Il contributo del Colloquio Motivazionale alla relazione terapeutica nelle dipendenze

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1 X Congresso Nazionale SITD Il contributo del Colloquio Motivazionale alla relazione terapeutica nelle dipendenze Gian Paolo Guelfi SITD: 25 Anni di vita tra Ricerca, Clinica, Formazione, e Prevenzione Novembre 2016 Hotel Central Park - Roma

2 Il colloquio motivazionale con i bevitori problematici Bozza di lavoro Nov / 82

3 «i fallimenti terapeutici con i bevitori problematici sono attribuiti a negazione, resistenza o mancanza di motivazione... ogni tipo di fallimento non impegnarsi nel trattamento, non restare in trattamento o non aderire al regime terapeutico, ovvero non conseguire un esito positivoè attribuito alle condizioni motivazionali della personalità del cliente. Per contro, i successi terapeutici sono per lo più attribuiti alle qualità del programma invece che alle qualità del paziente. I programmi di trattamento e gli operatori amano vantarsi dei successi che hanno prodotto». Miller Motivational Interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy. 1983, 11,

4 «La visione alternativa della negazione che qui presentiamo è radicalmente differente da quella tradizionale dianzi esposta, e afferma che la negazione non è connaturata alla personalità dell individuo alcolista, ma invece è il prodotto della maniera nella quale l operatore ha deciso di interagire con i bevitori problematici» Miller Motivational Interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy. 1983, 11,

5 Una rivoluzione copernicana Miller ha ribaltato la visione dell alcolismo e dell alcolista che era fino ad allora dominante e indiscussa, ha restituito al campo relazionale un problema che era diventato uno scontato argomento di conversazione da bar, ed ha rimesso al centro la persona. In questa operazione ha recuperato il succo della lezione di Carl Rogers, integrandola con la dimensione della direttività verso il cambiamento.

6 Questa resta ancora oggi, a distanza di oltre 35 anni, la base sulla quale la visione relazionale del CM si fonda. La visione e la pratica della relazione terapeutica che nasce da questo ribaltamento è centrata-sulla-persona, e si rivela nella definizione che il fondatore dà del Colloquio Motivazionale.

7 Il Colloquio Motivazionale è uno stile di comunicazione collaborativo e orientato che presta particolare attenzione al linguaggio del cambiamento progettato per rafforzare la motivazione personale e l impegno verso un obiettivo specifico attraverso la facilitazione e l esplorazione delle ragioni proprie della persona per cambiare il tutto in un atmosfera di accettazione ed aiuto Miller, Rollnick Il Colloquio Motivazionale, Terza Edizione, Edizioni Centro Studi Erickson, Trento, 2014

8 Il CM nasce per aiutare i clienti a prendere la decisione di cambiare un comportamento problematico. Semplificando gli Stadi del Cambiamento, si può dire che il soggetto si può presentare: Non-pronto Indeciso, incerto, ambivalente Pronto

9 Può accadere che l effetto combinato di un soggetto vicino ad essere pronto e di una relazione terapeutica collaborativa tra tale soggetto e un terapeuta attivi una spontanea «guarigione» Può accadere che il CM (o qualsiasi altro evento verificatosi) sia l unico intervento necessario, che si riveli utile per la risoluzione dell ambivalenza verso il cambiamento, e che questo generi cambiamenti apparentemente spontanei e spettacolari in situazioni complesse, senza ulteriori interventi tecnici. La risoluzione spontanea, senza un intervento tecnico, è il fenomeno probabilmente maggioritario tra i percorsi di guarigione delle dipendenze. Uno switch motivazionale, comunque generatosi, potrebbe essere una ragione di questo. Moyers: The Relationship in Motivational Interviewing Psychotherapy 2014, 51, 3,

10 Nel CM si svolge un lavoro di pura marca relazionale volto ad evocare e rafforzare un tipo particolare di espressioni verbali da parte del cliente, che nei testi in inglese sono definite change talk. La relazione è il cuore del CM, il suo principale fattore di efficacia verso il cambiamento in quanto facilita l espressione di change talk, di Affermazioni Orientate al Cambiamento (AOC) Miller & Rollnick: Motivational Interviewing. Helping People Change The Guilford Press. New York-London, 2013 (Tr.It. Il Colloquio Motivazionale. Edizioni Centro Studi Erickson, Trento, 2014)

11 Queste si distinguono in AOC di preparazione, che esprimono il desiderio di cambiare, la percezione di capacità di attuare il cambiamento, le ragioni ed eventualmente la necessità di farlo. Alle AOC di preparazione seguono quelle di attivazione, espressive dell impegno, della mobilizzazione di energie e azioni, e dell annuncio dei primi passi verso il cambiamento Il prodursi di AOC, in particolare di attivazione, è predittivo del miglioramento dell outcome comportamento problematico. Amrhein, Miller, Yahne, Palmer & Fulker: Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psichology. 2003, 71, 5,

12 Riconoscere le AOC e ad esse rispondere adeguatamente ne aumenta la forza e la probabilità che ci sia un progresso dalle AOC di preparazione a quelle di attivazione. Compito del terapeuta motivazionale è di facilitare l espressione di AOC e di evocarle con ascolto riflessivo, domande e altre abilità del CM. Il presupposto affinché questo percorso si sviluppi è che la relazione tra il terapeuta e il cliente sia solidamente stabilita.

13 Moyers (2014) cita quali presupposti di base (underlying assumptions) del CM: 1. i clienti, in quanto persone sofferenti, anche se ambivalenti, hanno un intrinseca pulsione verso la salute e l integrità. Il CM non punta ad introdurre dall esterno la motivazione a cambiare, ma piuttosto ad evocare quella che si assume esista nel soggetto.

14 2. Il maggior esperto del cambiamento è la persona stessa, ed è anche quella che viene più ascoltata dal soggetto stesso quando pondera il problema del cambiamento. Naturalmente, il cliente può essere aiutato a progredire, ma anche essere spinto indietro da atteggiamenti del terapeuta non appropriati.

15 3. Affinché il cambiamento possa svilupparsi, occorre che cliente lo scelga e decida di investire energie per metterlo in atto. Il CM non può essere «fatto» a qualcuno, ma solo «con» qualcuno, come del resto ogni psicoterapia. Questo non significa che il terapeuta non abbia una preferenza per la direzione e l esito che il cambiamento dovrebbe prendere, ma tale preferenza non può essere imposta al cliente.

16 «Il CM è per l 80 % una derivazione dell approccio centrato-sulcliente di Carl Rogers» (Miller, comunicazione personale). Il restante 20% rappresenta la direzionalità del CM, e costituisce la differenza tra CM e trattamento centrato-sul-cliente.

17 Il contesto relazionale del CM viene descritto come un modo di stare con il cliente nello spirito del metodo. Quello che viene definito spirito è il clima nel quale la relazione si dipana. Come si descrive questo spirito? Miller & Rollnick: Ten things that MI is not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, ,

18 Le componenti dello spirito del CM Sostegno Accettazione Rispetto della Autonomia Collaborazione Valore assoluto della persona «Accurate understanding» Si lavora con l altra persona, non per essa, né su di essa Propensione all aiuto Compassion : Un deliberato impegno a perseguire il benessere e il miglior interesse dell altro (Miller e Rollnick, 2013) Evocazione Il cliente ha ciò che gli serve, insieme cerchiamo di farlo emergere (Miller e Rollnick, 2013) Compassion: Sorrow for the suffering or trouble of another or others, accompanied by an urge to help (Webster s New World Dictionary of American English. Third College Edition 1994

19 Nel CM si sostiene l autonomia del cliente (solo il cliente può prendere le decisioni per il suo cambiamento) si sviluppa la relazione sulla base della accurata comprensione che è il fondamento dell empatia un clima di collaborazione è palpabile le ragioni del cambiamento vengono evocate dal cliente, non proposte dal terapeuta si lavora nell interesse del cliente («in the client s best interest, rather than for the benefit of another party»), e questa è la compassion che abbiamo voluto volgere in italiano con l espressione Propensione all aiuto. Miller & Rollnick: Motivational Interviewing. Helping People Change The Guilford Press. New York-London, 2013 (Tr.It. Il Colloquio Motivazionale. Edizioni Centro Studi Erickson, Trento, 2014) Fuori di questo contesto, la evocazione di AOC scade nella manipolazione. Moyers: The Relationship in Motivational Interviewing Psychotherapy 2014, 51, 3,

20 Scriveva Miller nell articolo fondante del CM, nel 1983: «Il mio lavoro si può descrivere così: aggiungo pesi sul piatto della bilancia che rappresenta in positivo la ricerca del cambiamento, e nello stesso tempo, magari, con gentilezza, provo a rimuovere i pesi e gli ostacoli dall altro piatto della bilancia, quello negativo, che vuole evitare il cambiamento. My job can be conceptualized as placing weights on the positive change-seeking side of the scales, and perhaps gently removing weights and obstacles from the negative changeavoiding side of the balance Miller Motivational Interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy. 1983, 11,

21 Una volta che la relazione terapeutica si è stabilita, ci sono le condizioni affinché cliente e terapeuta possano mettere a fuoco il problema che è stato identificato, si lavori per far emergere i punti di vista del cliente, e insieme si proceda ad un piano di lavoro. In una parola, che si attivino i Processi del CM.

22 Quattro processi nel Colloquio Motivazionale 1. Stabilire una relazione, ingaggiare il cliente nella relazione (Engaging) 2. Focalizzare, mettere a fuoco un problema, un aspetto, un obiettivo (Focusing) 3. Evocare, fare emergere il punto di vista del cliente (Evoking) 4. Pianificare, individuare punto di partenza, priorità, percorso (Planning) Miller e Rollnick: Il Colloquio Motivazionale. Terza Edizione. Edizioni Centro Studi Erickson, Trento 2014

23 La focalizzazione è il processo del CM che permette al terapeuta ed al cliente di concordare sul problema che va affrontato, nel contesto della relazione empatica che si è stabilita, e di instaurare la necessaria collaborazione tra di loro. A volte la focalizzazione è scontata, il problema è palesemente all ordine del giorno, ed è facilmente concordato. Ma non sempre (quasi mai?) è così, e si rende necessario un lavoro di evocazione, esplorazione e negoziazione per riconoscere e definire il focus su cui lavorare. Non è raro che il focus del lavoro cambi anche nel corso della stessa sessione.. Questi passaggi sono possibili nel contesto della relazione empatica; forzature nel processo di focalizzazione compromettono la relazione

24 L eterogenesi dei fini si materializza nello studio del medico: (Cortesia della D.ssa Elisa Reginato)

25 Incoraggiare il cliente ad esprimere desideri, ragioni e necessita del cambiamento, in un contesto interpersonale empatico di fatto rinforza la motivazione che è necessaria affinché il cambiamento avvenga. Questo non significa che il terapeuta motivazionale ignori o sottovaluti le posizioni/affermazioni del cliente contrarie al processo di cambiamento, che sono le espressioni più caratteristiche specialmente (ma non esclusivamente) nel campo delle dipendenze. È proprio a fronte di queste che l elemento relazionale del CM si presenta efficace. Le espressioni di empatia, di sostegno dell autonomia e il clima di collaborazione e comprensione che seguono le dichiarazioni resistenti sono spesso generatrici di AOC. Il CM inclina a evidenziare la via del cambiamento piuttosto che l analisi delle resistenze; e la presenza di resistenze offre sempre l occasione di rilanciare il percorso al cambiamento, in avanti.

26 L ascolto riflessivo smorza le resistenze e rafforza la relazione empatica. L operatore non contrasta le affermazioni resistenti del cliente, ma le restituisce filtrate dalla propria visione. Questo aiuta la comprensione («accurate understanding») e ha anche la conseguenza di un contatto emotivo di natura empatica. Lo strumento che il CM preferisce per questa funzione è l Ascolto riflessivo, di cui do alcuni esempi.

27 Vediamo alcuni esempi: Sono preoccupata per quello che mi sta succedendo con mio marito Parafrasare: semplicemente prendiamo atto della situazione. Con un termine più leggero Quello che le accade la impensierisce o più pesante: La sua situazione sta diventando insopportabile Riformulare: aggiungere significato ipotetico Tra voi le cose non vanno più bene come in precedenza Vorrebbe trovare un sistema per far fronte alla situazione Cerca di evitare che la situazione le sfugga di mano Riflettere lo stato d animo: Questa situazione tra voi la fa star male È intenzionata a superare questa situazione Riflettere proseguendo il discorso: e vorrebbe tirarsi fuori da questa situazione spiacevole

28 Anche di fronte a forme di resistenza al cambiamento, a contenuti in favore del non-cambiamento, l Ascolto riflessivo è la modalità che il CM propone invece della più istintiva e tradizionale confrontazione: Può essere che bevo troppo, ma non sono un alcolizzato Riflessione amplificata: Lei è convinto che la sua situazione non è preoccupante Non ha alcuna preoccupazione per il livello del suo bere Riflessione a due facce: Da una parte non crede di essere alcolizzato, dall altra pensa che effettivamente beve un po troppo o, invertendo i fattori: Le accade di bere troppo, e non ritiene di doversi preoccupare delle possibili conseguenze Riflessione con spostamento del focus: Non pensa di essere alcolista per quanto a volte esageri col bere. Quali altri problemi potrebbero emergere?

29 Con una sequenza progressiva di Domande Aperte (che possono essere fatte in sostituzione della domanda chiusa qua sotto), si vede come si può ottenere dal cliente una serie di AOC: Ha mai pensato a darci un taglio col gioco? Nel CM potremo innanzitutto formulare una domanda aperta che necessariamente porta una risposta in forma di AOC: Quali vantaggi potrebbe aspettarsi se smettesse di giocare? Quindi un altra che ancora generi di nuovo una risposta in forma di AOC: Che cosa potrebbe invogliarla a smettere col gioco? Senza trascurare le difficoltà del cliente, chiedendo: Quali difficoltà incontra a smettere di giocare? Per finire volgendo in positivo anche le difficoltà: Che cosa potrebbe aiutarla a superare queste difficoltà?

30 Ogni risposta, AOC o Resistenza viene «accuratamente compresa» con Ascolto riflessivo, e sarà la percezione di quanto la motivazione al cambiamento sia forte, o quanto sia invece contrastata dalla presenza di resistenze che darà al terapeuta il segnale di andare avanti veloce o di rallentare per stare al passo col cliente. Forzare non serve, secondo il CM. Ed è la relazione che permette all operatore di percepire lo stato del cliente rispetto ad un compito che è comunque sempre impegnativo. La relazione empatica è sempre e comunque la base del lavoro, sostenuta dalle abilità interpersonali del terapista: senza questo le abilità motivazionali sono aria fritta (party trick), e non portano a niente. Moyers: The Relationship in Motivational Interviewing Psychotherapy 2014, 51, 3,

31 La percezione del cliente su che cosa funziona nel CM Jones e Latchford, Tober hanno fatto uno studio utilizzando videoregistrazioni di sedute come spunto per un richiamo mnesico, che permettesse ai pazienti di identificare e descrivere i momenti importanti nella sessione terapeutica. In pratica, hanno esplorato la percezione dei clienti sul lavoro svolto durante la sessione. Questi elementi possono essere così elencati: Jones, Latchford, Tober Client experiences of motivational interviewing: An interpersonal process recall study Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2016, 89,

32 Nella percezione dei partecipanti allo studio si riflette ciò che la teoria del CM ritiene importante: Il terapeuta sostiene l autonomia del cliente Il cliente si sente ascoltato Sente che il suo punto di vista viene facilitato senza imposizioni Si sente aiutato a parlare del problema del bere Il tutto si svolge senza confrontazione Un aspetto più sottile che hanno notato è stato che L uso delle loro parole (nell Ascolto riflessivo) può aver scongiurato la comparsa di conflitti Queste azioni terapeutiche sono emerse nella relazione attraverso la percezione dei partecipanti allo studio, e in particolare sono state riferite a modalità operative del terapeuta che comportavano Un atteggiamento non giudicante Un rapporto di fiducia Un carattere collaborativo nella relazione, lavorare insieme sul problema Jones, Latchford, Tober Client experiences of motivational interviewing: An interpersonal process recall study Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2016, 89, Tutti elementi costitutivi di una relazione terapeutica tra terapeuta e paziente.

33 Usando la metafora di Russell, Jones, and Miller (2007), le autrici inglesi hanno paragonato la terapia «ad un sontuoso arazzo tessuto con numerosi fili interconnessi, ognuno dei quali dotato di una diversa rilevanza in punti differenti della terapia la sfida per la futura ricerca sui processi del CM sta nell identificazione dei diversi fili e nella comprensione della loro interazione, senza disfare il disegno generale né perdere lo spirito e il significato dell approccio». Jones, Latchford, Tober Client experiences of motivational interviewing: An interpersonal process recall study Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2016, 89,

34 Mi torna in mente una discussione nei primi anni del nuovo millennio, su come interagiscono nelle decisioni mediche le evidenze scientifiche, le condizioni cliniche del paziente, le propensioni sue e della famiglia, nel quadro vigente delle normative, e con il giudizio conclusivo del medico, il decisore finale. Un editoriale del BMJ di 14 anni fa mantiene ancora la sua validità, ben espressa dal sottotilolo dell articolo: Evidence does not make decisions. People do. E nella rappresentazione grafica che devo al Prof. Barbui, da una sua relazione di molti anni fa.

35 Brian Haynes, Deveraux, & Guyatt Physicians' and patients' choices in evidence based practice BMJ 2002, 324: 1350 SITUAZIONE CLINICA E CONDIZIONI AMBIENTALI Contesto normativo ESPERIENZA CLINICA DEL MEDICO PROPENSIONI E PREFERENZE DEL PAZIENTE PROVE DI EFFICACIA DALLA RICERCA Evidence does not make decisions, people do

36 Per concludere: 1. Il CM, con la sua enfasi sulla relazione, sulla collaborazione tra terapeuta e cliente ha dato un contributo importante al moderno approccio nel lavoro sulle dipendenze e su altri settori di lavoro con pazienti affetti da patologie di lunga durata. 2. L enfasi del CM sul linguaggio del cambiamento e della resistenza ha dato ad altri approcci una chiave di lettura per la valutazione della motivazione del cliente rispetto all obiettivo della terapia che può essere utile in molti altri approcci

37 3. La definizione dello svolgimento del colloquio secondo i processi della relazione, della focalizzazione dell evocazione e della pianificazione, sempre nel contesto centrato-sul-cliente e con l attenzione alla collaborazione, e al ruolo che nei percorsi di cura riveste il cliente è un passo avanti che può aiutare ogni tipo di lavoro clinico 4. Questo clima che permea il CM è un buon correttivo di impostazioni troppo rigidamente legate alle linee guida e a una certa mitizzazione del evidence based, che deve essere letto e inquadrato in una visione della terapia in cui la persona del cliente gioca comunque, nel bene e nel male, un ruolo che non può essere trascurato.

38 Grazie per l attenzione