La radioterapia transcutanea dei tumori tiroidei

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1 Up TO date Carcinoma della tiroide 2 ottobre 2015 Auditorium degli Ospedali Riuniti Padova Sud Madre Teresa di Calcutta Schiavonia, Monselice La radioterapia transcutanea dei tumori tiroidei Moderne tecniche di radioterapia Luigi Tomio UO Radioterapia oncologica Ospedale S.Chiara- Trento

2 Carcinomi anaplastici Carcinomi non anaplastici La strategia terapeutica deve essere multidisciplinare (chirurgia, radioterapia, chemioterapia) La radioterapia a fasci esterni (RTE) è indicata di principio (non capta iodio) McIver B et al. Anaplastic thyroid carcinoma: a 50-year experience at a single institution. Surgery 2001;130:

3 Sopravvivenza mediana in mesi e trattamento nel carcinoma anaplastico Stadio No terapia S da sola S+RTE S+RTE_CT IV a 1.9 (8) 4.3 (70) 9.3 (55) 11.2 (96) IV b 0.9 (8) 2.1 (72) 5.9 (39)* 9.9 (79)* IV c 0.8 (8) 1.8 (41) 3.5 (17) 4.9 (41)* * Statisticamente significativa rispetto alla S da sola 2742 pazienti National Cancer Database USA ( ) Haymart MR et al. Cancer. 2013; 119 (17):

4 Risultati vs dose Autore n Terapia Tecnica Dose (Gy) S mediana (mesi) S globale Pierie et al (2002) Sherman et al (2011) Foote et al (2011) 67 S+ CRT 2 D S+CRT 2D/IMRT (1y) - 10 (3y) 54 (1y) 18 (3y) 8,5 16,9 10 S+CRT 3D/IMRT (1y) 24 (2y) 57 (1y) - 28 (2y) Frazionamento accelerato bigiornaliero (60 Gy/40 frazioni; 2 al dì)

5 Carcinomi anaplastici Lo 131Iodio rappresenta la forma più comune di radioterapia Carcinomi non anaplastici Il ruolo della RTE non è omogeneo Va discusso in ambito multidisciplinare Esistono fattori pronostici dedotti da una trentina di studi retrospettivi

6 RTE ADIUVANTE: STUDI RETROSPETTIVI PUNTI CRITICI -lunga sopravvivenza delle neoplasie differenziate -eterogeneità nei criteri metodologici e clinici -biasdi selezione e criteri di inclusione (avviati a RT i pazienti con maggiori fattori di rischio) -iter terapeutici non definiti (tipo chirurgia, ±131I, timing RTE) -standard radioterapici non omogenei o obsoleti -mancanza di un braccio di controllo -differenti modalità di stadiazione(diverso TNM!!) -differenti modalità di registrazione degli outcome

7 2388 pazienti, età media 47.3 anni 36.3%; 67.7% N1 = 44.3% ECE = 58.9 % RTE ± I131 = 645 pazienti (27%); solo RTE = 16.1% RTE No RTE p Recurrence rate 8% 25%.0313 Sopravvivenza = n.s. Sciuto R et al (2009). CSS = 98.6%, 94.7% and 87.4%

8 Carcinomi nonanaplastici RTE come trattamento adiuvante: Riservata ai pazienti ad alto rischio: malattia T4, assenza di iodocaptazione, pazienti adulti (> 45 anni) Forme poco differenziate, dedifferenziate Interessamento linfonodale extracapsulare (> 60 anni)

9 Variabili da studio a studio e nel corso degli anni VOLUMI Teoricamente la RTE è diretta al letto tiroideo e ai linfonodi di drenaggio cervicali e del mediastino superiore per ottenere il controllo loco-regionale

10 23 pazienti Due differenti volumi target di RTE: 1) limited field (LF, n = 11) included the primary (involved lobe) or recurrent tumor bed and the positive nodal area; 2) elective field (EF, n = 12) included the primary (involved lobe) or recurrent tumor bed and the regional nodal areas in the cervical neck and upper mediastinum. significativa differenza nel tasso di controllo locoregionale a 5 anni LF 40% vs EF 89% (p = 0.041) Kim et al. Radiation Oncology 2010, 5:69

11 Volume di irradiazione esteso CTV molto eterogeneo

12 Vincoli di dose agli OAR Spinal cord PRV (cord 1+5 mm) 50 Gy to,0.03 cc Brachial plexus 60 Gy preferred, 66 Gy maximum OAR pharynx Mean dose,50 Gy Parotid gland Mean dose to at least 1 gland 26 Gy or at least 20 cc of the combined volume of both parotid glands to 20 Gy or at least 50% of 1 gland to 30 Gy Submandibular gland Mean dose 39 Gy Lung. < 20% of total lung volume to receive > 20 Gy Glottic larynx Mean dose,45 Gy lower if possible Cervical Esophagus Reduce as much as possible (30 Gy) Mandible, tempero-mandibular joint 70 Gy preferred; no more than 1 cc >75 Gy Cochlea No more than 5% > 55 G

13 Tossicità Acute: Fatigue, skin erythema, and desquamation Mucositis, dysphagia, odynophagia, xerostomia, thick saliva, weight loss Hoarseness Otitis, local epilation Dental cavities, loss of teeth Late: Dysphagia, requirement of a feeding tube, aspiration, xerostomia Hypothyroidism Myelitis, neuropathy, nerve pain Breathing problems Otitis, hearing loss, local epilation/hair loss

14 TECNICA Per irradiare volumi estesi a dosi elevate, possibilmente >64 Gy, è quindi indispensabile utilizzare tecniche adeguate che consentano il risparmio dei tessuti limitrofi. Un trattamento RTE inadeguato per dosi o campi espone il paziente alla progressione o alla recidiva di malattia I pazienti con DTC hanno infatti una sopravvivenza lunga rispetto ad altre neoplasie. La lunga sopravvivenza consente la piena manifestazione degli effetti collaterali tardivi della RTE

15 Radiationtherapyevolution Conventional RT Rx-Fluoroscopy Conventional sim Virtual sim TC RM 3D- CRT Sim TC (BEV, DRR) PET- CT/PET Image fusion High Precision RT (IMRT, IGRT, ART) Field first Tumor second Tumor first Field second

16 Dalla Cobalto alla VMAT

17 Sli15 SliIM VMAT 1-2 TAC Simulatore DICOM iview & iviewgt LAN DICOM RT DICOM RT DICOM RT DICOM RT HL7 DICOM RT DICOM HL7 Anagrafica ` Provinciale ` PACS Pinnacle Monaco IMPA C Serv er Sistema di gestione dell Unità Operativa UO Radioterapia Ospedale S.Chiara - Trento

18 La radioterapia transcutanea dei tumori tiroidei 2D

19 TECNICA RTE conformazionale 3D

20 TECNICA IMRT pp

21 TECNICA M. D. Anderson IMRT 63/ Gy MSK IMRT 63/ Gy Schwartz et al. - Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Terezakis et al. - Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009

22 VMAT-IGRT

23 Vol.69, pp , 2007

24 Vol 71, pp , 2008

25 Vol. 74, pp , % 2%

26 CONCLUSIONI I pazienti con DTC, soprattutto se ad alto rischio, richiedono una valutazione multidisciplinare per una corretta integrazione di chirurgia, 131I e RTE. La RTE nei DTC necessita di campi estesi e dosi elevate per un miglior controllo della malattia i volumi ottimali sono ancora oggetto di valutazione tecniche di trattamento adeguate in modo da bilanciare i benefici del trattamento con la tossicità in una malattia che presenta frequentemente una sopravvivenza lunga rispetto alle altre neoplasie

27 Conclusioni Nei DTC la RTE può aumentare il controllo locoregionale e potenzialemente la sopravvivenza nei pazienti di età più avanzata e con importante estensione extracapsulare Nei ATC la RTE, in aggiunta alla chirurgia, aumenta la sopravvivenza in pazienti selezionati La IMRT migliora significativamente gli effetti avversi