Domanda di ammissione nella Residenza per Anziani

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Domanda di ammissione nella Residenza per Anziani"

Transcript

1 Timbro di entrata Domanda di ammissione nella Residenza per Anziani Per motivi di semplicità questo documento è tenuto in mascolino. Si avverte espressamente che nella Fondazione Sarentino donne e maschi sono equivalenti sotto ogni aspetto. La domanda di ammissione viene fatta per la seguente persona (richiedente): Cognome Nome Cognome acquisito Nome del maso nato il a Stato civile celibe coniugato vedovo Codice fiscale Numero matricola Ticket Cittadinanza residente in via: n. CAP Comune Telefono Cellulare Indirizzo Assegno di cura richiesto no sì, il Livello d assistenza Invalidità civile richiesta no sì Richiesta di agevolazione tariffaria no sì, il chiede l ammissione nella Residenza per Anziani Tipo di ammissione: Ricovero permanente Ricovero temporaneo Assistenza diurna altro Urgenza dell ammissione: urgente non urgente Tipo di alloggio: stanza singola stanza doppia L assistenza attualmente avviene da: famigliari assistenza domiciliare struttura ospedaliera altre strutture

2 Il sottoscritto dichiara: di essere a conoscenza che prima dell ammissione verrà stipulato un contratto di ospitalità; di conoscere e accettare le condizioni generali per l ammissione nella Residenza per Anziani previste nella Carta dei Servizi di assicurare il pagamento della retta giornaliera a carico suo calcolata sulla base della propria situazione economica ai sensi del DPGP del , n. 30 e di impegnarsi al versamento della stessa; di essere informato che in caso di necessità anche i parenti di 1 grado devono partecipare al pagamento della retta giornaliera sulla base della loro situazione economica ai sensi del DPGP del , n. 30; di essere informato che in caso di necessità può essere disposto uno spostamento interno. Parte informativa e persona di riferimento Richiedenti che non sono più in grado di decidere e curare i propri interessi, hanno bisogno di un tutore o un amministratore di sostegno. La persona di riferimento è l interlocutore al quale il personale della Residenza per Anziani si rivolge per informazioni e comunicazioni di qualsiasi genere. Tutore Amministratore di sostegno Parente Cognome e nome nato il a residente in via n. CAP Comune Telefono Cellulare Indirizzo Tutore Amministratore di sostegno Parente Cognome e nome nato il a residente in via n. CAP Comune Telefono Cellulare Indirizzo Medico di base: Cognome e nome Telefono Indirizzo

3 Eventuale medico specialista: Cognome e nome Telefono Indirizzo Firma del richiedente Firma del tutore/amministratore di sostegno Da compilare solamente nel caso in cui il richiedente non sia in grado di firmare per motivi di salute e non sia nominato un tutore o un amministratore di sostegno: Il sottoscritto nato il a coniuge figlio/figlia dichiara ai sensi dell articolo 4 DPR n. 445/2000 in qualità di parente (solo in assenza del coniuge e di figli) che il richiedente per motivi di salute non è temporaneamente in grado di firmare la domanda e le dichiarazioni in essa contenute. Data Firma All atto della sottoscrizione del contratto d ospitalità la presente richiesta di ammissione e le dichiarazioni in essa contenute devono essere firmata dal richiedente ovvero dal tutore o dall amministratore di sostegno! Consigliamo di fare un ordine permanente per il pagamento della fattura della struttura temporaneamente all assunzione nella Residenza per Anziani. Un ordine permanente presso un unica banca consente inoltre l incasso dell assegno di cura e l esecuzione affidabile e non burocratica dei pagamenti.

4 Alla domanda è allegata la seguente documentazione: Questionario medico (solo per persone che non hanno la loro residenza nel Comune di Sarentino) Copia della carta d identità valida e tessera sanitaria del richiedente Copia della carta d identità valida della persona di riferimento firmataria Copia della tessera personale per l assistenza sanitaria e eventuale esenzione ticket Copia dell esito d inquadramento in un livello di assistenza Certificazione dell invalidità civile (se certificata) Copia della nomina del tutore/amministratore di sostegno (se inerente) Ingresso nella struttura, impegnativa di pagamento e riferimenti normativi L assegnazione del posto avviene a seguito dello scorrimento nella lista d attesa. In caso di ricovero prima dell ingresso deve essere sottoscritto il contratto d ospitalità. Al momento della sottoscrizione del contratto d ospitalità ai sensi del D.P.G.P. n. 13 del e della deliberazione del Consiglio di Amministrazione n. 14 del è da corrispondere una cauzione pari all importo mensile (30 rette giornaliere) se il ricovero è programmato per almeno 30 giorni. Se il ricovero è programmato per meno di 30 giorni la cauzione è pari alla retta giornaliera per i giorni di ricovero programmati. La tariffa dovuta a carico dell utente e del suo nucleo familiare dipende se la sistemazione è in stanza singola o doppia e dallo stato di non autosufficienza dell assistito. Tale tariffa è adeguata annualmente. Gli importi applicati sono comunicati a seguito di semplice richiesta presso l amministrazione della Residenza per Anziani e sono pubblicati all ingresso della Residenza per Anziani. Un foglio informativo Le viene consegnato. Gli assegni di cura della Provincia (LP 09/2007) sono corrisposti dal mese successivo all avvenuto inquadramento dell assistito. Nel caso in cui non sia ancora stata presentata la relativa domanda, consigliamo di richiedere con urgenza l inquadramento. Il sottoscritto conferma con la propria firma di aver ricevuto il citato foglio informativo e di essere stato informato in merito alle rette praticate. Il richiedente e i famigliari tenuti al pagamento ai sensi del DPGP 30/2000 s impegnano a pagare per intero la tariffa dovuta ovvero a presentare domanda di agevolazione tariffaria al competente distretto sociale o comune e a sostenere quindi la tariffa calcolata a proprio carico.

5 Il dichiarante è stato informato ed è consapevole di quanto disposto dall art. 76 DPR del , n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Letto, confermato e sottoscritto. Letto, affermato e sottoscritto. Da compilare solamente nel caso in cui il richiedente non sia in grado di firmare per motivi di salute e non sia nominato un tutore o un amministratore di sostegno: Il sottoscritto nato il a coniuge figlio/figlia dichiara ai sensi dell articolo 4 DPR n. 445/2000 in qualità di parente (solo in assenza del coniuge e di figli) che il richiedente per motivi di salute non è temporaneamente in grado di firmare la domanda e le dichiarazioni in essa contenute. Data Firma Prima dell ammissione del richiedente ne deve essere informato il comune competente. Nel caso di ammissioni nella Residenza per Anziani di persone residenti in comuni fuori provincia prima dell ammissione il comune competente deve essere assolutamente informato prima dell accoglienza, ancora meglio sarebbe chiedere una garanzia di pagamento. Nel caso di ammissioni nella Residenza per Anziani di persone residenti in comuni fuori provincia prima dell ammissione deve essere preso contatto anche con il Comprensorio sanitario competente. L ammissione di persone che non hanno ancora compiuto il 60. anno di età o che non hanno la cittadinanza italiana deve preventivamente concordata con il Servizio sociale competente.

6 Consenso all elaborazione dei dati Il richiedente, nato il a, dichiara di aver ricevuto e preso a conoscenza le informazioni ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo n. 196/2003 sulle disposizioni del succitato decreto legislativo. Il richiedente conferisce alla Residenza per Anziani Fondazione Sarentino: l autorizzazione all uso dei dati conferiti e/o personali per scopi istituzionali e organizzativi e in base alla normativa vigente. I dati forniti sono trattati tenendo presenti le disposizioni indicate nella citata disposizione di legge e possono essere conferiti ad altri enti pubblici solamente per scopi istituzionali. Il sottoscritto conferisce il proprio assenso alla comunicazione, diffusione ed elaborazione dei dati personali per gli scopi previsti da disposizioni di legge. l autorizzazione di utilizzare le foto e riprese cinematografiche nell ambito dell attività della Fondazione Sarentino e dell Associazione delle Residenze per Anziani dell Alto Adige nella rivista Altenbetreuung, per stampe, per l invio stampa e sul sito internet della Fondazione Sarentino e dell Associazione delle Residenze per Anziani dell Alto Adige e i diritti d autore. l autorizzazione di utilizzare all interno della Fondazione Sarentino le foto e riprese cinematografiche nell ambito dell attività della Fondazione Sarentino e i diritti d autore. l autorizzazione di fare prescrivere dal medico curante/di guardia le analisi del sangue necessarie derivanti da feriti del personale della Fondazione Sarentino con oggetti che in precedenza erano in contatto con il mio sangue oppure altri miei secreti. Data Firma Nel caso in cui il richiedente non sia in grado di dare il consenso da solo: Il sottoscritto, nato il a, parente/membro famigliare/convivente del richiedente, dichiara ai sensi dell articolo 24, comma e) del decreto legislativo n. 196/2003 e modificazioni di avere dato il consenso succitato all elaborazione dei dati a nome del richiedente. Data Firma

7 Informativa ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo n. 196/2003 per l assistenza agli anziani in strutture residenziali. Rinvio alla tutela dati. La informiamo che il codice sul trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. del , n. 196 prevede la tutela della riservatezza dei dati, concernenti persone e altri soggetti. I dati personali sono raccolti ed elaborati da quest amministrazione esclusivamente per adempimenti connessi all attività istituzionale. Finalità dell elaborazione dati La raccolta dei dati personali è effettuata e elaborata nell ambito della normale attività amministrativa e è finalizzata allo svolgimento dei compiti istituzionali, tecnico-amministrativi o contabili ovvero per scopi connessi con l esercizio dei diritti e competenze conferiti ai cittadini e amministratori. Elaborazione dei dati sensibili e/o giudiziari L elaborazione riguarda anche i seguenti dati sensibili e/o giudiziari nell ambito dell assistenza agli anziani nelle strutture residenziali (documentazione di assistenza e cura con dati sanitari delle residenze) a sensi della seguente normativa: LP n. 13/1991 e in particolare art. 10, art. 9 della LP 77/1973, nonché DPGP n. 17/1974. Modo del trattamento A proposito delle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, e/o informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi nel rispetto della citata legge. La comunicazione dei dati è obbligatoria ai fini dello svolgimento delle attività istituzionali. La mancata comunicazione dei dati ha la conseguenza che obblighi di legge possano essere disattesi e/o che l amministrazione sia impedita ad adempiere richieste presentate da persone interessate. I dati possono essere comunicati a tutti i soggetti giuridici (uffici, enti e organi di pubbliche amministrazioni, aziende e istituzioni), obbligati alla conoscenza dei dati ai sensi delle vigenti disposizioni, o agli incaricati che possono saperne ovvero a quelle persone, titolari del diritto di accesso agli atti. I dati possono essere portati a conoscenza del titolare, del responsabile, dell incaricato per l elaborazione dei dati personali e dell amministratore di sistema di questa amministrazione. I dati possono essere diffusi nei limiti consentiti. Fatte salve altre disposizioni, i diritti della persona interessata sono i seguenti (articolo 7 D.lgs. n. 196/2003): la conferma dell esistenza dei dati che lo riguardano; la comunicazione degli stessi in forma comprensibile; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.

8 Ulteriore acquisizione di dati e diffusione La informiamo che durante le manifestazioni nella Fondazione Sarentino il personale fa le foto in modo digitale/tradizionale e le riprese cinematografiche. Le foto e riprese cinematografiche sono usate, pubblicate e divulgate nell ambito dell attività della Fondazione Sarentino e dell Associazione delle Residenze per Anziani dell Alto Adige nella rivista Altenbetreuung, per stampe, per l invio stampa e sul sito internet della Fondazione Sarentino e dell Associazione delle Residenze per Anziani dell Alto Adige. La informiamo che durante il lavoro dei dipendenti della Fondazione Sarentino gli stessi possono ferirsi con oggetti che in precedenza erano in contatto con il suo sangue oppure altri secreti. Nel caso che questo accada è necessario che siano fatte delle analisi del suo sangue con riferimento a particolari malattie (esempio HIV, epatite ecc.). La prescrizione di queste analisi del sangue non è fatta nominativa, ma sulla prescrizione è posto un codice di identificazione per garantire la massima tutela della privacy. Titolare dell elaborazione dei dati è l amministrazione della Fondazione Sarentino. I responsabili del trattamento, designati ai sensi dell art. 7 e succ. del citato Decreto Legislativo all elaborazione dei ricorsi presentati, sono Manuel Locher e l Rita Obkircher.

La domanda di ammissione viene inoltrata per la seguente persona (richiedente)

La domanda di ammissione viene inoltrata per la seguente persona (richiedente) Domanda di ammissione nella residenza per anziani Fondazione Casa di Riposo Lorenzerhof APSP Indirizzo via Ausserdorfer 3_- 39011 Lana Telefono segreteria: 0473/567567 responsabile tecnico assistenziale:

Dettagli

DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI APSP CENTRO PER ANZIANI FIÈ ALLO SCILIAR

DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI APSP CENTRO PER ANZIANI FIÈ ALLO SCILIAR DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI APSP CENTRO PER ANZIANI FIÈ ALLO SCILIAR Indirizzo: Via Kartatscher n 2 39050 Fiè allo Sciliar Telefono: 0471/725033 Indirizzo e-mail: altersheim@gemeinde.voels.bz.it

Dettagli

chiede l'ammissione nella reidenza per anziani.

chiede l'ammissione nella reidenza per anziani. Domanda di amissione nella residenza per anziani (prego mettere una croca) Casa di riposo Ortisei Via stazione 3-39046 Ortisei/Val Gardena Tel.: 0471 796 519 e-mail: casadiriposo.ortisei@ccsaltosciliar.it

Dettagli

Urgenza dell ammissione: urgente. Tipo di alloggio: stanza singola stanza doppia

Urgenza dell ammissione: urgente. Tipo di alloggio: stanza singola stanza doppia Casa di Riposo Ojöp Frëinademetz A.P.S.P. Str. Pinis 50, 39030 San Martino in Badia Tel. 0474/524700 Fax 0474/523050 info@ciasadepalsa.it ciasadepalsa@pec.rolmail.net Part. Iva 00554690214 Cod. Fisc. 81005490214

Dettagli

Residenza per anziani Modulo Index 1 DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI. Indirizzo. Telefono. Indirizzo e-mail

Residenza per anziani Modulo Index 1 DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI. Indirizzo. Telefono. Indirizzo e-mail Redenza per anziani Modulo Index 1 DOMANDA DI NELLA RESIDENZA PER ANZIANI Indirizzo Telefono Indirizzo e-mail La domanda di ammisone viene inoltrata per la seguente persona (richiedente). Cognome Nome

Dettagli

Indirizzo di posta elettronica Telefono Cellulare

Indirizzo di posta elettronica Telefono Cellulare Sede legale: Via Monte di Pietà, 32 10122 TORINO Tel. 011 555.62.39 Fax. 011 555.35.31 Cod. Fisc.: 97717360016 web: www.associazionevobis.it E-mail: segreterianazionale@associazionevobis.it MODULO DI ADESIONE

Dettagli

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO

COMUNE DI CLUSONE SERVIZIO HOME AUTISMO D O M A N D A D I A M M I S S I O N E Cognome Nome Luogo di nascita ( ) Data di nascita / / Stato civile Cod. Fiscale Luogo di residenza ( ) Cittadinanza Tessera sanitaria Telefono Via N. Nominativo, indirizzo,

Dettagli

già assegnatari di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (E.R.P.) di proprietà comunale chiedono

già assegnatari di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (E.R.P.) di proprietà comunale chiedono MODULO DOMANDA RICHIEDENTI da usare nel caso di scambio consensuale tra due o più richiedenti (utilizzare le copie necessarie) Marca da bollo 16,00 BANDO DI MOBILITA NEGLI ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE

Dettagli

VADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI

VADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI VADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI Compilare il modulo di denuncia responsabilità civile contro terzi in ogni sua parte in stampatello ed inviare lo stesso a mezzo raccomandata

Dettagli

Il/la Sottoscritto/a Cognome Nome. Nato/a il a Stato CHIEDE

Il/la Sottoscritto/a Cognome Nome. Nato/a il a Stato CHIEDE DOMANDA PER L AMMISSIONE AL PROGETTO TECNICO DELLA GESTIONE DEL PERSONALE Cod. 4528/0/10/1064/2014 nell ambito della DGR. 1064 del 24/06/2014 - Garanzia Giovani. Il progetto è stato approvato dalla Sezione

Dettagli

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE A NORMA DEL DPR 445/00. genitore o avente la rappresentanza del/della studente/studentessa

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE A NORMA DEL DPR 445/00. genitore o avente la rappresentanza del/della studente/studentessa Provincia di Bologna Assessorato Istruzione, Formazione, Lavoro Assessorato alla Scuola, Formazione Professionale, Università, Lavoro e Pari Opportunità DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2006/07 AI SENSI

Dettagli

2. Il trat (Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro.) FAC-SIMILE

2. Il trat (Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro.) FAC-SIMILE B1 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 dati comuni Gentile Signore/a, Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la

Dettagli

Al Comune Di Piacenza Direzione Operativa Servizi Alla Persona e Al Cittadino Servizio Famiglia e Tutela Minori

Al Comune Di Piacenza Direzione Operativa Servizi Alla Persona e Al Cittadino Servizio Famiglia e Tutela Minori IN CARTA LIBERA Al Comune Di Piacenza Direzione Operativa Servizi Alla Persona e Al Cittadino Servizio Famiglia e Tutela Minori Oggetto: Domanda per la selezione dei soggetti interessati ad accedere all'intervento

Dettagli

FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. Riconosciuta con Decreto della Repubblica Italiana - Regione Sicilia D. D. G. n. 1831/VIII del 19 ottobre 2009

FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. Riconosciuta con Decreto della Repubblica Italiana - Regione Sicilia D. D. G. n. 1831/VIII del 19 ottobre 2009 RICHIESTA DI BORSA DI STUDIO BANDO STRAORDINARIO ANNO ACCADEMICO 2011/2012 PRIMA DI COMPILARE, LEGGERE ATTENTAMENTE IL BANDO DI SELEZIONE. SCRIVERE IN NERO ED IN STAMPATELLO LEGGIBILE. ALLEGARE A PENA

Dettagli

Il sottoscritto (nome e cognome) nato a prov il. residente a in via n. telefono cellulare. e-mail

Il sottoscritto (nome e cognome) nato a prov il. residente a in via n. telefono cellulare. e-mail (su carta intestata dell associazione dei consumatori) AL COMUNE DI CORREGGIO CORSO MAZZINI, 33 42015 CORREGGIO (RE) correggio@cert.provincia.re.it Oggetto: Domanda di partecipazione all Avviso pubblico

Dettagli

SPETT. CONFIDI TRIESTE 34122 TRIESTE. Domanda concessione finanziamento: prestito partecipativo ex legge regionale 4/2001 art.

SPETT. CONFIDI TRIESTE 34122 TRIESTE. Domanda concessione finanziamento: prestito partecipativo ex legge regionale 4/2001 art. SPETT. BOLLO 14.62 CONFIDI TRIESTE VIA SAN LAZZARO, 5 34122 TRIESTE Oggetto: Domanda concessione finanziamento: prestito partecipativo ex legge regionale 4/2001 art. 7 commi 69-70-71 Il sottoscritto: Cognome

Dettagli

DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2009/10 AI SENSI DELL ART. 4 L.R. 8.8.2001 N. 26

DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2009/10 AI SENSI DELL ART. 4 L.R. 8.8.2001 N. 26 Assessorato alla Scuola, Formazione Professionale, Università, Lavoro. Istruzione. Formazione. Lavoro. DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2009/10 AI SENSI DELL ART. 4 L.R. 8.8.2001 N. 26 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE DOMANDA DI MEDIAZIONE Sede prescelta: POTENZA LAGONEGRO MATERA NAPOLI Persona Fisica cognome Parte Istante nome nato il a Persona Giuridica denominazione codice fiscale titolare/legale rappresentante certificata

Dettagli

RICHIESTA SCELTA MEDICO IN DEROGA ALLA RESIDENZA. nato/a a (prov. ) il residente in (prov. ) via/piazza n.civico indirizzo mail.

RICHIESTA SCELTA MEDICO IN DEROGA ALLA RESIDENZA. nato/a a (prov. ) il residente in (prov. ) via/piazza n.civico indirizzo mail. NDRIA RICHIESTA SCELTA MEDICO IN DEROGA ALLA RESIDENZA Ai sensi della L. 833/78 DPR 314/90 - Accordo Conferenza Stato Regioni 8/5/2003 - ACN 23/3/2005 e successive modifiche Il/la sottoscritto/a nato/a

Dettagli

COMUNE DI PARMA Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e SUEI

COMUNE DI PARMA Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e SUEI Mod. Volt v.1. D COMUNE DI PARMA Settore Servizi al Cittadino e all Impresa e SUEI COMUNICAZIONE DI VOLTURA * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI

Dettagli

UFFICIO SERVIZI SOCIALI Tel.0716629240 - Fax 071/6629270 e-mail: servizi.sociali@comune.senigallia.an.it

UFFICIO SERVIZI SOCIALI Tel.0716629240 - Fax 071/6629270 e-mail: servizi.sociali@comune.senigallia.an.it COMUNE DI SENIGALLIA UFFICIO SERVIZI SOCIALI Tel.0716629240 - Fax 071/6629270 e-mail: servizi.sociali@comune.senigallia.an.it Domanda per la richiesta dell assegno di maternità ai sensi dell art.66 della

Dettagli

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il/La sottoscritto/a.. (cognome e nome) nato/a a.(.) il..

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il/La sottoscritto/a.. (cognome e nome) nato/a a.(.) il.. Spett.le eni divisione gas&power ISTANZA PER LA CONCESSIONE DELLE AGEVOLAZIONI TARIFFARIE PREVISTE DALLA DELIBERA DELL AUTORITA PER L ENERGIA ELETTRICA ED IL GAS 6/2013/R/COM Disposizioni in materia di

Dettagli

DENUNCIA INFORTUNI. Procedura per la denuncia infortunio o decesso

DENUNCIA INFORTUNI. Procedura per la denuncia infortunio o decesso Procedura per la denuncia infortunio o decesso DENUNCIA INFORTUNI 1 Inviare denuncia a mezzo raccomandata postale con ricevuta di ritorno entro 30 giorni dall accaduto a SDM Broker Via Arbia, 70-00199

Dettagli

MODULO RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE CHIEDE

MODULO RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE CHIEDE MODULO RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE _l _ sottoscritt Cod. Fisc. Nat_ a: il / / Residente a prov. in Via: n. C.A.P. tel. cell. e-mail Data 1^ iscrizione a previdenza complementare

Dettagli

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA LISTA DEI MEDIATORI (art. 16 d.lgs. 28/2010)

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA LISTA DEI MEDIATORI (art. 16 d.lgs. 28/2010) Associazione per la soluzione delle controversie ADR Medilapet n 467 R.O.C. Min. della Giustizia Via Sergio I,32-00165 ROMA Recapiti: Tel. 06.6371274 fax 06.39638983 e.mail: presidenza@pec.medilapet.it

Dettagli

ENTRO IL 15/12/2013 (farà fede il timbro di accettazione dell Ufficio protocollo del Comune).

ENTRO IL 15/12/2013 (farà fede il timbro di accettazione dell Ufficio protocollo del Comune). AVVISO PUBBLICO L Unione dei Comuni Vallata del Tronto RENDE NOTO che è possibile presentare domanda di accesso all ASSEGNO DI CURA per ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI. (Delibera di Giunta Regionale n. 6 del

Dettagli

MODELLO 9009 DOMANDA PER CONTRIBUTO PER ASSISTENZA PERSONALE PERMANENTE

MODELLO 9009 DOMANDA PER CONTRIBUTO PER ASSISTENZA PERSONALE PERMANENTE MODELLO 9009 DOMANDA PER CONTRIBUTO PER ASSISTENZA PERSONALE PERMANENTE -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre il 30/06/2016.

Dettagli

MODULO DI ISCRIZIONE PER LE FESTIVITA NATALIZIE Servizio attivo dal 22 dicembre 2014 al 06 gennaio 2015

MODULO DI ISCRIZIONE PER LE FESTIVITA NATALIZIE Servizio attivo dal 22 dicembre 2014 al 06 gennaio 2015 Progetto sostenuto da PROGETTO WELFARE IN COOP LOMBARDIA MODULO DI ISCRIZIONE PER LE FESTIVITA NATALIZIE Servizio attivo dal 22 dicembre 2014 al 06 gennaio 2015 presso Parrocchia ria Regina Pacis Via Kant,

Dettagli

DOMANDA DI ISCRIZIONE SCUOLA PRIMARIA PARITARIA DI METODO MONTESSORI ASSISI INTERNATIONAL SCHOOL

DOMANDA DI ISCRIZIONE SCUOLA PRIMARIA PARITARIA DI METODO MONTESSORI ASSISI INTERNATIONAL SCHOOL DOMANDA DI ISCRIZIONE SCUOLA PRIMARIA PARITARIA DI METODO MONTESSORI ASSISI INTERNATIONAL SCHOOL ASSISI, / / Io sottoscritto, padre /madre /tutore dell alunno, maschio / femmina chiede l iscrizione dell_/_

Dettagli

MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE BANDO BORSE LAVORO 2014

MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE BANDO BORSE LAVORO 2014 MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE BANDO BORSE LAVORO 2014 Alla FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI PISTOIA E PESCIA Bando Borse lavoro 2014 via De Rossi, 26 51100 PISTOIA DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE

Dettagli

AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER PERSONE ANZIANE NON-AUTOSUFFICIENTI ASSISTITE IN FAMIGLIA.

AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER PERSONE ANZIANE NON-AUTOSUFFICIENTI ASSISTITE IN FAMIGLIA. , AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER PERSONE ANZIANE NON-AUTOSUFFICIENTI ASSISTITE IN FAMIGLIA. (Delibera di Giunta Regionale n 6 del 09.01.2012) ANNO

Dettagli

Zwinger Opco 6 B.V., con sede in Strawinskylaan 1161, 1077XX, Amsterdam, Paesi Bassi (l Offerente ) Scheda di adesione n.

Zwinger Opco 6 B.V., con sede in Strawinskylaan 1161, 1077XX, Amsterdam, Paesi Bassi (l Offerente ) Scheda di adesione n. a) di non aver ricevuto e/o inviato copie o originali di questa Scheda di Adesione, del Documento di Offerta e/o di qualsiasi b) di trovarsi al di fuori di Stati Uniti, Canada, Giappone, Australia, nonché

Dettagli

l sottoscritto/a (cognome e nome in stampatello) nato/a provincia il (per gli stranieri indicare lo Stato di nascita)

l sottoscritto/a (cognome e nome in stampatello) nato/a provincia il (per gli stranieri indicare lo Stato di nascita) 1 ALL ENTE GESTORE DEI SERVIZI SOCIALI DOMANDA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO AL REDDITO FINALIZZATO ALLA CONTRIBUZIONE PER LA LOCAZIONE DI ALLOGGI IN EDILIZIA PRIVATA (STIPULA NUOVO CONTRATTO DI LOCAZIONE)

Dettagli

SETTORE ENERGIA E PETROLIO

SETTORE ENERGIA E PETROLIO SETTORE ENERGIA E PETROLIO VARIAZIONE DELL OPZIONE SANITARIA DIPENDENTI - Mod. VO 01/10 - Il presente modulo dovrà pervenire al Fondo Sanitario al seguente indirizzo: FASIE - CASELLA POSTALE 140, 31021

Dettagli

MODELLO 9004 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP

MODELLO 9004 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP MODELLO 9004 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre

Dettagli

COMUNE DI PARMA DISCIPLINA DEL TRATTAMENTO DEI DATI DI CONTATTO

COMUNE DI PARMA DISCIPLINA DEL TRATTAMENTO DEI DATI DI CONTATTO COMUNE DI PARMA DISCIPLINA DEL TRATTAMENTO DEI DATI DI CONTATTO Approvata con deliberazione della Giunta Comunale n. 309 in data 31/03/2011 SOMMARIO IL CONTESTO... 3 1. AMBITI DI RACCOLTA... 7 1.1 CONTACT

Dettagli

FAC SIMILE INFORMATIVA AI CONDOMINI

FAC SIMILE INFORMATIVA AI CONDOMINI MODELLO N. 1 INFORMATIVA AI CONDOMINI Ai sensi dell'articolo 13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali, anche sensibili, forniti in sede di prestazioni

Dettagli

AVVISO SERVIZIO DI TRASPORTO PER CURE TERMALI A SIRMIONE - ANNO 2009 -

AVVISO SERVIZIO DI TRASPORTO PER CURE TERMALI A SIRMIONE - ANNO 2009 - Istituzione Comunale Servizi al Cittadino Comune di San Martino Buon Albergo Via XX Settembre, 57 - CAP 37036 T AVVISO SERVIZIO DI TRASPORTO PER CURE TERMALI A SIRMIONE - ANNO 2009 - L ISTITUZIONE COMUNALE

Dettagli

SCHEDA DI SEGNALAZIONE

SCHEDA DI SEGNALAZIONE SCHEDA DI SEGNALAZIONE NOME E COGNOME NATO IL VIA COMUNE TELEFONO/FAX E-MAIL TIPO E N. DOCUMENTO RECLAMO SUGGERIMENTO RINGRAZIAMENTO ELOGIO Aree/servizi/Unità Operative Interessate: Motivo: Ricevuto da

Dettagli

Il sottoscritto..., nato/a a:... (prov.:.. ) domiciliato nel comune di... e-mail:... chiede

Il sottoscritto..., nato/a a:... (prov.:.. ) domiciliato nel comune di... e-mail:... chiede RICHIESTA INDENNITA ECONOMICHE A FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA TBC NON ASSICURATE PRESSO L INPS O NON ASSISTITE PER DIFETTO ASSICURATIVO (Legge 4 marzo 1987, n. 88 art. 5) All Azienda Sanitaria Locale di

Dettagli

ELENCO SPECIALE. (Domanda da trascrivere in Carta Bollata da 16) (Si può anche applicare una marca al presente fac-simile) Cartaceo Telematico Cd-Rom

ELENCO SPECIALE. (Domanda da trascrivere in Carta Bollata da 16) (Si può anche applicare una marca al presente fac-simile) Cartaceo Telematico Cd-Rom ELENCO SPECIALE (Domanda da trascrivere in Carta Bollata da 16) (Si può anche applicare una marca al presente fac-simile) Al Consiglio regionale dell'ordine dei Giornalisti del Lazio Piazza della Torretta

Dettagli

Assessorato alla Scuola, Formazione Professionale, Università, Lavoro e Pari Opportunità

Assessorato alla Scuola, Formazione Professionale, Università, Lavoro e Pari Opportunità Assessorato alla Scuola, Formazione Professionale, Università, Lavoro e Pari Opportunità DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 06/07 cofinanziate limitatamente alle scuole superiori con risorse del Programma

Dettagli

RICHIESTA Accesso/Ritiro Atti con eventuale delega a terzo

RICHIESTA Accesso/Ritiro Atti con eventuale delega a terzo Alla Regione Emilia-Romagna Servizio Tecnico Bacino Po di Volano e della Costa Viale Cavour, 77 44121 FERRARA FE stbpvfe@postacert.regione.emilia-romagna.it RICHIESTA Accesso/Ritiro Atti con eventuale

Dettagli

Registro Pubblico delle Opposizioni

Registro Pubblico delle Opposizioni MODULO DI RICHIESTA AGGIORNAMENTO DELL ISTANZA DI ADESIONE AI SERVIZI INERENTI IL REGISTRO PUBBLICO DELLE OPPOSIZIONI DA PARTE DEGLI OPERATORI (PERSONE FISICHE) ANAGRAFICA (come da art. 5, co. 1, lett.

Dettagli

DOMANDA DI AMMISIONE. _l / sottoscritt nato a il Provincia residente a in via C H I E D E

DOMANDA DI AMMISIONE. _l / sottoscritt nato a il Provincia residente a in via C H I E D E "S. Domenico" DOMANDA DI AMMISIONE _l / sottoscritt nato a il Provincia residente a in via C H I E D E per conto / del Sig. nata a Prov. il e residente a Prov. in via Codice Fiscale Codice Regionale S.S.N.

Dettagli

LICEO DELLE SCIENZE UMANE OPZIONE ECONOMICO-SOCIALE ISCRIZIONE D UFFICIO

LICEO DELLE SCIENZE UMANE OPZIONE ECONOMICO-SOCIALE ISCRIZIONE D UFFICIO Pagina 1 di 5 AGGIORNAMENTO DATI ANAGRAFICI CLASSE Sez. ANNO SCOLASTICO / LICEO DELLE SCIENZE UMANE OPZIONE ECONOMICO-SOCIALE STUDENTE Sesso: M F Nato/a a (Prov. ) il Residenza: Comune di cap. Via n. recapito

Dettagli

ALLEGATO A. HOME CARE PREMIUM 2011 Convenzione INPDAP

ALLEGATO A. HOME CARE PREMIUM 2011 Convenzione INPDAP ALLEGATO A Azienda Pubblica di Servizi alla Persona IRCR Macerata PROTOCOLLO HOME CARE PREMIUM 2011 Convenzione INPDAP PROGETTO: Una rete a sostegno del domicilio Domanda di ammissione ai benefici previsti

Dettagli

MIDAS EMILIA ROMAGNA 16 2016 179 "2 AGGIORNAMENTO

MIDAS EMILIA ROMAGNA 16 2016 179 2 AGGIORNAMENTO Il giorno 16 Aprile 2016 presso la sala Emporio Danza di Villanova di Castenaso (Bo) in Via Tosarelli 179 angolo via Merighi, il Comitato MIDAS EMILIA ROMAGNA organizza: "2 AGGIORNAMENTO di BALLA&SNELLA

Dettagli

MODULO DI DESIGNAZIONE/REVOCA DEI BENEFICIARI

MODULO DI DESIGNAZIONE/REVOCA DEI BENEFICIARI MODULO DI DESIGNAZIONE/REVOCA DEI BENEFICIARI (Da inviare ad Arca SGR S.p.A. in originale, per posta, unitamente a copia dei documenti di identità dell Iscritto e dei beneficiari) Spett.le ARCA SGR S.p.A.

Dettagli

Istanza di Autorizzazione Unica Ambientale A.U.A. ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n 59

Istanza di Autorizzazione Unica Ambientale A.U.A. ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n 59 Istanza di Autorizzazione Unica Ambientale A.U.A. ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n 59 Al SUAP territorialmente competente Marca da bollo 1 Solo nel caso in cui l istanza al SUAP riguardi esclusivamente

Dettagli

Privatista Domanda d'esame Corso Tradizionale A.A.2008/2009

Privatista Domanda d'esame Corso Tradizionale A.A.2008/2009 Privatista Domanda d'esame Corso Tradizionale A.A.2008/2009 Riservato al protocollo CONSERVATORIO DI MUSICA BRESCIA SEZIONE STACCATA DARFO Prot. N Cat CP Del. Al Sig. Direttore del Conservatorio di Musica

Dettagli

87660544 intestato all'odcec Torre Annunziata

87660544 intestato all'odcec Torre Annunziata ALL. 1.1 C1 ORDINE DEI DOTTORI COMMERCIALISTI E DEGLI ESPERTI CONTABILI DI TORRE ANNUNZIATA (Circoscrizione del Tribunale di Torre Annunziata) DOCUMENTI DA PRODURRE PER L ISCRIZIONE ALL ALBO LE DOMANDE

Dettagli

Timbro azienda. All interno della Società/Ditta, esistono collaboratori con partita IVA? Se si specificare.

Timbro azienda. All interno della Società/Ditta, esistono collaboratori con partita IVA? Se si specificare. Privacy - DLgs 196/2003 Questionario per la formulazione del preventivo per la redazione del DPS (documento programmatico sulla sicurezza) Inviare previa compilazione al fax 0532 1911288 Società/Ditta:.....

Dettagli

OGGETTO: Richiesta di accesso all iniziativa FAMIGLIA ECOSOSTENIBILE INIZIATIVA PER IL SOSTEGNO DEGLI UTENTI IN SITUAZIONI DI DISAGIO SANITARIO.

OGGETTO: Richiesta di accesso all iniziativa FAMIGLIA ECOSOSTENIBILE INIZIATIVA PER IL SOSTEGNO DEGLI UTENTI IN SITUAZIONI DI DISAGIO SANITARIO. SPETT.LE COMUNE DI Sede COMU NE DI timb ro OGGETTO: Richiesta di accesso all iniziativa FAMIGLIA ECOSOSTENIBILE INIZIATIVA PER IL SOSTEGNO DEGLI UTENTI IN SITUAZIONI DI DISAGIO SANITARIO. Dati del Richiedente

Dettagli

Progetto dipendenti 2015 BORSE DI STUDIO CAV. STENO MARCEGAGLIA

Progetto dipendenti 2015 BORSE DI STUDIO CAV. STENO MARCEGAGLIA Progetto dipendenti 2015 BORSE DI STUDIO CAV. STENO MARCEGAGLIA - Bando di concorso - 1. CHE COS E LA BORSA DI STUDIO STENO MARCEGAGLIA? Fondazione Marcegaglia Onlus offre per il 2015 un bando per l assegnazione

Dettagli

OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE Aeroporto Guglielmo Marconi di Bologna S.p.A. (l Offerta Pubblica )

OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE Aeroporto Guglielmo Marconi di Bologna S.p.A. (l Offerta Pubblica ) OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE Aeroporto Guglielmo Marconi di Bologna S.p.A. (l Offerta Pubblica ) Modulo di adesione B (Scheda riservata ai dipendenti del Gruppo) Scheda

Dettagli

Borse di studio Fondazione Cassa di Risparmio di Pistoia e Pescia Fondo Ivana Bardi

Borse di studio Fondazione Cassa di Risparmio di Pistoia e Pescia Fondo Ivana Bardi BANDO SPECIALE Borse di studio Fondazione Cassa di Risparmio di Pistoia e Pescia Fondo Ivana Bardi Bando di concorso per il conferimento di borse di studio riservate a studenti di scuole medie inferiori,

Dettagli

essere cittadini italiani o cittadini stranieri residenti in Italia con padronanza della lingua italiana;

essere cittadini italiani o cittadini stranieri residenti in Italia con padronanza della lingua italiana; Modello 20140719_CNG_1 Pagine modello: 5 Richiesta per partecipazione CORSO ASPIRANTI GIUDICI FITRI Il sottoscritto Cognome Nome Nato a Data nascita Residente Indirizzo Telefono Città Data Città Via Numero

Dettagli

COMUNE DI COLORNO Provincia di Parma

COMUNE DI COLORNO Provincia di Parma COMUNE DI COLORNO Provincia di Parma SERVIZIO PROTEZIONE CIVILE GRUPPO COMUNALE DI PROTEZIONE CIVILE DOMANDA DI ADESIONE Il sottoscritto nato a il residente/domiciliato in Via/Piazza/Strada Telefono: abit.

Dettagli

Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il residente in c.a.p via Tel. c.f. Cellulare indirizzo e-mail obbligatorio) pec Titolo di Studio.

Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il residente in c.a.p via Tel. c.f. Cellulare indirizzo e-mail obbligatorio) pec Titolo di Studio. DOMANDA DA REDIGERE IN CARTA LEGALE O RESA LEGALE (16,00) Al Consiglio Provinciale dei Consulenti del Lavoro della Provincia di Sassari Via Milano 7 07100 Sassari (SS) Il/La sottoscritto/a nato/a a prov.

Dettagli

PROCEDURA DI SEGNALAZIONE ALL ORGANISMO DI VIGILANZA

PROCEDURA DI SEGNALAZIONE ALL ORGANISMO DI VIGILANZA PAG. 1 PROCEDURA DI SEGNALAZIONE ALL ORGANISMO DI MODELLO DI ORGANIZZAZIONE, GESTIONE E CONTROLLO Edizione n 0 1 rev. 0 approvata dall Amministratore Unico con delibera del Questo manuale è di proprietà

Dettagli

FORM CLIENTI / FORNITORI

FORM CLIENTI / FORNITORI FORM CLIENTI / FORNITORI Da restituire, compilato in ognuna delle sue parti, a: Ditta Enrico Romita Via Spagna, 38 Tel. 0984.446868 Fax 0984.448041 87036 Mail to: amministrazione@calawin.it 1 Informativa

Dettagli

MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO

MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre il 31/10/2016 e si può scegliere

Dettagli

Intestato a: - CHIEDE LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO E CERTIFICA

Intestato a: - CHIEDE LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO E CERTIFICA 1 ALL ENTE GESTORE DEI SERVIZI SOCIALI DOMANDA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO AL REDDITO FINALIZZATO ALLA CONTRIBUZIONE PER LA LOCAZIONE DI ALLOGGI IN EDILIZIA PRIVATA (SFRATTO IN CORSO / INTIMAZIONE PAGAMENTO

Dettagli

MODULO CONVALIDA ESAMI LAUREA MAGISTRALE

MODULO CONVALIDA ESAMI LAUREA MAGISTRALE MODULO CONVALIDA ESAMI LAUREA MAGISTRALE AL MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI GUGLIELMO MARCONI La valutazione del profilo professionale e culturale dell'interessato ai fini del riconoscimento

Dettagli

INFORMAZIONI UTILI PER LA COMPILAZIONE DELL ISTANZA DI RICOSTITUZIONE DELLA PENSIONE E DEL RIMBORSO DEGLI ARRETRATI

INFORMAZIONI UTILI PER LA COMPILAZIONE DELL ISTANZA DI RICOSTITUZIONE DELLA PENSIONE E DEL RIMBORSO DEGLI ARRETRATI INFORMAZIONI UTILI PER LA COMPILAZIONE DELL ISTANZA DI RICOSTITUZIONE DELLA PENSIONE E DEL RIMBORSO DEGLI ARRETRATI Con la pronuncia della Corte Costituzionale (Sentenza n. 70/2015) la rivalutazione prevista

Dettagli

Presentazione domanda per Iniziative formative a domanda individuale Linea L. 53/2000

Presentazione domanda per Iniziative formative a domanda individuale Linea L. 53/2000 Presentazione domanda per Iniziative formative a domanda individuale Linea L. 53/2000 bollo Provincia della Spezia Settore Amministrazione generale - Politiche del lavoro Istruzione - Formazione Turismo

Dettagli

MODALITA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO SPECIALE DEI GIORNALISTI STRANIERI

MODALITA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO SPECIALE DEI GIORNALISTI STRANIERI MODALITA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO SPECIALE DEI GIORNALISTI STRANIERI 1) Domanda redatta in bollo ( 16,00) rivolta all Ordine dei Giornalisti della Liguria. 2) Marca da bollo da 2,00 che sarà applicata

Dettagli

Spett. le Società Elettrica Liparese Srl Via Francesco Crispi, 86 98055 Lipari (ME)

Spett. le Società Elettrica Liparese Srl Via Francesco Crispi, 86 98055 Lipari (ME) Spett. le Società Elettrica Liparese Srl Via Francesco Crispi, 86 98055 Lipari (ME) Oggetto: Richiesta di connessione in bassa tensione alla rete della Società Elettrica Liparese Srl di un impianto di

Dettagli

DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2014/2015 (art. 4 L.R. n. 26/2001)

DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2014/2015 (art. 4 L.R. n. 26/2001) DOMANDA DI BORSA DI STUDIO A. S. 2014/2015 (art. 4 L.R. n. 26/2001) SCADENZA PRESENTAZIONE 22 MAGGIO 2015 ORE 12,00 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE A NORMA DEL D.P.R. 445/00 Il/La sottoscritto/a

Dettagli

ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS

ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS ALLEGATO A RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI EROGATI DALLA SDS Protocollo: n Data Alla Via Togliatti, 29/45 50032 Borgo San Lorenzo Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione (Art.

Dettagli

MAIL A info@poltrone- italia.com MODULO RICHIESTA D ORDINE CON IVA AGEVOLATA 4%

MAIL A info@poltrone- italia.com MODULO RICHIESTA D ORDINE CON IVA AGEVOLATA 4% MODULO RICHIESTA D ORDINE CON IVA AGEVOLATA 4% 1. DATI DI FATTURAZIONE NOME CODICE FISCALE COGNOME INDIRIZZO LOCALITA CAP PROVINCIA EMAIL TELEFONO FAX 2. INDIRIZZO DI CONSEGNA (solo se diverso) NOME INDIRIZZO

Dettagli

GIOVANI CREATIVI. sottoscritt nat a il residente in Via n Comune Provincia Nazione. chiede

GIOVANI CREATIVI. sottoscritt nat a il residente in Via n Comune Provincia Nazione. chiede 22/05/2014 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 41 Pag. 433 di 719 DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO CREATIVI DIGITALI SVILUPPO DI IDEE PROGETTO DEDICATE AL LIBRO ED ALLA LETTURA

Dettagli

COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma 12-0342 482222-0342 482196

COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma 12-0342 482222-0342 482196 COMUNE DI PONTE IN VALTELLINA Provincia di Sondrio Via Roma 12-0342 482222-0342 482196 RICHIESTA SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via N. Telefon 0342/ Cellulare

Dettagli

Al Responsabile del servizio di Mediazione

Al Responsabile del servizio di Mediazione Al Responsabile del servizio di Mediazione Concilia S.p.A. Via Mammì, snc (già via Dello Stadio) 84016 Pagani (SA) Sezione 1 Dati personali PARTE ISTANTE N PARTI ISTANTI ( )* Nome Cognome nato/a a il Denominazione

Dettagli

Fondo Pensione per il personale della Deutsche Bank S.p.A. Iscritto all Albo tenuto dalla Covip con il n. 1056 MODULO DI ADESIONE

Fondo Pensione per il personale della Deutsche Bank S.p.A. Iscritto all Albo tenuto dalla Covip con il n. 1056 MODULO DI ADESIONE Fondo Pensione per il personale della Deutsche Bank S.p.A. Iscritto all Albo tenuto dalla Covip con il n. 1056 MODULO DI ADESIONE Il sottoscritto conferma di aver preso visione dello Statuto e della Nota

Dettagli

CITTÀ di ORTONA. Medaglia d oro al valor civile PROVINCIA DI CHIETI

CITTÀ di ORTONA. Medaglia d oro al valor civile PROVINCIA DI CHIETI CITTÀ di ORTONA Medaglia d oro al valor civile PROVINCIA DI CHIETI Settore Servizi sociali, culturali, educativi e tempo libero DOMANDA D'ISCRIZIONE SERVIZIO EDUCATIVO PRIMA INFANZIA Nido d Infanzia A.

Dettagli

Genitore avente la rappresentanza del/della studente/studentessa

Genitore avente la rappresentanza del/della studente/studentessa DOANDA DI BORSA A SOSTEGNO DELLO STUDIO CON RIERIENTO ALL ANNO SCOLASTICO 2013/2014 (dichiarazione sostitutiva di certificazione a norma DPR 445/2000) Il sottoscritto in qualità di: Genitore avente la

Dettagli

COMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N.

COMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N. Sede, data Prot. N. Mod.ad6-it COMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N. Spett.le Organismo di Mediazione Soluzione ImMediata s.r.l. Via Teatro Greco, 76 95124 Catania Cod.Fisc., residente in

Dettagli

ACQUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE ai sensi dell art. 101 comma 7 D.Lgs. n.152/06

ACQUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE ai sensi dell art. 101 comma 7 D.Lgs. n.152/06 Marca da bollo DOMANDA DI RINNOVO SENZA MODIFICHE AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI, ACQUE REFLUE DI DILAVAMENTO ACQUE DI PRIMA PIOGGIA E DI LAVAGGIO AREE ESTERNE, IN ACQUE SUPERFICIALI

Dettagli

Casa di Riposo "C. ed E. Prandoni" O.N.L.U.S. DOMANDA DI AMMISSIONE.

Casa di Riposo C. ed E. Prandoni O.N.L.U.S. DOMANDA DI AMMISSIONE. 22020 TOR (CO) VIA PLINIO, 12 TEL.031 419333 419066 - FAX 031 417080 www.casaprandoni.it casaprandoni@casaprandoni.it C.F / P.IVA: 00706880135 DOMANDA DI AMMISONE La/Il sottoscritta/o........ (nome e cognome)

Dettagli

Via Verdi, 7-54033 Carrara Tel. 0585/775216 Fax. 0585/775219 Email: info@fondazionecrcarrara.com

Via Verdi, 7-54033 Carrara Tel. 0585/775216 Fax. 0585/775219 Email: info@fondazionecrcarrara.com Via Verdi, 7-54033 Carrara Tel. 0585/775216 Fax. 0585/775219 Email: info@fondazionecrcarrara.com L imperfetta compilazione di una parte qualsiasi della presente modulistica, così come la mancanza degli

Dettagli

Informativa Privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003

Informativa Privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Informativa Privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la tutela delle

Dettagli

RICHIESTA CONVENZIONE ASSOCIAZIONI

RICHIESTA CONVENZIONE ASSOCIAZIONI RICHIESTA CONVENZIONE ASSOCIAZIONI Ragione Sociale Associazione Area: Indirizzo Telefono Mobile Fax Mail Sito web Dirigente Responsabile Telefono Mobile Mail La firma e la consegna (via mail all indirizzo

Dettagli

RICHIESTA DI CONTRIBUTO

RICHIESTA DI CONTRIBUTO Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio della Spezia (luogo e data di sottoscrizione) RICHIESTA DI CONTRIBUTO Il sottoscritto (nome e cognome) nato a residente a il Via/Piazza in qualità di legale rappresentante

Dettagli

Residenza. Indirizzo Comune. Domicilio (solo se diverso dalla residenza)

Residenza. Indirizzo Comune. Domicilio (solo se diverso dalla residenza) SCHEDA INDIVIDUALE Sezione 1 Dati anagrafici Dati Personali Codice Fiscale sesso F M Cognome Nome Luogo di nascita Pv Data di Nascita / / Età Cittadinanza Indirizzo Comune c.a.p. Località Indirizzo Comune

Dettagli

CO MUNE DI. Dati del Richiedente il beneficio 1 (Cognome e Nome)... nato a. il. residente in (Comune e Provincia) indirizzo (via/piazza/n.

CO MUNE DI. Dati del Richiedente il beneficio 1 (Cognome e Nome)... nato a. il. residente in (Comune e Provincia) indirizzo (via/piazza/n. Contarina Spa è la società pubblica, totalmente partecipata e soggetta all attività di direzione e coordinamento del Consorzio Intercomunale Priula e del Consorzio Azienda Intercomunale di Bacino Treviso

Dettagli

OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE POSTE ITALIANE S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA )

OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE POSTE ITALIANE S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA ) Modulo di adesione A (Scheda riservata al pubblico indistinto) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE POSTE ITALIANE S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA ) Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale

Dettagli

SCHEDA DI ADESIONE ALL OFFERTA PUBBLICA DI ACQUISTO OBBLIGATORIA

SCHEDA DI ADESIONE ALL OFFERTA PUBBLICA DI ACQUISTO OBBLIGATORIA a Esito della Riapertura dei Termini come definiti nel Tale pagamento è subordinato all esecuzione FOGLIO N. 1 - COPIA PER L INTERMEDIARIO INCARICATO DEL COORDINAMENTO DELLA RACCOLTA DELLE ADESIONI a Esito

Dettagli

OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE ACQUE POTABILI S.p.A.

OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE ACQUE POTABILI S.p.A. Modulo B (Scheda riservata agli Azionisti dell Emittente) OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE ACQUE POTABILI S.p.A. Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale/P.IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dettagli

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196 1. Finalità e modalità del trattamento La presente informativa relativa alla

Dettagli

DOMANDA DI NUOVO CONTRIBUTO PER L AUTONOMA SISTEMAZIONE C H I E D E DICHIARA QUANTO SEGUE

DOMANDA DI NUOVO CONTRIBUTO PER L AUTONOMA SISTEMAZIONE C H I E D E DICHIARA QUANTO SEGUE MODULO DOMANDA / NUOVO CAS-SISMA MAGGIO 2012 DOMANDA DI NUOVO CONTRIBUTO PER L AUTONOMA SISTEMAZIONE (Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà resa ai sensi degli artt. 46 e 47

Dettagli

POLIZZA INFORTUNI AXIS n.937800214 RCT/O LLOYD S n. A2LIA01126G

POLIZZA INFORTUNI AXIS n.937800214 RCT/O LLOYD S n. A2LIA01126G NORME DA SEGUIRE IN CASO DI SINISTRO (indistintamente per tutte le categorie di tesserati) compilare in stampatello i moduli di denuncia in ogni parte ed inviare gli stessi a mezzo raccomandata postale

Dettagli

ISTANZA di AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE AUA ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59

ISTANZA di AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE AUA ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59 ISTANZA di AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE AUA ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59 Al SUAP territorialmente competente Marca da bollo 1 [Solo nel caso in cui l istanza al SUAP riguardi esclusivamente

Dettagli

L Intermediario Depositario

L Intermediario Depositario Scheda di Richiesta n. OBBLIGO DI ACQUISTO Ai sensi dell articolo 108, comma 2, del D. Lgs. n. 58/98, come successivamente modificato avente per oggetto massime n. 6.126.378 azioni ordinarie di Ergo Previdenza

Dettagli

DOMANDA DI FINANZIAMENTO O CONTRIBUTO PER PROGETTI / INIZIATIVE PROMOSSI DA TERZI INFORMAZIONI SUL RICHIEDENTE:

DOMANDA DI FINANZIAMENTO O CONTRIBUTO PER PROGETTI / INIZIATIVE PROMOSSI DA TERZI INFORMAZIONI SUL RICHIEDENTE: MITTENTE: Spettabile FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI MIRANDOLA Piazza Marconi, 23 41037 MIRANDOLA (MO) Tel: 0535-27954 Fax: 0535-98781 e-mail: info@fondazionecrmir.it DOMANDA DI FINANZIAMENTO O CONTRIBUTO

Dettagli

TERMINE DI SCADENZA PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE:

TERMINE DI SCADENZA PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE: Contrà S. Pietro, 60 36100 Vicenza Tel. 0444/218.811 Fax 0444/218.810 Vicenza, 19.11.2015 Prot. n. 6468 AVVISO PUBBLICO per la formazione di un elenco di professionisti per la sottoscrizione di CONTRATTI

Dettagli

ORDINE DEI DOTTORI COMMERCIALISTI E DEGLI ESPERTI CONTABILI DI BOLOGNA (Circoscrizione del Tribunale di Bologna)

ORDINE DEI DOTTORI COMMERCIALISTI E DEGLI ESPERTI CONTABILI DI BOLOGNA (Circoscrizione del Tribunale di Bologna) ORDINE DEI DOTTORI COMMERCIALISTI E DEGLI ESPERTI CONTABILI DI BOLOGNA (Circoscrizione del Tribunale di Bologna) DOCUMENTI DA PRODURRE PER IL TRASFERIMENTO DALL ELENCO SPECIALE DI ALTRO ORDINE ALL ALBO

Dettagli

Comune di Pasian di Prato Regione Friuli Venezia Giulia. Carta Famiglia. Richiesta di accesso. La/il sottoscritta/o nata/o a

Comune di Pasian di Prato Regione Friuli Venezia Giulia. Carta Famiglia. Richiesta di accesso. La/il sottoscritta/o nata/o a Comune di Pasian di Prato Regione Friuli Venezia Giulia Carta Famiglia Richiesta di accesso (L.R. 11/2006, art. 10 - DPReg. 0347/Pres del 30 ottobre 2007 come modificato con DPReg. 0287/Pres. del 16 ottobre

Dettagli

Il Modulo di adesione è parte integrante e necessaria della Nota informativa.

Il Modulo di adesione è parte integrante e necessaria della Nota informativa. Fondo Pensione per il Personale della Deutsche Bank S.p.A. Iscritto all Albo tenuto dalla Covip con il n. 1056 MODULO DI ADESIONE (inviare una copia a DB Consortium HRS - P.za del Calendario 5 Milano e

Dettagli