Novità in oncologia. Simposio AMITI Michele Ghielmini

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1 Novità in oncologia Simposio AMITI Michele Ghielmini

2 4 temi in 20 minuti Trattamento della malattia oligo-metastatica Immunotossine (chemioterapia limitata alla cellula tumorale) Farmaci orali a bersaglio molecolare Immunoterapia

3 4 temi in 20 minuti Trattamento della malattia oligo-metastatica Immunotossine (chemioterapia limitata alla cellula tumorale) Farmaci orali a bersaglio molecolare Immunoterapia

4 R. F., 1943 Maschio DIAGNOSI COLLATERALI BPCO severa GOLD IV Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico Inadeguato abuso etilico Tabagismo cronico attivo DIAGNOSI ONCOLOGICA Adenocarcinoma del retto prossimale stadio pt1 pn1 M0; diagnosi del 10/2000. Resezione anteriore del retto-sigma ( ). Radio-chemioterapia adiuvante, dal al Chemio adiuvante, 4 cicli, Interrotta per ridotta tollerabilità Scoperta di metastasi polmonare unica

5 TC torace:lesione polmonare destra verosimilmente di natura neoplastica Agobiopsia: Adenocarcinoma, probabile metastasi PET/TC : patologico incremento della attività FDG-captante a carico della lesione polmonare lobare superiore destra. Non reperti patologici nei restanti ambiti corporei.

6 Esclusa chirurgia per BPCO Gold IV SBRT Gy 54 (18 Gy x 3 frazioni)

7 PET/TC post-terapia 2013 Comparativamente all'indagine dell'8 luglio u.s. si rileva franca risposta morfo-metabolica della nota lesione polmonare lobare superiore destra con attuale residuo rilievo di stria fibrotica FDG inattiva. TC torace : Assenza di sospetti per malattia. Accentuazione della fibrosi polmonare Remissione completa di malattia No tossicità acuta o cronica RT indotta

8 La situazione clinica Figura TAC Tumore polmone Figura PET Meta ossea Da chiedere a Treglia (MG) Courtesy of Dr Treglia, Nuclear medecine, IOSI

9 Reazione istintiva del paziente (e del chirurgo) Togliere tutto! Fig. Albero grande con albero piccolo

10 Reazione istintiva dell oncologo medico Metastasi = Malattia sistemica = Incurabile = Terapia sistemica palliativa Figura del Soffione?

11 Reazione istintiva dell oncologo medico Metastasi = Malattia sistemica = Incurabile = Terapia sistemica palliativa Figura del Soffione?

12 Oligometastatic vs Polimetastatic patient: two different biologies? Curable with local ttt Curable with local + systemic ttt Mehta et al, Intern J Oncol, 2004

13 Radiosurgery: a new trend due to improved technology Immagine degli apparecchi sul mercato

14 Stereotactic body radiotherapy (SBRT) Summary of ~ 30 papers N Median mets/patient Local control OS 2-4y G3 tox Colorectal % 60-80% 0-10% NSCLC % 20-50% Breast % 60% Prostate % 75-90% 0-8% Renal Cell % 60-85% 7-30%

15 4 temi in 20 minuti Trattamento della malattia oligo-metastatica Immunotossine (chemioterapia limitata alla cellula tumorale) Farmaci orali a bersaglio molecolare Immunoterapia

16 Caso signora L. G., : carcinoma duttale inv. seno dx, G3, pt1 N0, ER +,PR +,Ki 67 40% - quadrantectomia, chemioterapia adiuvante, RT 2009: recidiva locale, HER2 score mastectomia, chemioterapia adiuvante - trastuzumab con letrozol fino a recidiva di malattia a livello epatico - lapatinib e capecitabina - lapatinib + fulvestrant - radioterapia stereotassica su lesioni epatiche - trastuzumab + vinorelbina - trastuzumab + CM PROGRESSIONE SOTTO TUTTE QUESTE TERAPIE

17 TAC CA 15-3: 89 U/ml (v. n. < 35) CEA: 37 ng/ml (v.n. 0-10)

18 Targeted Therapies for HER2+ Breast Cancer: Trastuzumab, Lapatinib, and T-DM1 Antibody: Trastuzumab P P HER2 Cytotoxic: DM1 Stable linker: MCC Emtansine P P P Trastuzumab Lapatinib P T-DM1 Nucleus Spector NL, Blackwell KL. J Clin Oncol 2009; Nelson MH, et al. Ann Pharmacother 2006; Lewis Phillips GD, et al. Cancer Res

19 T-DM1: Mechanism of Action HER2 T-DM1 Emtansine release Inhibition of microtubule polymerization Lysosome P P P Internalization Nucleus Adapted from LoRusso PM, et al. Clin Cancer Res

20 EMILIA Study Design HER2+ (central) LABC or MBC (N=980) 1:1 T-DM1 3.6 mg/kg q3w IV PD Prior taxane and trastuzumab Progression on metastatic tx or within 6 mos of adjuvant tx Capecitabine 1000 mg/m 2 orally bid, days 1 14, q3w + Lapatinib 1250 mg/day orally qd PD Stratification factors: World region, number of prior chemo regimens for MBC or unresectable LABC, presence of visceral disease Primary end points: PFS by independent review, OS, and safety Key secondary end points: PFS by investigator, ORR, duration of response, time to symptom progression

21 Proportion surviving Overall Survival: Interim Analysis % 77.0% 65.4% 47.5% Median (mos) No. events Cap + Lap T-DM1 NR 94 Stratified HR=0.621 (95% CI, 0.48, 0.81) P= Efficacy stopping boundary P= or HR= No. at risk: Cap + Lap T-DM Time (mos) Unstratified HR=0.63 (P=0.0005). NR=not reached.

22 Overview of Adverse Events a Cap + Lap: CAD, multiorgan failure, coma, hydrocephalus, ARDS; a T-DM1: metabolic encephalopathy. b Evaluable pts: 445 (Cap + Lap); 481 (T-DM1). Cap + Lap (n=488) T-DM1 (n=490) All-grade AE, n (%) 477 (97.7) 470 (95.9) Grade 3 AE, n (%) 278 (57.0) 200 (40.8) AEs leading to treatment discontinuation (for any study drug), n (%) 52 (10.7) 29 (5.9) AEs leading to death on treatment, n (%) a 5 (1.0) 1 (0.2) LVEF <50% and 15-point decrease from baseline, % b 7 (1.6) 8 (1.7)

23 Caso signora L. G., carcinoma duttale invasivo seno dx, G3, pt1 N0, ER +,PR +, Ki 67 40% - quadrantectomia, chemioterapia adiuvante, RT 2009 recidiva locale, HER2 score mastectomia, chemioterapia adiuvante - trastuzumab con letrozol fino a recidiva di malattia a livello epatico - lapatinib e capecitabina - lapatinib + fulvestrant - radioterapia stereotassica su lesioni epatiche - trastuzumab + vinorelbina - trastuzumab + CM Avvio terapia con TDM Ottime CG, lavoro 100%, insegnante di educazione fisica continua TDM1

24 TAC CA 15-3: 89 U/ml (v. n. < 35) CEA: 37 ng/ml (v.n. 0-10) TAC CA 15-3: 8.9 U/ml CEA: 2.4 ng/ml

25 4 temi in 20 minuti Trattamento della malattia oligo-metastatica Immunotossine (chemioterapia limitata alla cellula tumorale) Farmaci orali a bersaglio molecolare Immunoterapia

26 Uomo di 75 anni, dolore alla spalla dx Non fumatore Non comorbidità Adenocarcinoma 1 o 2 tumori? Terapia?

27 Biologia molecolare nell adenocarcinoma bronchiale

28 Crizotinib: meccanismo d azione

29 Crizotinib: attività anti-tumorale

30 Crizotinib: risultati clinici

31 Uomo di 75 anni, dolore alla spalla dx Non fumatore Non comorbidità Adenocarcinoma Mutazione di ALK sia al tumore dx che a quello di sin

32 Terapia con Crizotinib p.os 250 mg x2 Dopo 1 mese: Scomparsa di dolore e tosse Dopo 2 mesi: Ottima risposta radiologica Nessun effetto secondario Dopo 6 mesi: Progressione in un linfonodo Previsto cambio di terapia a Ceritinib

33 4 temi in 20 minuti Trattamento della malattia oligo-metastatica Immunotossine (chemioterapia limitata alla cellula tumorale) Farmaci orali a bersaglio molecolare Immunoterapia

34 Uomo,1946 Melanoma mandibolare con metastasi linfonodali, resezione (2011) Laparotomia d urgenza con resezione del colon e metastasi in regione retroperitoneale per ileo su recidiva addominale (2012). Recidiva con metastasi intestinali, pararenale, ilo polmonare, ilo epatico, sottocutanee (paravertebrale dorsale e coscia versante mediale) e omero (2013) 3 cicli di chemioterapia palliativa con Cisplatino, Vinblastina e Dacarbazina dal al con PD 4 somministrazioni di Ipilimumab dal 12.9 al

35 PET-CT

36 Blockade of PD-1, PD-L1, CTLA-4 in tumor immunotherapy Ribas A, N Engl J Med, 2012

37 Costi Esempio: carcinoma colo-rettale metastatico 80s 2000 Survival 2 y 4 y Costs of 1 month treatment (5-FU) (5-FU + oxaliplatin + bevacizumab) «The incremental advances gained with many new drugs are not enough to justify their costs» Sobrero and Bruzzi, JCO 2009

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