LINEE GUIDA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NEL TRAUMA CERVICALE 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITA PERSONALE INTERESSATO...

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1 Pag. 1 di 8 INDICE 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITA PERSONALE INTERESSATO MODALITA OPERATIVE Premessa RIFERIMENTI NORMATIVI E/O BIBLIOGRAFICI LISTA DI DISTRIBUZIONE MONITORAGGIO SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Lo scopo della seguente procedura è quello di identificare e proporre strumenti atti alla appropriatezza degli accertamenti di diagnostica per immagini nel trauma cervicale, implementando linee guida univoche in tutti i presidi ospedalieri e territoriali dell Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa. La procedura mira ad una riduzione del numero di esami radiologici inappropriatamente richiesti ed eseguiti, quando non aggiungono valore al sospetto diagnostico del clinico è non sono utili a modificare la gestione clinica del paziente. L inappropriatezza di tali esami conduce pertanto allo spreco di risorse già limitate, all allungamento dei tempi di attesa, ad un assenza di beneficio rispetto al danno che l esposizione a radiazioni potrebbe causare alla persona. 1

2 Pag. 2 di 8 2. RESPONSABILITA Sono responsabili dell applicazione di questa procedura: I direttori sanitari dei presidi ospedalieri di Vittoria Modica - Ragusa I direttori di Pronto Soccorso dei presidi ospedalieri I direttori delle unità operative dei presidi ospedalieri Medici di PS e delle UO di ortopedia e neurologia Il presidente del rischio clinico 3. PERSONALE INTERESSATO Personale medico di pronto soccorso Personale medico delle unità operative di ortopedia e neurologia 4. PAROLE CHIAVE prescrittiva. 5. MODALITA OPERATIVE 5.1. Premessa L esposizione alle radiazioni ionizzanti delle persone può determinare effetti dannosi sulla salute. Gli effetti possono manifestarsi anche a dosi relativamente basse e non richiedono il superamento di un valore soglia. La probabilità di insorgenza di tali danni aumenta con la dose ricevuta, mentre la gravità degli effetti risulta essere indipendente da essa. È però evidente come sia rilevante per l individuo e per la popolazione nel suo insieme limitare tali esposizioni ai casi indispensabili, e ridurre quelle necessarie al minimo compatibile con la formulazione di una diagnosi. L impiego medico delle radiazioni ionizzanti, che costituisce la fonte principale di esposizione alle radiazioni ionizzanti della popolazione dovuta a sorgenti artificiali, è in continuo aumento in Italia così come in tutti i Paesi con un elevato grado di assistenza sanitaria. 2

3 Pag. 3 di 8 In ordine agli effetti associati all esposizione alle radiazioni ionizzanti, si evidenzia che i principali meccanismi che determinano danno biologico coinvolgono essenzialmente il nucleo delle cellule, dove è presente il DNA. Le radiazioni ionizzanti inducono lesioni del DNA (tra cui interruzione della catena, danni alle basi) che, se non sono riparate, possono determinare conseguenze più o meno rilevanti nelle funzioni cellulari. Gli effetti possono manifestarsi dopo un tempo breve o lungo a seconda della quantità di radiazione assorbita e delle modalità con cui la radiazione è somministrata. LE RADIAZIONI IONIZZANTI COME RISCHIO SOCIALE L OMS, nella declaratoria dei rischi potenziali del genere umano, in ordine alla morbilità neoplastica, comprende anche le radiazioni ionizzanti per uso medico che, nell ultimo decennio, soprattutto con il routinario utilizzo delle TAC multislice, hanno assunto un carattere definito pericoloso. Infatti l esposizione a radiazioni ionizzanti viene vista dall OMS stessa non singolarmente ma facendo riferimento all intera popolazione cellulare mondiale che, dunque, presenta un rischio di morbilità oncologica notevolmente superiore: non appare, infatti, corretto il modello di pensiero, adottato dalla maggioranza dei soggetti che si sottopongono ad indagini radiografiche, che il rischio di morbilità per il singolo soggetto sia solamente probabilistica alla lontana. Appare, invece, corretto rilevare che il rischio sociale sia assolutamente certo e che tale rischio vada valutato in termini di costo-beneficio Modalità di appropriatezza dell indagine radiografica Prima di prescrivere un accertamento diagnostico con radiazioni è importante valutare: Che l esame che si sta richiedendo è utile per il paziente. Che non sia possibile ottenere informazioni da indagini già effettuate dal paziente. 3

4 Pag. 4 di 8 Che non sia possibile ottenere le stesse informazioni da un esame che comporta meno rischi per la salute del paziente. Che l esame risulti dirimente per la diagnosi, considerando i rischi per il paziente e i possibili benefici Approccio EBM RX rachide cervicale Le linee guida e i protocolli relativi alla appropriatezza diagnostica nel trauma cervicale sono molteplici, tutti però concordano sulla necessità di limitare il ricorso indiscriminato alla radiografia del rachide cervicale. Linee-guida dell Autorità canadese WAD ( lesioni associate al colpo di frustra cervicale) Grado di presentazione clinica: 0 Nessun disturbo riferito, Nessun segno clinico (s) I Riferito dolore al collo, contrattura o semplice tensione Nessun segno clinico (s) II a Tensione notevole, normale range di movimento II b Tensione notevole e movimenti limitati III Disturbi al collo e segni neurologici (s) ** IV Disturbi al collo con fratture o lussazioni ** segni neurologici: ridotti o assenti i riflessi tendinei profondi, debolezza e deficit sensitivi RX : di routine per i gradi III e IV Collare cervicale in WAD IIb 4

5 Pag. 5 di 8 Tecniche di imaging specializzate WAD gradi I e II Non vi è nessun ruolo per tecniche di imaging specializzate WAD Grado III Devono essere utilizzate tecniche di imaging specializzate in alcuni pazienti con, ad esempio, compressione del nervo, della radice nervosa o sospetta lesione del midollo spinale 6. RIFERIMENTI NORMATIVI E/O BIBLIOGRAFICI Royal College of Radiologists. Making the Best Use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors. Fourth edition. Royal College of Radiologists (ISBN ). London, Roberts, C. J. Towards the more effective use of diagnostic radiology. A review of the work of the RCR Working Party on the more effective use of diagnostic radiology Clin Radiol 1988, 39:3-6. National Radiological Protection Board and The Royal College of Radiologists. Patient dose reduction in diagnostic radiology (ISBN ). HMSO London, RCR Working Party. A multi-centre audit of hospital referral for radiological investigation in England and Wales. BMJ 1991, 303: US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research. Acute Pain 5

6 Pag. 6 di 8 Management. The Agency, Rockville, MD, SIGN 50: A guideline developer s handbook. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh Godwin, R., de Lacey, G., Manhire, A. (eds). Clinical audit in radiology (ISBN ). Royal College of Radiologists, London, Field, M. J., Lohr, K. N. (eds). Guidelines for clinical practice: from development to use. National Academy Press, Washington D.C., Dixon, A. K. Evidence-based radiology. Lancet 1997, 350: NHS Management Executive. Improving clinical effectiveness: clinical guidelines 1993 (EL(93)115). NHS Management Executive, London, Dubois, R.W. Should radiologists embrace or fear practice guidelines? Radiology 1994, 192:43-46A. Grimshaw, J. M., Freemantle, N., Wallace, S., et al. Developing and implementing clinical practice guidelines. Effective health care 1994, 8:1-12. Grimshaw, J. M., Russell, I. T. Achieving health gain through clinical guidelines: 1. Developing scientifically valid guidelines. Quality in health care, 1993, 2: Eccles, M., Clapp, Z., Grimshaw, J., et al. North of England evidence-based guidelines development project: methods of guideline development. BMJ 1996, 312, Cluzeau, F., Littlejohns, P., Grimshaw, J. M., Feder, G. Appraisal instrument for clinical guidelines. St George s Medical School, London, Audit Commission. Improving your image: how to manage radiology services more effectively. (ISBN ). 6

7 Pag. 7 di 8 HMSO, London, American College of Radiology. Appropriateness criteria for imaging and treatment decisions. American College of Radiology, Reston, Virginia, US, Bury, B., Hufton, A., Adams, J. Radiation and women of child-bearing potential. BMJ 1995, 310: National Radiological Protection Board. Board statement on diagnostic medical exposures to ionising radiation during pregnancy and estimates of late radiation risks to the UK population. Documents of the NRPB, Didcot, 1993, 4:1-14. National Radiological Protection Board/RCR/College of Radiographers. Diagnostic medical exposures: advice on exposure to ionising radiation during pregnancy. NRPB, Didcot, National Radiological Protection Board. Radiation Exposure of the UK Population from Medical and Dental X-ray Examinations, NRPB-W4 (ISBN ). NRPB, Didcot, National Radiological Protection Board. Protection of the patient in x-ray computed tomography, (ISBN ) HMSO, London, Leung, D.P.Y., Dixon, A.K. Clinico-radiological meetings: are they worthwhile? Clin Radiol 1992, 46: Agenas progetto mattoni SSN 7

8 Pag. 8 di 8 7. LISTA DI DISTRIBUZIONE direttori sanitari dei presidi ospedalieri di Vittoria Modica - Ragusa direttori di Pronto Soccorso dei presidi ospedalieri direttori delle unità operative dei presidi ospedalieri do ortopedia e neurologia Medici di PS e delle UO di ortopedia e neurologia presidente del rischio clinico 8. OBIETTIVI Riduzione del numero di Rx Rachide cervicali prescritti: Distretto di Vittoria < 5% Distretto di Ragusa < 10% Distretto di Modica < 20% 9.0 INDICATORE Numero rx effettuate / diagnosi trauma cervicale 9. MONITORAGGIO Verifica trimestrale del numero di Rx rispetto allo stesso periodo dell anno precedente per la stessa patologia 8