HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 OGGETTO ORGANIZZAZIONE DEI TURNI DI GUARDIA QUESITO (posto in data 11 agosto 2011) Si può rimanere in servizio (guardia attiva su 24 posti letto con ricoveri in emergenza-urgenza) per 12 h continuative senza percepire particolari indennità? In seconda ipotesi si può richiedere di suddividere i turni di guardia diurni festivi in due turni di 6 h ciascuno? RISPOSTA (inviata in data 12 agosto 2011) Turni di servizio di 12 ore consecutive, soprattutto in contesti ad elevata intensità di cura, espongono il medico ed il paziente ad un evidente rischio perché l impegno psicofisico richiesto può provocare una diminuzione dei livelli di attenzione ed aumentare la possibilità dell errore umano. La normativa vigente non prevede una indennità particolare, il che sarebbe contrario ad un principio generale secondo il quale il rischio non dovrebbe essere in nessun caso monetizzabile, ma definisce una serie di vincoli, criteri e principi che devono ispirare la specifica regolamentazione degli orari di lavoro, dei turni di guardia e di pronta disponibilità, che sempre più viene demandata alla contrattazione integrativa aziendale, ad atti e regolamenti che devono essere adottati dalle aziende d intesa con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative. L istituto della guardia, così come quello della pronta disponibilità, deve essere in particolare disciplinato nell ambito del piano annuale per le emergenze o nell ambito di un regolamento aziendale dei servizi di emergenza e urgenza, che devono essere adottati tenendo conto delle linee guida che in questo ambito possono essere date alle singole aziende dalla Regione. In questo ambito non solo possibile ma opportuno definire modalità organizzative, quali il frazionamento dei turni in periodo di 6 ore, idonee a garantire la sicurezza del paziente e dell operatore. 1

2 RIFERIMENTI NORMATIVI La normativa generale in materia di orari di lavoro costituisce oggetto del decreto legislativo 8 aprile 2003, n.66, che all articolo 8 dispone 1. Qualora l'orario di lavoro giornaliero ecceda il limite di sei ore il lavoratore deve beneficiare di un intervallo per pausa, le cui modalità e la cui durata sono stabilite dai contratti collettivi di lavoro, ai fini del recupero delle energie psico-fisiche e della eventuale consumazione del pasto anche al fine di attenuare il lavoro monotono e ripetitivo. 2. Nelle ipotesi di cui al comma 1, in difetto di disciplina collettiva che preveda un intervallo a qualsivoglia titolo attribuito, al lavoratore deve essere concessa una pausa, anche sul posto di lavoro, tra l'inizio e la fine di ogni periodo giornaliero di lavoro, di durata non inferiore a dieci minuti e la cui collocazione deve tener conto delle esigenze tecniche del processo lavorativo. L articolo 17 dello stesso decreto 66 prevede peraltro la possibilità di derogare dalla norma citata quando si tratti di servizi relativi all accettazione, al trattamento e alle cure prestate da ospedali precisando comunque che la deroga deve essere disciplinata dalla contrattazione collettiva. Un intervento normativo che non può non essere citato quando si parla di orari di lavoro e turni di servizio è quello operato dal decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, noto come Decreto Brunetta (dal nome del Ministro che ha intrapreso una sorta di guerra santa contro il lassismo che a suo avviso imperversa nel pubblico impiego), che ha escluso i medici dal diritto alle 11 ore consecutive di riposo di cui all articolo 7 del citato decreto legislativo 66, disponendo che Al personale delle aree dirigenziali degli Enti e delle Aziende del Servizio Sanitario Nazionale, in ragione della qualifica posseduta e delle necessità di conformare l'impegno di servizio al pieno esercizio della responsabilità propria dell'incarico dirigenziale affidato, non si applicano le disposizioni di cui agli articoli 4 e 7 del decreto legislativo 8 aprile 2003, n

3 Lo stesso decreto legge 112 rinvia alla contrattazione collettiva una più puntuale disciplina della materia La contrattazione collettiva definisce le modalità atte a garantire ai dirigenti condizioni di lavoro che consentano una protezione appropriata ed il pieno recupero delle energie psico-fisiche. Sarebbe stato auspicabile che su queste delicatissimi e importanti questioni fossero state definite norme puntuali e cogenti dal contratto collettivo nazionale che era, proprio nell estate 2008, in discussione tra l ARAN e le Organizzazioni Sindacali Nazionali. Il CCNL 2006_2009, sottoscritto in data 17 ottobre 2008, ha invece rinviato alla contrattazione collettiva integrativa la disciplina di questi aspetti non essendo stato possibile addivenire ad un intesa in quella sede, dando alle aziende ed alle organizzazioni sindacali delle stesse l opportunità di fissare regole coerenti con le specificità dei contesti. L argomento costituisce oggetto dell articolo 7, che ribadisce l esigenza che siano poste in essere misure idonee a garantire ai dirigenti una protezione appropriata evitando che a causa della stanchezza, della fatica o di altri fattori, sia ridotta l efficienza della prestazione professionale, aumentando il rischio di causare lesioni agli utenti o a loro stessi, ad altri lavoratori o di danneggiare la loro salute, a breve o a lungo termine. L articolo 7 del CCNL 2006_2009 ribadisce la validità delle norme che in materia di articolazione degli orari e dei turni di guardia sono state definite dall articolo 14 del CCNL 2002_2005. La normativa vigente rinvia in sostanza alla contrattazione integrativa aziendale, mediante atti e regolamenti che devono essere adottati d intesa con le organizzazioni sindacali, la disciplina degli orari di lavoro, dei turni di guardia e di pronta disponibilità, richiamando sempre principi di carattere generale che dovrebbero consentire una contestuale soddisfazione di esigenze di efficienza e di economicità nella gestione e di esigenze di sicurezza del malato e dell operatore, che in nessun caso possono essere disattese. 3

4 L esigenza di regolamentare gli orari di servizio e di farlo d intesa con le organizzazioni sindacali aziendali trova riscontro nelle norme che disciplinano il rapporto di lavoro praticamente da sempre. L articolo 6 del DPR 348/1983 (il primo contratto nazionale di lavoro del personale delle unità sanitarie locali, ancora pubblicistico, adottato con decreto del Presidente della repubblica 25 giugno 1983), che disciplina i turni di servizio e l organizzazione del lavoro affermava che Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti ai sensi dell'articolo 32 del decreto del Presidente della Repubblica 761/1979 tenendo conto della necessità di una razionale ed economica distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali. Il citato articolo 32 del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761 (Stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali) disponeva al riguardo che: Gli orari e turni di lavoro devono essere stabiliti tenendo conto delle necessità di una razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate. Si parla genericamente di razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale definita sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate per lasciare alle diverse realtà operative lo spazio per individuare le soluzioni più consone con le specificità del contesto, nel rispetto di criteri generali che devono essere oggetto di un atto regolamentare adottato previa intesa con le organizzazioni sindacali. Presidiare il rispetto delle norme e la corretta e razionale organizzazione del lavoro è compito di tutti coloro che hanno responsabilità della gestione aziendale, in primis la direzione sanitaria, che ha per legge la responsabilità della gestione dei servizi per quanto attiene gli aspetti sanitari, ed in particolare il governo clinico ed il rischio clinico (Il direttore sanitario dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico sanitari e fornisce parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, articolo 3, comma 7). 4

5 CCNL 2002_2005 Articolo 14 Orario di lavoro dei dirigenti 7. La presenza del dirigente medico nei servizi ospedalieri, nonché in particolari servizi del territorio individuati nell ambito degli atti e dei regolamenti che disciplinano l assetto organizzativo complessivo dell azienda, deve essere assicurata nell'arco delle 24 ore e per tutti i giorni della settimana mediante una opportuna programmazione ed una funzionale e preventiva articolazione degli orari e dei turni di guardia. Con l'articolazione del normale orario di lavoro nell'arco delle dodici ore di servizio diurne, la presenza medica è destinata a far fronte alle esigenze ordinarie e di emergenza che avvengano nel medesimo periodo orario. L'azienda individua i servizi ove la presenza medica deve essere garantita attraverso una turnazione per la copertura dell'intero arco delle 24 ore. 5

6 CCNL 2006_2009 ARTICOLO 7 Disposizioni particolari in materia di riposo giornaliero 1. Nel rispetto dei principi generali di sicurezza e salute dei dirigenti e al fine di preservare la continuità assistenziale, le aziende definiscono, in sede di contrattazione integrativa modalità di riposo nelle venti quattro ore, atte a garantire idonee condizioni di lavoro ed il pieno recupero delle energie psicofisiche dei dirigenti, nonché prevenire il rischio clinico. 2. In tale ambito, al fine di conformare l impegno di servizio al ruolo e alla funzione dirigenziale, la contrattazione dovrà prevedere, in particolare, dopo l effettuazione del servizio di guardia notturna o della turnazione notturna, la fruizione immediata, in ambito diurno, di un adeguato periodo di riposo obbligatorio e continuativo, in misura tale da garantire l effettiva interruzione tra la fine della prestazione lavorativa e l inizio di quella successiva. 3. Le misure previste dai commi precedenti garantiscono ai dirigenti una protezione appropriata evitando che, a causa della stanchezza, della fatica o di altri fattori, sia ridotta l efficienza della prestazione professionale, aumentando il rischio di causare lesioni agli utenti o a loro stessi, ad altri lavoratori o di danneggiare la loro salute, a breve o a lungo termine. 4. La contrattazione si svolge nel rispetto della normativa vigente, tenuto conto delle linee di indirizzo emanate dalle Regioni ai sensi dell articolo 5, lettera k del presente CCNL. 5. Resta fermo quanto previsto per la programmazione e per la articolazione degli orari e dei turni di guardia dall articolo 14, commi 7 e 8, del CCNL 2002_2005, tenendo conto di quanto stabilito in materia di riposi giornalieri dal presente articolo. 6

7 L istituto della guardia è disciplinato dall articolo 16 del CCNL 2002_2005, che al comma 2 dispone in particolare che: il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario di lavoro Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero orario. Solo in casi eccezionali e nel rispetto dei vincoli fissati dalla vigente normativa contrattuale è possibile l utilizzo dell istituto della libera professione intramoenia e la conseguente remunerazione dell impegno orario aggiuntivo richiesto. Il ricorso a questo istituto è stato introdotto dall articolo 18 del citato CCNL 2002_2005, che ha modificato la disciplina della libera professione intramoenia definita dall articolo 55 del CCNL 1998_2001, introducendo la possibilità per le Aziende di utilizzare l istituto della libera professione intramuraria per assicurare i servizi di guardia, in via sperimentale e comunque soggetta a valutazione e verifica anche tenendo conto delle linee guida che le singole regioni possono emanare in materia di razionalizzazione dei servizi di emergenza. 7

8 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 16 Servizio di guardia 1. Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite con regolamento di organizzazione adottato dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante: a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità; b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali di diagnosi e cura; c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto. 2. Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero orario. 3. Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli di struttura complessa. 4. Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato n. 2 per quanto attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere prevista la guardia medica di unità operativa. 8

9 ALLEGATO 2 In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria con neonatologia; unità di terapie intensive e semi intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche); attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute del 29 gennaio Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello. Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni uniformi fra tutti i componenti l'equipe. 9

10 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 18 Integrazione dell articolo 55 del CCNL_1998_2001 che disciplina l esercizio della libera professione intramoenia Qualora tra i servizi istituzionali per assicurare i quali sia richiesto un impegno orario eccedente quello necessario per conseguire gli obiettivi prestazionali negoziati in sede di budget, rientrino i servizi di guardia notturna, la remunerazione dell'impegno orario aggiuntivo a titolo di attività libero professionale intramoenia deve avvenire nel rispetto delle linee di indirizzo regionali che definiranno la disciplina delle guardie e la loro durata. È inoltre necessario che: sia razionalizzata la rete dei servizi ospedalieri interni dell'azienda per l'ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale, siano le aziende a richiedere al dirigente le prestazioni in tale regime, esaurita la utilizzazione di altri strumenti retributivi contrattuali, sia definito un tetto massimo delle guardie retribuibili come attività libero professionale intramoenia non superiore al 12% delle guardie notturne complessivamente svolte in azienda nell'anno precedente, il quale rappresenta il budget di spesa massimo disponibile. La tariffa per ogni turno di guardia notturna è fissata in 480,00 lordi. La presente disciplina, decorre dal 4 novembre 2005, data di entrata in vigore del contratto 2002_2005, che l'ha introdotta, ha carattere sperimentale ed è soggetta a verifiche e monitoraggio secondo quanto stabilito nelle linee di indirizzo regionali in materia di emergenza e urgenza. 10