Determinazione n 3706 / 2015 del 22/04/2015

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1 COMUNE DI CAGLIARI SERVIZIO ISTRUZIONE, POLITICHE GIOVANILI, SPORT, CULTURA E SPETTACOLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il sottoscritto nato a il Codice Fiscale in qualità di (carica sociale) sede operativa partita IVA n. telefono n. fax e- mail Chiede che la ditta/società sopraindicata venga ammessa a partecipare alla gara per la CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI INSTALLAZIONE E GESTIONE DI DISTRIBUTORI AUTOMATICI DI BEVANDE E ALIMENTI DA INSTALLARE PRESSO LE PISCINE COMUNALI DI VIA DELLO SPORT E TERRAMAINI - CIG [ ], ed a tal fine DICHIARA Relativamente alla predetta ditta/società che Io sottoscritto. nato a. Il in qualità di (carica sociale).. della ditta:... Ragione sociale.. Numero iscrizione Camera di Commercio Data di iscrizione. durata dell Ente.. Titolari, soci, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomodanti Qualifica Data di nascita esidenza R

2 Sede legale Sede operativa.. Numero di telefono... n. fax e mail.. Codice Fiscale.. Partita IVA Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. DICHIARA di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nella richiesta della quale la presente autodichiarazione costituisce allegato; che al sottoscritto non è stata erogata alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D.Lgs 231/2001 che gli impediscano di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni; di non trovarsi in ogni altra situazione che comporta il divieto a contrattare con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008; di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL: INPS Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città

3 Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. che il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente: ; che la dimensione aziendale è la seguente: n. dipendenti da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100; che la percentuale di incidenza del costo della manodopera sull'importo dell'affidamento è la seguente: ; di impiegare per l'esecuzione delle prestazioni n. lavoratori complessivi di cui dipendenti propri n ; Oppure che la suddetta Associazione/Ditta non è tenuta all adempimento di obblighi contributivi e previdenziali a favore dell INPS, dell INAIL e di qualsiasi altro soggetto per il quale opera il Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC), in quanto si trova in una o più delle seguenti situazioni: Non ha lavoratori dipendenti Si avvale di lavoratori occasionali L attività è stata resa mediante il solo apporto dei soci volontari che non vengono remunerati Il Presidente/Legale Rappresentante non percepisce compensi Altro (specificare)

4 che la suddetta Associazione/Ditta svolge attività lavorativa soggetta ai rischi di cui al D.P.R. 30 giugno 1965, n oppure Non svolge attività lavorativa soggetta ai rischi di cui al D.P.R. 1124/1965. che la ditta risulta iscritta alla camera di commercio, industria, artigianato ed agricoltura della provincia in cui ha sede, o ad analogo registro dello stato di appartenenza, per la seguente attività: che la ditta non è commissariata né soggetta a misure di amministrazione controllata; di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e l insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.383/2001 Oppure di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui L. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; che nei propri confronti non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 di procedura penale, ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali o di avere i seguenti procedimenti penali pendenti: di non avere procedimenti penali pendenti, ovvero che nei Carichi Pendenti presso la procura della Repubblica di.. risulta iscritto il seguente procedimento:

5 di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse; di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; Dichiara inoltre (dichiarazione resa ai sensi dell'art. 3 della Legge 13/08/2010, n. 136 e s.m.i., ai fini della tracciabilità dei flussi finanziari) consapevole delle sanzioni amministrative pecuniarie previste dalla Legge 13/08/2010, n. 136 e s.m.i., ai fini della tracciabilità dei flussi finanziari, che il proprio conto corrente dedicato a commesse pubbliche è il seguente: CONTO CORRENTE (IBAN): Paese Ci n Eu ci n ABI CAB Numero conto corrente Banca Agenzia La/le persona/e delegata/e ad operare sul conto stesso è/sono: 1) CF 2) CF Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo, data) Il Dichiarante di aver ricevuto l informativa sul trattamento dei dati personali ex art. 13 D.Lgs 196/2006. Cagliari,..

6 Firma per esteso NB: Ogni pagina del presente modulo deve essere siglata da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia di documento di identità del sottoscrittore Copia su supporto analogico di documento informatico sottoscritto da Gianbattista Marotto il 22/04/ :51:32 con firma digitale rilasciata dal Certificatore InfoCamere. Determinazione n 3706 / 2015 del 22/04/2015.

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