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1 CON L E CON 3 APRILE 07 A,5 KM DALLA PARTENZA DELLA GARA I PREZZI SONO INDICATI ED INCLUDONO : - - CON MENU 3 PORTATE ED SUPPLEMENTARE NESSUNA TASSA DI

2 CON L E CON 3 APRILE 07 B CENTRO STORICO I PREZZI SONO INDICATI ED INCLUDONO : - - CON MENU 3 PORTATE ED SUPPLEMENTARE NESSUNA TASSA DI

3 CON L E CON 3 APRILE 07 c & HOSTEL I PREZZI SONO INDICATI ED INCLUDONO : - - CON MENU 3 PORTATE ED SUPPLEMENTARE NESSUNA TASSA DI

4 CON L E CON 3 APRILE 07 d PERIFERIA I PREZZI SONO INDICATI ED INCLUDONO : - - CON MENU 3 PORTATE ED SUPPLEMENTARE NESSUNA TASSA DI

5 MODULO DI GRANFONDO FIRENZE DE ROSA Indicare il codice a 7 cifre del tuo A-Chip o Yellow Chip: cod. società società Compilare ed inviare a: tessera ente Fax granfondofirenze@sdam.it cognome nome sex data di nascita codice fiscale nazionalità M F / / n.civico città c.a.p. prov stato telefono senza l'iscrizione non verrà accettata Taglia T-Shirt pacco gara XS S M L XL XXL Taglia maglia tecnica Kuthai XS S M L XL XXL Con maglia Kuthai bonifico bancario Quota di iscrizione fino al 3// IBAN IT0S Quota di iscrizione fino By al 0/04/ by BIC fax: + BPPIITRRXXX Quota di iscrizione SENZA MAGLIA fino al 6/04/07 50 intestato a: SDAM srl Causale: Iscrizione GF Firenze De Rosa Iscrizione sul campo kuthai t-shirt for free! SENZA MAGLIA 60 Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l organizzatore e con la SDAM assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall organizzatore e dalla SDAM in relazione alla organizzazione della presente manifestazione Data / / firma Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l attività in condizioni adeguate; di sollevare l organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell assicurazione nelle ipotesi previste dalla polizza assicurativa; di autorizzare la SDAM all invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti;di consentire l utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario firma

6 MODULO DI GRANFONDO FIRENZE DE ROSA società cod. società ente telefono Responsabile telefono CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * nome e cognome atleta sex data di nascita tessera t-shirt pacco gara Città CAP Prov CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * nome e cognome atleta sex data di nascita tessera t-shirt pacco gara Città CAP Prov CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * nome e cognome atleta sex data di nascita tessera t-shirt pacco gara Città CAP Prov CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * nome e cognome atleta sex data di nascita tessera t-shirt pacco gara Città CAP Prov By by fax: kuthai t-shirt for free! Dichiaro di aver compiuto i 8 anni o che la/le persona/e iscritta/e sotto la mia personale responsabilità ha/hanno compiuto i 8 anni; che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione e/o l espulsione della/e persona/e da me iscritta/e; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l organizzatore e con la SDAM; di prestare il mio consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall organizzatore e dalla SDAM in relazione alla organizzazione della presente manifestazione e/o di essere stato autorizzato dalla/e persona/e che iscrivo alla manifestazione a fornire irelativi dati personali Data / / firma Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l attività in condizioni adeguate; di sollevare l organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell assicurazione nelle ipotesi previste dalla relativa polizza; di autorizzare la SDAM ad inviare a me e alle persone da me iscritte informazioni inerenti l organizzazione di manifestazioni di interesse per gli atleti firma

7 BOOKING FORM By by fax: A B c d * on request * on request * on request * on request Gran Fondo Firenze E MAIL: