Preservazione della Fertilità

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Letizia Pellegrino
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1 Preservazione della Fertilità nel Tumore della Mammella Milvia Zambetti Caravaggio 16 maggio 2013

2 Incidence BC is the most frequent tumor at all ages Approximately 7% of BC diagnosed before 40 yrs Global annual incidence in Italy: about new cases AIRTUM 2006 Clinically detected Genetic predisposition PABC Increase of 1.3 % per year in invasive breast cancer incidence between 1992 and 2004 among US white women younger than 40 years at diagnosis Brinton 2008

500 new cases 20-29 30-39 AIRTUM 2006 Clinically detected Genetic predisposition PABC Increase

3 Estimated OC and BC Incidence in Mutation Carriers Metanalysis of 22 Studies Age specific risk Antoniou 2003

4 BC in Younger Women is Associated with Poor Prognosis BC at a young age seems to be biologically distinct beyond subtype distribution Hazim 2012

5 Sottogruppi Molecolari in Relazione all Età A prescindere da familiarità 25% Con familiarità 50% RE-HER2-32% 25% 21% RE+HER2+ 35% 48% 51% RE+HER2-20% 17% 13% RE-HER2+ 14% 11% 16% Circa 50% RE- Circa 50% HER2+

6 Necessità di Terapie Sistemiche pn-pos (%) G3 (%) ESR1-neg (%) OT in circa il 60% Hazim 2012, Modified

7 Chemioterapia + Tamoxifen Incidenza di Amenorrea Iatrogena (%) Età CT CT+Tam < > Colleoni, 2006

8 Fertility Preservation with LHRH Prospective Trials in Breast Cancer Sverrisdottir ZIPP 285 CMFiv + LHRH / TAM 2009 <45:34% Protective effect (p 0.006) Del Mastro PROMISE 281 A/T-based ± LHRH yrs 17% reduction of EMP (24-45) Gerber ZORO 60 NAC (AC±T) 2011 <46 yrs No significant difference Munster 49 Stop, futility 2012 (90 vs 88% menses recovery) Protective effect in a limited fraction Normal menses vs fertility Time to definite menopause Iatrogenic effects? CT interaction? Predictive factors? 26% vs 9%

$significant difference Munster 49 Stop, futility 2012 (90 vs 88% menses recovery) Protective effect in a limited fraction Normal$

9 Tempo alla Ripresa Mestruale Terapia ormonale = 80% Del Mastro 2011

10 California Post-Treatment Survey Pz con Ca Mammario Età mediana alla diagnosi n Gravidanze precedenti % Desiderio gravidanze dopo % Tentativo di gravidanza dopo % Gravidanze a termine dopo % Counseling sulla fertilità 12% Letourneau 2013

gravidanze dopo % Tentativo di gravidanza dopo % Gravidanze a

11 Miglioramento dei Risultati Terapeutici AT CMF A CMF CMF Chirugia HER2+ CT + H CT Non pubblicato Gianni, 2008 Risultati superiori nelle malattie aggressive Lunghi sopravviventi Problematiche sulla qualità della vita

2008 Risultati superiori nelle malattie aggressive

12 Indicazioni Identificazione subottimale delle pazienti a rischio di recidiva Rischio di recidiva precoce vs tardivo In linea di massima non identificabili criteri d esclusione in base al rischio

13 hazard rate A Chi? Quando? 0,06 0,05 0,04 RE- 0,03 RE+ 0,02 0, years Demicheli, 2005

14 Timing alla Gravidanza RE negativi durata del trattamento gravidanza razionale 1 anno 2-3 anni dalla conclusione oltre la fase di maggior rischio RE positivi durata del trattamento gravidanza razionale 5-6 anni 1-2 anni dalla conclusione oltre gli effetti collaterali

fase di maggior rischio RE positivi durata del trattamento

15 Timing alla Gravidanza RE negativi durata del trattamento gravidanza razionale RE positivi durata del trattamento gravidanza razionale? 1 anno 2-3 anni dalla conclusione oltre la fase di maggior rischio 5-6 anni 1-2 anni dalla conclusione oltre gli effetti collaterali

16 Due Fasi Fondamentali Possibilità Counseling pre per preservazione della fertilità Tutte le donne con malattia localizzata che lo richiedono Condizioni clinico-oncologiche adeguate Supporto psico-oncologico Definizione del timing Decisione Decisione per la gravidanza, alla richiesta Counseling post multidisciplinare che consideri fattibilità tecnica rischio di recidiva condizioni generali Quantificazione del rischio residuo dopo trattamento

del timing Decisione Decisione per la gravidanza, alla richiesta Counseling post multidisciplinare che

17 Dilazionamento Terapia Sistemica Sfavorevoli: Almeno 1? Delay 2 settimane Biologia aggressiva RE-; HER2+; Mib elevato Neoplasia avanzata T 2; N>1 Favorevoli: Tutti? Delay 4 settimane Biologia non aggressiva RE+; HER2-; Mib basso Neoplasia non avanzata T<2; N 1

Neoplasia avanzata T 2; N>1 Favorevoli: Tutti?

18 Conclusioni Fertilità e qualità di vita dopo diagnosi di tumore Scarso accesso alle varie opzioni vs aumentata richiesta Counseling richiede competenze multidisciplinari Desiderio della Paziente vs Informazione e Saggezza Clinica

richiesta Counseling richiede competenze

20 Terminal Elimination Half-Life Trastuzumab 18 a 27 giorni In circolo fino a 20 settimane Tamoxifen 5 a 7 giorni Triptorelina 2.8 ore Taxolo 69 minuti Recupero della funzione endocrina? Parametri di valutazione?

21 Quesiti A chi? Possibilità fisiologica di gravidanza Rischio di recidiva Quando? Tempo alla recidiva Recupero post-trattamento Come?

22 Non Sappiamo Predire la prognosi in modo ottimale Fertilità residua dopo trattamento Effetto sulla fertilità / feto dei farmaci biologici Indicazioni in pazienti con gbrca Efficacia dei metodi di preservazione fertilità

Consistenza del Problema Fertilità < 35 anni 35-45 anni % 60-90 35 Ca

23 Consistenza del Problema Fertilità < 35 anni anni % Ca Mammario 7 17 Amen. Iatr.Irrev Terapia prolungata 60 75

24 Gravidanze e Terapia con Herceptin Entro 3 mesi Oltre i 3 mesi No Herceptin Pazienti/ Gravidanze 16 /16 33/45 9/9 Età mediana alla gravidanza Aborto spontaneo (%) IVG (%) A termine/ nati vivi (%) Anomalie congenite (n) Apgar mediano 10 9,6 9 Peso mediano (gr) Azim 2012

25 Gravidanza dopo Carcinoma Mammario Studi Caso-Controllo PABC nopabc RR (95% CI) Sankila ( ) von Schoultz ( ) Kroman ( ) Velentgas ( ) Gelber ( ) Azim ( )

26 Risk of Ovarian Auto-Reimplantation in Ovarian Tissue Cryopreservation Ovarian metastases from breast cancer 7 38% Any stages Lee, 2009; Waal 2009 Dolmans CML/ALL PCR 9/ Rosendahl Early Breast IHC/EE 0/ Kyono Breast Autoptic 24% 2010 Safety before reimplantation

28 Annual Percentage Changes for Age-Adjusted Incidence Rate Trends black white crossover 16.8 vs 15.1 Brinton 2008

29 Amenorrea Iatrogenica Età La probabilità di mantenere normali mestruazioni diminuisce del 24% per ogni anno aggiuntivo di età oltre i 35 Tipo di farmaci Alchilanti > Antracicline > Antimetaboliti > Taxani Terapie biologiche? Combinazioni?

Regolari Mestruazioni non sono Sinonimo di Fertilità Percentuale molto piccola di gravidanze a termine < 45 anni 3% Mueller, 2003 < 35 anni 8% Blackley, 2004 NR 1% Del Mastro, 2011 Incidenza di

30 Regolari Mestruazioni non sono Sinonimo di Fertilità Percentuale molto piccola di gravidanze a termine < 45 anni 3% Mueller, 2003 < 35 anni 8% Blackley, 2004 NR 1% Del Mastro, 2011 Incidenza di aborti spontanei nelle prime 20 settimane Pz con CM vs Ctr: 25% 1 vs 18% RR di aborto per pz con BC 1.7 Velentgas, >50% di donne con aborto hanno in seguito concepito almeno un figlio vivo

31 Gravidanza e Tamoxifen Data base ASTRA ZENECA TAM prima della gravidanza 3 con anomalie 4 senza anomalie Durante la gravidanza 16 con anomalie 122 senza anomalie In aggiunta 12 aborti spontanei 17 pretermine 6 con difetti fetali 3/7 12% 35% Biljan M, Fertil Steril 2005

32 20-34 year non-gynecologic malignancies Ontario, At least 5-y DFS Rates of Childbirth after Diagnosis 3285 survivors and ctr women Childbirth: survivors vs controls Breast cancer survivors who had history of prior childbirth had a marked reduction vs control HR= 0.45 ( ) Baxter BMC 2013

33 California Post-Treatment Survey Counseling sulla fertilità= 12% Letourneau 2013

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