MALNUTRIZIONE: perchè preoccuparsi? Dopo circa 40 anni. "The skeleton in the hospital closet" Butterworth CE. Nutrition Today 1974

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1 Malnutrizione: morbilità, declino funzionale e mortalità Vittoria Tibaldi S.S.C.V.D. Ospedalizzazione a Domicilio A.O.U. San Giovanni Battista, Torino MALNUTRIZIONE: perchè preoccuparsi? "The skeleton in the hospital closet" Butterworth CE. Nutrition Today 1974 Dopo circa 40 anni Prevalence of malnutrition in geriatric wards 50-76% (Wyszynski et al, 2003; Kyle et al, 2002) Prevalence of malnutrition in nursing homes 30-60% (Stratton et al, 2003; King et al, 2004) Prevalence of malnutrition in community settings 26-44% (Stratton et al, 2003; Hajjar et al, 2004) Malnutrition within an ageing population: a call for action. Report on the Inaugural Conference of the European Nutrition for Health Alliance. London, September 2005 MALNUTRIZIONE: quali conseguenze? CLINICHE ECONOMICHE Conseguenze cliniche della malnutrizione PRIMARIE risposta immunitaria ossigenazione tissutale squilibri idro-elettrolitici alterazione meccanismi di termoregolazione massa e forza muscolare modificazioni farmacocinetica dei farmaci SECONDARIE mortalità morbilità e rischio complicanze (infezioni, disidratazione, delirium, lesioni da decubito, problemi cardio-respiratori, depressione, declino cognitivo, fratture di femore ) durata degenza ospedaliera disabilità rischio ospedalizz. e istituzionalizzazione qualità di vita 1

2 MALNUTRIZIONE FRAGILITA FRAILTY is a clinical syndrome characterized by weight loss, fatigue, weakness, low activity, slow motor performance and balance and gait abnormalities. Potential cognitive component. IMPLICATIONS : -vulnerability to stressors (hospitalization, medical procedures) -need to treat underlying conditions, weakness, undernutrition -minimize risk for falls, disability, hospitalization, mortality -progressive condition with potential for primary and secondary prevention Linda Fried et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(3):M MALNUTRIZIONE: un circolo vizioso Conseguenze malnutrizione ospedaliera Salvia A et al. Roma: Istituto Superiore di Sanità (Rapporto ISTISAN 09/42) mobilità MALNUTRIZIONE Autore Anno Tipo pz n. Outcome clinico Busby et al Haydock et al Chir. addome Chir. generale complicanze postoperatorie, sepsi, mortalità cicatrizzazione ferite capacità di alimentarsi Perdita di massa muscolare Appetito ridotto Apatia, depressione, attenzione ridotta Sagar et al Potter et al Muhlethaler et al Giner et al Gariballa et al The Food Trial Collaboration Cardiopatici Anziani Frattura femore Terapia Intensiva Pz post-ictus Pz post-ictus rischio complicanze e sepsi mortalità, trasf. In strutture residenziali tempi convalescenza e uso di tutori complicanze e durata ricovero infezioni e peggiore outcome funzionale complicazioni (polmonite, infezioni, emorragie gastrointesinali, UDD) e tempi di convalescenza 2

3 National Population Health Survey (Canada). N= persons aged 25 years. U-shaped association between BMI and mortality. Orpana HM et al. BMI and mortality: results from a National Longitudinal Study of Canadian adults. Obesity 2009;18: Sergi G et al. An adequate threshold for body mass index to detect underweight condition in elderly persons: the Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(7): BMI fattore predittivo indipendente di mortalità a breve termine negli anziani BMI < 20 Kg/m2: soglia per alto rischio malnutrizione Principali Immunodeficienze Secondarie Prevalentemente anticorpali: perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti) mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi) cause varie: splenectomia (riduzione IgM); alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA) Prevalentemente dei linfociti T: infezioni virali - transitorie: molte infezioni virali - progressive: HIV neoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi) Miste cellulari ed anticorpali: terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche malnutrizione Prevalentemente dei fagociti: diabete, sindrome da iper-ige (molto rara) 3

4 Nutrienti e composti alimentari che influenzano il sistema immunitario PARAMETRI IMMUNOLOGICI NEI PAZIENTI MALNUTRITI MACRONUTRIENTI Proteine Aminoacidi Grassi Fibre METALLI Rame Ferro Selenio Zinco VITAMINE Betacarotene Acido folico Vitamina A Vitamina B12 e B6 Vitamina D Vitamina E ALTRO Alcool Nucleotidi Conta linfocitaria ridotta Linfociti B Linfociti T T Helper T suppressor Rapporto Helper/suppressor IL 2-IF gamma (linfociti) IL 1 (macrofagi) Immunoglobuline siero Ig A secretorie Complemento (C3, C4) Intradermoreazioni Normali o aumentati Ridotti Ridotti Normali Ridotto Ridotte Normali/aumentate Ridotte Ridotte Aumentato rischio di infezioni MALNUTRIZIONE ED INFIAMMAZIONE Maggiore durata Maggiore rischio di evolvere in setticemia/sepsi Scarsi segni clinici (no febbre) Ritardo di diagnosi AUMENTATO CATABOLISMO PROTEICO NEL TESSUTO MUSCOLARE AUMENTATO CATABOLISMO LIPIDICO NEL TESSUTO ADIPOSO AUMENTATO RILASCIO DI TNF E CITOCHINE INFIAMMATORIE (IL-1, IL-6) con AMPLIFICAZIONE DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA CUTANEA DISTRUZIONE TESSUTALE PER AUMENTO DELLA MORTE CELLULARE DEI CHERATINOCITI + deficit albumina, proteine, oligoelementi Aumentato rischio di sviluppare lesioni da decubito FATTORI DI RISCHIO PER OSTEOPENIA E FRATTURA DI FEMORE Più gravi Minor tendenza alla guarigione 4

5 MALNUTRIZIONE Alterata risposta anabolica del muscolo allo stimolo nutrizionale Perdita di massa muscolare per idrolisi proteine per neoglucogenesi L ipovitaminosi D (soprattutto < 10 ng/ml) si associa ad elevato rischio cadute e la supplementazione a una riduzione del rischio Bischoff-Ferrari et al, JAMA 2004 Snijder et al, J Clin Endocrinol Metab 2006 SARCOPENIA Chronic undernutrition Total energy expenditure Aging per se Chronic diseases Chronic inflammation SARCOPENIA Graduale perdita della massa e della forza muscolare Resting metabolic rate sarcopenia strength Hormonal dysregulation La sarcopenia può essere considerata una vera e propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di cadute, di perdita dell autosufficienza, della capacità di attendere alle attività della vita quotidiana e di allettamento. Walking speed Physical activity Poor endurance Exhaustion Adapted from Fried LP MALNUTRIZIONE e DEMENZA Squilibri ionici Basso apporto dietetico di magnesio (Mg) MALNUTRIZIONE? DEMENZA Carenza di vitamine (B12, folati, B6) introduzione di colina-lecitina Carenza nutrizionale di sostanze antiossidanti (carotenoidi, Vit E, Vit C ).. 5

6 MALNUTRIZIONE E ONCOGENESI MALNUTRIZIONE E DEPRESSIONE.? Costi elevati per il paziente in termini di sopravvivenza, disabilità e qualità di vita Costi elevati per la società in termini economici Pochi studi che correlano direttamente malnutrizione e disabilità Zohoori N. The Journal of Nutrition 2001 La malnutrizione calorico-proteica ( BMI) influenza negativamente la qualità di vita di anziani residenti in case di cura Crogan NL, Pasvogel A. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003 Costi malnutrizione in UK = 10.5 miliardi di sterline/anno (Elia M, BAPEN 2005) -> circa 60 miliardi di sterline /anno per l intera Europa -> riducibile del 20% se si affrontasse il problema The message could not be clearer: malnutrition is highly prevalent and leads to poor clinical outcomes. Solutions are available and effective nutritional support improves clinical outcomes and is cost-effective. THE TIME TO ACT IS NOW Malnutrition within an ageing population: a call for action. Report on the Inaugural Conference of the European Nutrition for Health Alliance. London, September

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