LE CEFALEE PRIMARIE. La tossina botulinica nella pratica clinica: esercitazioni con simulatori. F. d Onofrio L. Grazzi
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1 LE CEFALEE PRIMARIE La tossina botulinica nella pratica clinica: esercitazioni con simulatori F. d Onofrio L. Grazzi
2 La tossina botulinica nell emicrania cronica: la storia Tutto nasce dalla scoperta che le iniezioni di Tossina botulinica di tipo A per il trattamento delle rughe iper-funzionali del viso alleviavano i sintomi di emicrania nei pazienti con emicrania episodica L utilizzo della tossina botulinica nella distonia cervicale determinava una riduzione del dolore prima della comparsa degli effetti sulla muscolatura
3 Pubblicato in Gazzetta Ufficiale (GU n.35 del ) Autorizzazione all immissione in commercio del medicinale per uso umano «Botox». Estratto determinazione n. 68 /2013 del 23 gennaio 2013 Regime di rimborsabilità e prezzo a seguito di nuove indicazioni terapeutiche del medicinale BOTOX (Tossina Botulinica di tipo A). Incontinenza urinaria. Sollievo sintomatico in pazienti adulti che soddisfano i criteri diagnostici per emicrania cronica (cefalee di durata 15 giorni al mese di cui almeno 8 giorni con emicrania) e che hanno mostrato una risposta insufficiente o sono intolleranti ai farmaci per la profilassi dell emicrania.
4 La diagnosi dell emicrania cronica e la somministrazione del BOTOX devono essere eseguite esclusivamente sotto la supervisione di neurologi esperti nel trattamento dell emicrania cronica. La dose raccomandata di BOTOX ricostituito per il trattamento dell emicrania cronica è compresa tra 155 e 195 unità somministrate per via intramuscolare (IM), ogni 12 settimane tramite un ago da 30 gauge da 0,5 inch con iniezioni da 0,1 ml (5 unità) da eseguire in 31 siti, estendibili a 39. Le iniezioni devono essere suddivise tra 7 aree specifiche dei muscoli della testa e del collo, come indicato nella tabella seguente.
5 Meccanismo d azione ipotizzato della Tossina Botulinica di tipo A sui sistemi sensoriali coinvolti nell emicrania cronica Effetto sensoriale periferico - Blocca il rilascio dei neurotrasmettitori associati con la sensibilizzazione periferica degli afferenti sensoriali, come il glutammato e il CGRP (1,2) Effetto afferente transcranico? - Inibisce la trasmissione nei nervi sensoriali che attraversano il cranio e presentano rami collaterali durali (3) Effetto riflesso trigeminale-autonomico - Inibizione dell attivazione del ganglio sfenopalatino, anche noto come pterigopalatino (2,4) 1. Dodick D et al Headache Aoki KR Headache Kosaras et al. J Comp Neurol Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002
6 Meccanismo d Azione ipotizzato di Tossina Botulinica di tipo A sui sistemi sensoriali coinvolti nell emicrania cronica Effetto sensoriale periferico - Blocca il rilascio dei neurotrasmettitori associati con la sensibilizzazione periferica degli afferenti sensoriali, come il glutammato e il CGRP (1,2) Effetto afferente transcranico? Inibisce la trasmissione nei nervi sensoriali che attraversano il cranio e presentano rami collaterali durali (3) Effetto riflesso trigeminale-autonomico Inibizione dell attivazione del ganglio sfenopalatino, anche noto come pterigopalatino (2,4) 1. Dodick D et al Headache Aoki KR Headache Kosaras et al. J Comp Neurol Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002
7 Ipotesi: Tossina Botulinica di tipo A nell anti-nocicezione Gli effetti del trattamento di Tossina Botulinica di tipo A nell emicrania cronica sono mediati dalla via sensoriale periferica 1 L esatto meccanismo di Tossina Botulinica di tipo A nell antinocicezione non è stato completamente chiarito1 Gli studi in modelli animali e sull uomo indicano che Tossina Botulinica di tipo A inibisce il rilascio dei mediatori nocicettivi: 1 5 CGRP Glutammato Bloccando il rilascio di questi neurotrasmettitori inibisce la sensibilizzazione periferica delle fibre nervose nocicettive 1,3 5 Come risultato, si riducono i segnali dolorifici periferici che vanno al sistema nervoso centrale e, indirettamente, viene bloccata la sensibilizzazione centrale 1,5 1. Aoki KR, Headache Aoki KR, Neurotoxicology Cui ML, et al. Pain Durham PL, et al. Headache Gazerani P, et al. Pain 2009
8 Trasduzione del segnale afferente L arrivo di un potenziale d azione, causa l entrata di Ca2+ L aumentata concentrazione di Ca2+ e la formazione del complesso SNARE da parte della VAMP, SNAP-25 e sintassina, guida il processo di fusione delle vescicole con la membrana presinaptica I neurotrasmettitori sono rilasciati nello spazio sinaptico POTENZIALE D AZIONE CGRP/GLUTAMMATO SINTASSINA COMPLESSO SNARE SPAZIO SINAPTICO VAMP = sinaptobrevina. SNAP-25 = Proteina sinaptosomale associata 25; SNARE Soluble N-ethylmaleimide sensitive factor attachment protein receptor, recettore per SNAP Ramakrishnan NA, et al. Mol and Cell Neuro 2012
9 Tossina Botulinica di tipo A entra nel terminale presinaptico mediante endocitosi mediata da recettore Tossina Botulinica di tipo A iniettato Tossina Botulinica di tipo A si lega al terminale presinaptico grazie alla sua catena pesante (viola scuro) e viene internalizzata mediante endocitosi mediata da recettore 1 Man mano che l endosoma matura, il suo ambiente diventa sempre più acido, e questo spezza il ponte disolfuro che collega la catena leggera (viola chiaro) e quella pesante della molecola di Tossina Botulinica di tipo A 2 1. Aoki KR Neurotoxicology Simpson LL. Annu Rev Pharm Toxicol 2004
10 Tossina Botulinica di tipo A scinde la SNAP-25 per evitare la formazione del complesso SNARE La catena leggera viene rilasciata nel citoplasma dove è in grado di scindere la SNAP-25 SNAP-25 SYNTAXIN SINTASSINA SNAP-25 = proteina sinaptosomale associata 25. Aoki KR et al, Neurotoxicology 2005
11 Tossina Botulinica di tipo A inibisce il rilascio del neurotrasmettitore Senza la SNAP-25, non si può formare un complesso SNARE attivo. Si impedisce così che le vescicole contenenti i neurotrasmettitori si fondano con la membrana e rilascino il loro contenuto nello spazio sinaptico SNAP-25 = proteina sinaptosomale associata 25. Ramakrishnan NA et al. Mol and Cell Neuro 2012
12 Tossina Botulinica di tipo A : inibizione del rilascio di neurotrasmettitore overview Tossina Botulinica di tipo A, impedisce il rilascio di neurotrasmettitore nei neuroni sensoriali Tossina botulinica di tipo A Allergan, iniettato POTENZIALE D AZIONE 1. Aoki KR et al, Neurotoxicology Ramakrishnan NA et al, Mol and Cell Neuro 2012
13 Tossina Botulinica di tipo A e il dolore alla testa Uno studio ha analizzato l effetto di Tossina Botulinica di tipo A sul dolore alla testa provocato dalla capsaicina 14 volontari maschi sono stati sottoposti a iniezioni di soluzione salina (placebo) o di 22 U di Tossina Botulinica di tipo A Il dolore è stato simulato mediante quattro iniezioni intradermiche di capsaicina (100 µg/ml) BontA, Allergan o placebo Prima del trattamento 24 ore Giorno 1 Giorno 3 Giorno 7 Fine Iniezione di capsaicina Iniezione di capsaicina Iniezione di capsaicina Iniezione di capsaicina Sito d iniezione della capsaicina Sito d iniezione di tossina botulinica di tipo A Allergan Gazerani P. et al. Pain 2009
14 Tossina Botulinica di tipo A ha ridotto, nell uomo, l intensità e la durata del dolore provocato dalla capsaicina Tossina Botulinica di tipo A sembra bloccare preferenzialmente il rilascio di neurotrasmettitore e successivamente ridurre il dolore e l infiammazione neurogena p<0.001 p<0.001 p<0.001 Soluzione salina tossina botulinica di tipo A Allergan p<0.001 p<0.001 Soluzione salina tossina botulinica di tipo A Allergan VAS = Visual Analogue Scale Gazerani P, et al. Pain 2009
15 Meccanismo d Azione ipotizzato di Tossina Botulinica di tipo A sui sistemi sensoriali coinvolti nell emicrania cronica Effetto sensoriale periferico - Blocca il rilascio dei neurotrasmettitori associati con la sensibilizzazione periferica degli afferenti sensoriali, come il glutammato e il CGRP (1,2) Effetto afferente transcranico? Inibisce la trasmissione nei nervi sensoriali che attraversano il cranio e presentano rami collaterali durali (3) Effetto riflesso trigeminale-autonomico Inibizione dell attivazione del ganglio sfenopalatino, anche noto come pterigopalatino (2,4) 1. Dodick D et al Headache Aoki KR Headache Kosaras et al. J Comp Neurol Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002
16 Effetto afferente transcranico? Se presenti nell uomo, le fibre nocicettive che si proiettano dalla dura madre ai tessuti extracranici potrebbero mediare il dolore dell emicrania Questo meccanismo, qualora presente nell uomo, potrebbe spiegare come l inibizione dei nervi sensoriali extracranici da parte di Tossina Botulinica di tipo A possa ridurre il dolore intracranico. Kosaras B, et al. J Comp Neurol 2009
17 Meccanismo d Azione ipotizzato di Tossina Botulinica di tipo A sui sistemi sensoriali coinvolti nell emicrania cronica Effetto sensoriale periferico - Blocca il rilascio dei neurotrasmettitori associati con la sensibilizzazione periferica degli afferenti sensoriali, come il glutammato e il CGRP (1,2) Effetto afferente transcranico? - Inibisce la trasmissione nei nervi sensoriali che attraversano il cranio e presentano rami collaterali durali (3) Effetto riflesso trigeminale-autonomico - Inibizione dell attivazione del ganglio sfenopalatino, anche noto come pterigopalatino (2,4) 1. Dodick D et al Headache Aoki KR Headache Kosaras et al. J Comp Neurol Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002
18 Effetto riflesso trigeminaleautonomico Il ganglio pterigopalatino è un recettore nicotinosensibile E noto che Tossina Botulinica di tipo A blocca i segnali mediati dall acetilcolina 1 I siti d iniezione di Tossina Botulinica di tipo A sono in relazione con la distribuzione dei nervi trigemini 2,3 Tossina Botulinica di tipo A può bloccare il rilascio di acetilcolina da parte delle terminazioni nervose colinergiche pregangliari del ganglio sfenopalatino 4* Dura madre Nervo oftalmico Ipotalamo Ganglio sfenopalatino Corteccia Ganglio trigemino Talamo Nervi occipitali Complesso trigeminocervicale (TCC) 1. Aoki KR Headache Blumenfeld A et al. Headache Shaari CM et al. Otolaryngol Head Neck Surg Goadsby PJ et al. N Engl J Med * Studio su cane.
19 TAKE HOME MESSAGE Tossina Botulinica di tipo A scinde la SNAP-25, bloccando il rilascio del neurotrasmettitore mediato dal complesso SNARE (inibendo il rilascio di CGRP e glutammato) Sono stati ipotizzati altri tre meccanismi di azione su come Tossina Botulinica di tipo A possa regolare le vie sensoriali per trattare l emicrania cronica uno solo o una combinazione di questi meccanismi potrebbero essere coinvolti i meccanismi ipotizzati non sono sicuramente esaustivi
20 Grazie per l attenzione
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