La Malattia Tromboembolica Venosa

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Claudia Ferretti
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1 La Malattia Tromboembolica Venosa Dr. Angelo Ghirarduzzi Responsabile SSD Angiologia Dpt di Medicina Interna e Specialita Mediche ASMN Reggio Emilia

2 Il Tromboembolismo Venoso LE TROMBOFILIE EREDO- FAMILIARI

3 TROMBOFILIA FAMILIARE E la tendenza, determinata da una anormalità genetica, al tromboembolismo venoso (TEV). I difetti singoli genetici spiegano il 30% circa degli stati trombofilici. La trombofilia familiare è DISORDINE MULTIGENICO. Nel momento in cui si prospetta una terapia/profilassi anticoagulante si deve pensare al profilo di rischio globale del paziente.

4 LO SCREENING DELLE TROMBOFILIE Quali esami richiedere? Difetti genetici più frequenti Difetti genetici più potenti in senso protrombotico

5 Fattori Favorenti Eredo-Familiari % POPOLAZIONE % PAZIENTI RR GENERALE CON TEV Deficit Proteina C Deficit Proteina S nd 1-2 nd Deficit antitrombina Fattore V Leiden (60 omoz) Protrombina G20210A Aumento fattore VIII Iperomocisteinemia Rosendaal et al. Lancet 1999; 353: 1167

6 LO SCREENING DELLE TROMBOFILIE Quali esami effettuare? Dosaggio funzionale AT (metodo amidolitico) Dosaggio funzionale prot. C (metodo coagulativo o amidolitico) Dosaggio antigenico della proteina S totale o free (metodo immunologico) APCR FVL (studio genetico) e Mutazione MFII (studio genetico) Dosaggio Omocisteina basale Applicando questo panel circa il 40% dei pazienti con MTV idiopatica risulta portatore di trombofilia e si possono individuare pazienti ad alto rischio con difetti multipli associati

7 LO SCREENING DELLE TROMBOFILIE Quali esami effettuare? P eriodo N eonatale E patopatie Sepsi F ase A cuta della tro m bosi C ID G ravidanza Sindrom e N efrosica E parina W arfarin estrogeni A T P rot. C P rot. S A P C -R T est I^ generazio ne

8 RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA NON ASSOCIATA A FATTORE V LEIDEN N-APC-SR OR 95% CI de Visser, 1999 > < Rodeghiero, 1999 > <

9 IPEROMOCISTEINEMIA: CONTROVERSA ASSOCIAZIONE CON IL TEV = OR 2-3 STUDIO POPOLAZIONE TIPO TEV OMOCISTEINA RISCHIO Den Heijer et al. Meta-analisi TEV Sopra 95% CI OR studi (95% CI ) Quéré et al. Caso-controllo TVP µmol/l OR prossimale (95% CI ) Den Heijer et al. Thromb Haemost 1998; 80: 874 Quéré et al. Lancet 2002; 359: 747

10 FV Leiden e FII G20210A coesistenza delle mutazioni ,8 72,6 P< Pazienti Controlli Nessuna 13,2 4,8 4,3 4,3 0,1 5 FV Leiden FII A20210 Entrambe (Margaglione M et al, 1999)

11 FV Leiden + Iperomocisteinemia rischio relativo di TEV Rischio relativo +HHcy +FV HHcy +FV (Ridker et al, 1997)

12 FATTORI DI RISCHIO MINORI elevati valori di fattore VIII elevati valori di fattore VII deficit di fattore eparinico II deficit di plasminogeno indotto da stasi o desmopressina deficit t-pa o incremento PAI-1 eccesso di Histidin-Rich-Glycoprotein iperfibrinogenemia deficit di fattore XII

13 LO SCREENING DELLE TROMBOFILIE Chi Esaminare? Indicazioni Condivise 1 evento di MTV in età < 50 anni Familiarità Eventi ricorrenti 1 evento di MTV idiopatico MTV in gravidanza/puerperio Quadri clinici a particolare aggressività: Embolie Polmonari Massive Trombosi Siti Inusuali Sindromi catastrofiche Porpora fulminans neonatale Necrosi cutanea da dicumarolici Donne con uno o più aborti tardivi o con due o più aborti precoci Asintomatici parenti di primo grado di portatori del trait trombofilico Associazione di patologia trombotica venosa e arteriosa

14 Indicazioni Potenziali 1 evento di MTV in età > 50 anni 1 evento di MTV secondaria a causa rimovibile (estroprogestinici, interventi chirurgici ). 1 evento di MTV indipendentemente da criteri di severità. Trombosi venose retiniche. Donne con pre-eclampsia, ritardo di crescita fetale, distacco di placenta Donne prima dell uso di estroprogestinici Tromboembolismo arterioso in età pediatrica o giovanile in assenza di fattori rischio tradizionali Assenza di Indicazioni 1 evento di MTV secondarie a causa non removibile o fortemente favorente (neoplasia, interventi ortopedici). Tromboembolismo arterioso (se si eccettua studio omocisteina).

15 LO SCREENING DELLE TROMBOFILIE Quando eseguire gli esami? I risultati dello studio non influenzano la gestione della terapia della fase acuta. Il dosaggio AT, prot. C e S, Omocisteina basale vanno eseguiti a distanza dall evento acuto in genere giorni dopo la sospensione della terapia anticoagulante orale, almeno 6 settimane dopo il parto o dopo la sospensione degli estroprogestinici. Eccezione: porpora fulminante neonatale o necrosi cutanea da dicumarolici (si cercano valori inferiori a 1%) I test genetici possono essere eseguiti in fase acuta.

16 PANEL PER SCREENING TROMBOFILIA Screening Trombofilie Tromboembolismo Arterioso Tromboembolismo Venoso Eventi "idiopatici" Eventi "secondari" a situazioni rischio lievi LAC, ACA IgG ed IgM Omocisteina (basale) TVP/EP < 50 anni Eventi ricorrenti Familiarità Trombosi in siti inusuali Proteina C Proteina S Antitrombina APC-R FVL MFII omocisteina (basale) LAC, ACA IgG ed IgM

17 Assenze di recidive (Margaglione M et al 1999) FV Leiden + FII G20210A eta alla recidiva FV Leiden + FII A20210 Nessuna mutazione FII A Età (anni) FV Leiden

18 IPEROMOCISTEINEMIA La terapia con folati (5mg die), vitamina B6 (50 mg die), vitamina B12 (0.5 mg die) riporta alla norma i valori di omocisteinemia nel 50% dei pazienti (responders) Mancano studi prospettici che ci permettano di associare la condizione di responders alla normalizzazione del rischio trombotico. Il RR di recidiva dopo il primo episodio 2.7 (Eichinger Thromb Haemost 1998) al momento non giustifica una terapia anticoagulante protratta.

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