esperto di ricerca bibliografica, imposta una search utilizzando la funzione Limits di PubMed, impostando come termini MeSH gastroesophageal reflux e aged. Per limitare i risultati chiede solo sperimentazioni controllate randomizzate pubblicate su core clinical journals negli ultimi tre anni. Il database gli propone un elenco di 38 articoli: sicuramente troppi, anche se molti di questi lavori non sembrano neanche pertinenti l obiettivo della ricerca. Il primo suggerimento deriva da una constatazione: gran parte delle incertezze del personale sanitario si riferisce alla terapia e all uso di farmaci. Per questo, le riviste associate alla International Society of Drug Bulletins (vedi sopra il sito della Società) possono essere un riferimento molto utile: pubblicano dossier monografici sul trattamento delle patologie di riscontro più frequente; schede sui farmaci di recente introduzione; riassunti di articoli pubblicati sulle riviste internazionali più autorevoli. Alcune delle riviste ISDB sono molto conosciute e apprezzate in ambito internazionale: da The Medical Letter al Drug & Therapeutic Bulletin, fino alla Revue Prescrire, di cui esiste anche una versione in lingua inglese. In Italia sono quattro i periodici affiliati alla associazione: Ricerca & Pratica, dell Istituto Mario Negri; Dialogo sui Farmaci; Informazioni sui Farmaci; Focus. Secondo: spesso la scienza non è obiettiva (Montori et al., 2004). Anche per questo, non basta che un articolo originale riporti i risultati di una sperimentazione controllata randomizzata e sia pubblicato su una rivista autorevole. Meglio leggere bene il contenuto, facendo attenzione alle trappole che più di frequente rendono difficile la vita al medico che vuole aggiornarsi.

2 COME EVITARE DI ESSERE TRATTI IN INGANNO DALLA LETTURA DI UN ARTICOLO ORIGINALE? Leggi e valuta l attendibilità delle sezioni Metodi e Risultati; non leggere solo la parte dell articolo dedicata alla Discussione o quella introduttiva, anche se sembrano più utili Cerca una sintesi del lavoro pubblicata su una rivista di letteratura secondaria : ACP Journal, per esempio Fai attenzione ai gruppi di confronto fasulli, vale a dire non paragonabili con il gruppo esposto al trattamento in corso di studio Non ti fidare degli endpoint compositi o surrogati: per esempio, della modifica di parametri fisiopatologici irrilevanti Stai attento agli effetti di modesta entità delle terapie Procedi con cautela nel considerare le analisi di sottogruppi di pazienti Diffida dei risultati presentati in maniera incoerente rispetto agli obiettivi e ai metodi dello studio Rifletti sulla mancanza di dati riguardo la sicurezza o la tossicità delle terapie Cerca misure di beneficio o di danno assolute e non relative Sii prudente nel considerare i risultati di studi che intendano stabile la non inferiorità di una terapia (e non, piuttosto, la superiorità rispetto al gold standard) o un presunto effetto di classe Cerca la dichiarazione relativa al Conflitto di interesse degli autori e considerala con attenzione Terzo punto: la piramide delle evidenze della medicina basata sulle prove raccomanda soprattutto la consultazione di revisioni sistematiche; oltre che in database espressamente dedicati, questi documenti trovano sempre più spesso spazio nelle principali riviste di medicina. Le revisioni sistematiche hanno diversi pregi: giungono a conclusioni affidabili perché devono essere realizzate seguendo una metodologia molto rigorosa considerano l insieme delle ricerche svolte sul tema oggetto di studio, escludendo tutto ciò che non risponde a criteri di qualità espliciti e condivisi la cosiddetta eterogeneità che eventualmente emerge da singole ricerche viene evidenziata e spiegata da ipotesi che, in molti casi, si traducono nella premessa per ulteriori ricerche. Possiamo, però, fidarci senz altro del loro contenuto? Assolutamente no. Occorre partire proprio dalle premesse metodologiche prima ricordate per verificare la qualità delle revisioni sistematiche. COME EVITARE DI ESSERE TRATTI IN INGANNO DALLA LETTURA DI UNA REVISIONE SISTEMATICA? Tieni presente che una revisione sistematica (RS) che non chiarisce a quale interrogativo vuole rispondere è molto probabile che sia inutile Ricorda che l interrogativo a cui una RS deve cercare di rispondere deve tenere presente: - la popolazione oggetto di studio - l intervento erogato (terapia, percorso riabilitativo, esposizione ad agenti esterni, ecc.) - gli esiti (i cambiamenti clinici in termini di morbilità o mortalità) Sul sito - collegato all omonimo libro di Tom Jefferson - è possibile scaricare degli strumenti pratici per il controllo della qualità degli articoli scientifici. - il disegno dello studio Non perdere tempo con le RS che non riportano la valutazione critica degli studi inclusi Getta nel cestino le RS che non descrivono i metodi per valutare l eterogeneità degli studi

3 Scoraggiato dal numero di risultati ottenuti con la ricerca in Medline, Giancarlo decide di consultare un altra fonte: la Cochrane Library. Si tratta di una pubblicazione elettronica che raccoglie il lavoro della Cochrane Collaboration, organizzazione internazionale impegnata nella valutazione della ricerca clinica per la produzione di conoscenze affidabili. Il database bibliografico è ancora poco utilizzato dai medici italiani: tra il 2005 e il 2006 gli accessi di utenti del nostro Paese sono stati , contro i dell'inghilterra, che conta il più alto numero di fruitori. Giancarlo trova documenti interessanti riguardanti la gestione del reflusso gastroesofageo: uno sulla terapia a breve termine della MRGE; l altro sulla terapia di mantenimento della MRGE e del reflusso negativo all indagine endoscopica. Utili, ma non esattamente ciò che cercava. Le sintesi proposte dalle RS possono essere risolutive per l assunzione di decisioni cliniche basata su prove; non sempre, però, sono disponibili documenti sugli argomenti specifici di proprio interesse e, in alcuni casi, il lavoro può non essere aggiornato. Una buona idea è consultare Clinical Evidence, un repertorio che integra le migliori prove di efficacia disponibili con specifiche domande cliniche. Giancarlo accede a Clinical Evidence presso la biblioteca della sua Azienda ospedaliera. L edizione online è più aggiornata di quella cartacea, distribuita dal Ministero della Salute italiano ai medici del SSN. Il contenuto della scheda sulla MRGE è organizzato come un tradizionale trattato di medicina: molto chiaro, sintetico e facile da consultare. In più, la risorsa è costantemente aggiornata: la sintesi sul reflusso è dell agosto 2006, ma sono già 12 gli aggiornamenti che integrano le informazioni di background, costituiti da segnalazioni commentate di articoli importanti pubblicati sulle principali riviste internazionali (vedi schermata in basso) Occorre proseguire nella ricerca di una fonte utile, come ben spiega la figura sottostante, tratta dalla terza edizione del manuale Evidence-based Medicine.

4 Una funzionalità preziosa di Clinical Evidence è l archivio delle linee-guida esistenti sui diversi argomenti approfonditi nelle schede del database. Ogni cartella tematica segnala le clinical guidelines prodotte da società scientifiche, istituzioni di ricerca e assistenza, estrapolandole dalla National Guidelines Clearinghouse statunitense e da altre fonti come il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) britannico. Le linee-guida (e siamo giunti al quarto consiglio) sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborato in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni relative alle indicazioni di utilizzo di specifici interventi sanitari (Grilli 2003). Strumenti preziosi, che possono ricomporre la variabilità che caratterizza i comportamenti diagnostici e prescrittivi; utili anche per trasferire le prove raccolte con la ricerca clinica alla pratica medica quotidiana. La qualità delle linee-guida non è sempre omogenea. Spesso, si tratta di raccomandazioni basate sull eminenza (degli autori) più che sull evidenza (Minhas 2007). Per renderli davvero affidabili, la preparazione di questi documenti dovrebbe rispondere a requisiti metodologici precisi: per decidere se e come utilizzarli, gli operatori dovranno interrogarsi su alcuni punti chiave. A questo punto, è l insieme delle fonti raccolte che permette a Giancarlo di trarre indicazioni utili per la gestione della paziente. Sia dalla consultazione di Clinical Evidence, sia da quella delle lineeguida, Giancarlo è ricondotto alla consultazione di riviste medico-scientifiche; per lo più specialistiche, come l American Journal of Gastroenterology, Gut o Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Consultare le pubblicazioni che offrono una sintesi delle migliori evidenze è dunque una condizione essenziale per essere aggiornati professionalmente; come abbiamo già ricordato, gli strumenti più utili a questo scopo sono riviste come l ACP Journal o i periodici Evidencebased del BMJ Publishing Group. Tutto ma proprio tutto va però filtrato al vaglio della propria intelligenza oltre che del buon senso. COME VALUTARE UNA LINEA GUIDA? Il gruppo di lavoro che ha redatto il documento è multidisciplinare? Comprende medici, infermieri, dirigenti sanitari, rappresentanti di associazioni di malati? Il procedimento seguito per selezionare le fonti è chiaro e trasparente? Eventuali conflitti di interesse di ogni partecipante al panel sono esplicitati? Obiettivo, interrogativo clinico, tipo di pazienti, sono chiaramente descritti? Il documento è stato valutato da esterni prima di essere pubblicato? Sia si tratti di sintesi secondarie, sia di sperimentazioni controllate randomizzate, sia di linee-guida, il medico che si vuole aggiornare professionalmente ha il dovere di valutarne il contenuto in modo critico. Consideriamo a questo punto alcuni dati (Ioannidis 2005). Il 16 per cento degli articoli pubblicati (anche sulle riviste più prestigiose) è integralmente contraddetto da nuovi studi e le conclusioni di un altro 16 per cento sono successivamente ridimensionate da altre

5 ricerche. Insomma: un terzo delle affermazioni di maggiore impatto viene nei fatti rapidamente smentita. Ma non solo. Un altro terzo degli studi più citati ha origine da sperimentazioni controllate di portata così vasta da essere difficilmente replicabile negli anni successivi; per questa ragione, smentire un megatrial si rivela una mission impossibile. Anche le revisioni sistematiche, però, devono essere costantemente riconsiderate: un ipotetica data di scadenza ne fisserebbe la durata in una media di due anni. Una prima conclusione: prima di modificare i comportamenti clinici attendiamo sempre conferma dei dati pubblicati, conferma che augurabilmente dovrà giungere da revisioni sistematiche capaci di verificare e sintetizzare le prove di efficacia ottenute da diverse ricerche. Un ultima riflessione: cosa sarebbe successo se Giancarlo, il gastroenterologo protagonista della ricerca descritta nei riquadri avesse deciso di utilizzare Google? Un piccolo aiutino avrebbe indirizzato il motore di ricerca verso risultati assai affidabili, risparmiando forse un bel po di tempo Provate anche voi: oesophageal reflux guideline site:gov. Riferimenti Greenhalgh T. How to read a paper: Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). BMJ 1997;315: Grilli R. Linee-guida. CARE 2003;1: Joannidis JPA. Contradicted and initially strong effects in highly cited clinical research. JAMA 2005;294: Minhas R. Eminence-based guidelines: a quality assessment of the second Joint British Societies guidelines on the prevention of cardiovascular disease. Int J Clin Pract 2007; 61 (7): Montori V, et al. Users' guide to detecting misleading claims in clinical research reports. BMJ 2004;329: Scott IA, Greenberg P. Cautionary tales in the clinical interpretation of therapeutic trial reports. Internal Medicine J 2005; 35: Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based medicine. 3a edizione. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, Il Pensiero Scientifico Editore Schede a cura di Carlo Fudei c.fudei@pensiero.it