Componente e Responsabile Qualità Comitato di Etica ASL Salerno Segretario Scientifico Commissione Terapeutica Aziendale ASL Salerno

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1 L IMPIEGO OFF-LABEL DEI FARMACI Verona 30 novembre 2013 Brunella Piucci Farmacista P.O. Nocera Inferiore - Salerno Componente e Responsabile Qualità Comitato di Etica ASL Salerno Segretario Scientifico Commissione Terapeutica Aziendale ASL Salerno

2 L attività del medico non si esaurisce con l ordinaria prescrizione di specialità medicinali nelle indicazioni, vie o modalità di somministrazione previste dall autorizzazione all immissione in commercio. Esistono aree terapeutiche cosiddette di nicchia che riguardano bisogni clinici insoddisfatti, unmet medical needs

3 malattie rare pazienti in condizioni gravi con scarse opzioni terapeutiche pazienti in situazioni di pericolo di vita pazienti non responder alle terapie standard popolazioni di pazienti poco studiate nei clinical trials

4 PRINCIPI FONDAMENTALI Art. 6 D. Lgs. 219/2006 vieta l utilizzo di farmaci che non siano in possesso di AIC nazionale o comunitaria a norma del Reg. CE 726/ Ulteriori dosaggi, forme farmaceutiche, somministrazioni, variazioni ed estensioni sono soggette ad AIC

5 QUADRO NORMATIVO DEI FARMACI PRIVI DI A.I.C. SPECIFICA Dichiarazione di Helsinki Art. 32 Costituzione Italiana D. Lgs 219/2006 (T.U. Farmaco) L. 648/1996 L. 94/1998 Uso Off Label Reg. Europeo n. 726/2004 D.M Uso Compassionevole D. Lgs. 211/2003 Sperimentazione Clinica D.M Sperimentazione Spontanea D.M Importazioni Farmaci Decreto «Balduzzi»

6 OBBLIGHI DEONTOLOGICI DEL MEDICO Codice Deontologico 2009 Art. 13 : al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico La prescrizione di farmaci, sia per indicazioni non previste dalla scheda tecnica sia non ancora autorizzati al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti

7 Focalizziamo l attenzione su DM 8/5/2003 G.U. 173 del 28 Luglio 2003 Legge n. 648 del 23 Dicembre 1996 Legge n. 94 8/4/1998 FINANZIARIA 2007: Art. 796 (comma Z)

8 DM 8/5/2003 G.U. 173 del 28 Luglio 2003 E lo strumento normativo che in Italia definisce le procedure operative da seguire per consentire l accesso a terapie farmacologiche sperimentali attraverso protocolli così definiti di accesso allargato o expanded access.

9 ART Un medicinale prodotto in stabilimento farmaceutico, autorizzato ai sensi dell articolo 3 del DM 11 Febbraio 1997 sottoposto a sperimentazione clinica sul territorio italiano o in Paese estero, privo dell autorizzazione di cui all art. 8 del decreto legislativo del 29 maggio 1991, n.178, può essere richiesto all impresa produttrice per uso al di fuori della sperimentazione clinica quando non esista valida alternativa terapeutica al trattamento di patologie gravi, malattie rare, condizioni di malattia che pongono il paziente in pericolo di vita.

10 art. 2 comma 1 DM 08/05/2003 La richiesta può essere autorizzata alle seguenti condizioni: a) il medicinale sia richiesto nella medesima specifica indicazione terapeutica, di studi clinici sperimentali, in corso o conclusi, di fase III o, in casi particolari di condizioni di malattia che pongano il paziente in pericolo di vita, di studi clinici già conclusi di fase II; b) i dati disponibili sulle sperimentazioni siano sufficienti a formulare un favorevole giudizio sull efficacia e la tollerabilità del medicinale richiesto

11 Art. 4 DM 08/05/ A seguito della richiesta, l'impresa produttrice può fornire il farmaco sulla base di un protocollo in cui siano presenti ed adeguatamente documentate: a) la motivazione clinica della richiesta; b) i dati pertinenti relativi alla efficacia ed alla tollerabilità; c) il grado di comparabilità dei pazienti inclusi nelle sperimentazioni di cui all articolo 2, comma 1, lettera a), e di coloro per cui è formulata la richiesta; d) le modalità di informazione al paziente; e) le modalità di raccolta dati, secondo la logica di uno studio osservazionale.

12 Art. 4 DM 08/05/ Il protocollo deve essere: a) sottoposto da parte del medico alla approvazione da parte del Comitato Etico nel cui ambito di competenze origina la richiesta, il quale può operare anche mediante procedura di urgenza, accompagnato da una nota di assunzione di responsabilità del trattamento secondo protocollo da parte del medico richiedente; b) notificato, contestualmente alla notifica di cui alla lettera a), al Ministero della Salute Direzione generale valutazione medicinali e farmacovigilanza Ufficio Sperimentazione clinica - i cui uffici possono formulare un eventuale giudizio sospensivo della procedura o dell'uso.

13 Il Comitato Etico Esprime parere su 1. Idoneità del medico richiedente 2. Protocollo d uso del medicinale, IB 3. Documento di informazione al paziente e il modulo di acquisizione del consenso informato 4. Valutazione del rapporto rischio/beneficio del medicinale 5. Paziente candidato al trattamento

14 Il Comitato Etico Un parere favorevole autorizza la fornitura del medicinale Un parere non favorevole la respinge

15 L USO DEL FARMACO AI SENSI DEL DM 8/5/2003 E GRATUITO MA

16 UNA VOLTA OTTENUTA L AIC L USO AI SENSI DEL DM 8/5/2003 NON E PIU POSSIBILE E IL FARMACO SI PAGA

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18 Alcuni medicinali richiesti ai sensi del DM 8/5/2003 Fonte - AIFA Omalizumab - Asma allergico moderato - grave non controllato da terapie convenzionali Novartis Panitumumab - Carcinoma del colon-retto metastatico - Amgen Temozolomide - Tumori cerebrali gliomi - Schering Plough Trastuzumab - Carcinoma gastrico metastatico HER 2+ - Roche

19 DM 8/5/2003 G.U. 173 del 28 Luglio 2003 Legge n. 648 del 23 Dicembre 1996 Legge n. 94 8/4/1998 FINANZIARIA 2007: Art. 796 (comma Z)

20 Che cosa è la L. 648/96? E' una legge che consente di erogare a carico del S.S.N., quando non vi è alternativa terapeutica valida, previo parere della CUF (ora Commissione consultiva Tecnico Scientifica dell AIFA - CTS): medicinali innovativi in commercio in altri Stati ma non sul territorio nazionale; medicinali ancora non autorizzati ma sottoposti a Sperimentazione clinica; medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata.

21 I medicinali che acquisiscono parere favorevole dalla CTS vengono inseriti in un elenco, visionabile sul sito insieme ai provvedimenti / determinazioni nei quali sono indicate le condizioni e le modalità d'uso dei singoli medicinali.

22 Liste aggiornate di farmaci con uso consolidato, sulla base dei dati della letteratura scientifica, per indicazioni anche differenti da quelle previste dal provvedimento di autorizzazione all'immissione in commercio, nel trattamento di: tumori solidi nell'adulto, tumori pediatrici, neoplasie e patologie ematologiche, patologie neurologiche, trattamento correlato ai trapianti, patologie infettive pediatriche INOLTRE radiofarmaci con uso consolidato va-di-riferimento-sperimentazione-clinica

23 E SE

24 Il farmaco non è negli elenchi della L 648/96 NE in sperimentazione NE viene concesso gratuitamente dall Azienda produttrice?

25 GLI ALTRI USI OFF LABEL LEGGE 94/98, LEGGE DI BELLA

26 Legge 8 aprile 1998, n. 94 Art. 2 comma 2 In singoli casi il medico può, sotto la sua diretta responsabilita' e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalita' di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, ovvero riconosciuta agli effetti dell'applicazione dell'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia gia' approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalita' di somministrazione e purche' tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.

27 Legge 8 aprile 1998, n. 94, Art. 2 comma 4 In nessun caso il ricorso, anche improprio, del medico alla facolta' prevista dai commi 2 e 3 puo' costituire riconoscimento del diritto del paziente alla erogazione dei medicinali a carico del Servizio sanitario nazionale, al di fuori dell'ipotesi disciplinata dall'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648.

28 Legge Finanziaria 2007 (art.1, comma 796, titolo z) delimita gli usi off-label: la Legge Di Bella non è applicabile agli usi off-label diffusi e sistematici, ossia all uso routinario di farmaci al di fuori delle condizioni di registrazione, quando questi non costituiscano l unica (e ultima) alternativa possibile Un utilizzo di questo tipo è consentito solo nell ambito delle sperimentazioni cliniche. demanda alle Regioni l individuazione dei responsabili dei procedimenti applicativi di tale disposizione anche relativamente alla responsabilità per danno erariale NELLA REGIONE VENETO Deliberazione Regionale n.449 del 27/02/2007

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30 REQUISITO L. 94/98 * L. 648/96 DM 8/5/03 Mancanza di valida alternativa terapeutica Consenso informato del paziente Si Si Si Si Si Si Documentazione scientifica a supporto Pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale Risultati studi di fase II (per farmaci in sperim.) Studi di fase III, o di fase II in casi particolari Assunzione responsabilita del medico Si Non esplicitato Si Trasmissione dati di monitoraggio - Al Ministero e alla Regione Notifica all AIFA * art. 1, comma 796, titolo z Legge Finanziaria 2007

31 Prescrizione Off label: a carico di chi?

32 A carico del SSN (648/96, malattie rare) A carico dell azienda produttrice (uso terapeutico secondo DM 8/5/2003) A carico del cittadino (Legge 8/4/1998 n. 94) A carico della Azienda sanitaria in caso di ricovero (compreso nel DRG di ricovero) (Legge 8/4/1998 n. 94)

33 Quali rischi per il medico? Tribunale Milano Sent. n. 251/2000 (somministrazione di insulina a scopo antiabortivo assenza requisiti L. Di Bella - lesioni personali volontarie per dolo eventuale) Tribunale Genova Sent. 1052/2004 (somministrazione di farmaco antitumorale per l acne sproporzione tra rischi e benefici omicidio colposo) Tribunale di Pistoia Sent. 440/2005 (somministrazione di antiepilettico a fini di dimagrimento sproporzione tra rischi e benefici - lesioni personali volontarie per dolo eventuale)

34 Grazie per l attenzione! b.piucci@aslsalerno.it