Oggetto : DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL INSTALLAZIONE DI INSEGNE DI ESERCIZIO/TARGHE PROFESSIONALI/TENDE/ALTRI MEZZI SIMILARI. nato/a a (prov.

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1 Anagrafica soggetto giuridico Anagrafica richiedente Titolo IV Class. 15 Marca da bollo Riservato all Ufficio Reg. Nr. Data Al Comune di Rho Oggetto : DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL INSTALLAZIONE DI INSEGNE DI ESERCIZIO/TARGHE PROFESSIONALI/TENDE/ALTRI MEZZI SIMILARI Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov.) il C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. In qualità di legale rappresentante di 1 : società associazione ditta individuale altro: C.F. Partita IVA Con sede legale in (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web PEC Numero iscrizione Camera di Commercio: (Allegare documento d identità in corso di validità del richiedente/rappresentante) consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000 n. 445 s.m.i. e la decadenza dai benefici conseguenti, PRESENTA 1 Specificare la denominazione del soggetto giuridico come risulta dalla Camera di Commercio

2 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ai sensi dell art. 11 del vigente Regolamento per l applicazione dell Imposta Comunale sulla Pubblicità e del Diritto sulle Pubbliche Affissioni e nel rispetto delle prescrizioni contenute nel Regolamento edilizio del Comune di Rho, il rilascio dell autorizzazione ad installare: Mezzo Nr. Tipologia mezzo (1) Ubicazione Caratteristiche mezzi pubblicitari (via, civico) Monof. Bifacc. Base cm Altezza cm Non luminoso Luminoso o illuminato (1) Tipologia mezzo da indicare : insegna frontale (art. 27 del Regolamento) insegna a bandiera (art. 28 del Regolamento) insegna a giorno (art. 29 del Regolamento) targa professionale (art. 9, comma 2, del Regolamento) tenda (art. 9, comma 3, del Regolamento), vetrofania (art. 27 del Regolamento) faretto Riferimenti Catastali dell immobile oggetto dell installazione Foglio Mappale Sub. Zona Piano Generale degli Impianti A A1 B C DICHIARA Pagina 2 di 4

3 che l installazione sarà effettuata su immobile : di proprietà utilizzato in qualità di affittuario/a, usufruttuario/a, comodatario/a, concessionario/a ecc. a tale scopo autorizzato dall avente titolo come da dichiarazione resa e allegata alla presente (allegato A ); non compreso in ambiti vincolati ai sensi del D.Lgs. 42/2004 vincolato ai sensi del D.Lgs. 42/2004 (precisare il tipo di vincolo): storico architettonico - titolo I - D.Lgs. 42/2004 paesistico ambientale - titolo II - D.Lgs. 42/2004 idrogeologico R.D. n. 3257/1923 fascia di rispetto: stradale - ferroviario cimiteriale (altro) allo scopo si allega: nulla osta rilasciato dalla Soprintendenza ai Beni Ambientali e Architettonici per le opere che si riferiscono ad edifici e siti vincolati ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 42/2004; Autorizzazione, o relativa istanza di autorizzazione paesaggistica rilasciata dal Comune di Rho, su delega della regione, relativamente alle opere che interessano beni ambientali ai sensi dell art. 153 del D.Lgs. n. 42/2004; che i mezzi: non risultano visibili da altra strada appartenente ad ente diverso; risultano visibili da altra strada appartenente ad ente diverso per il quale è stato acquisito il necessario nulla osta che si allega in copia; che i mezzi: non risultano parte integrante di un progetto architettonico che modifichi la facciata o parti dell edificio; risultano parte integrante di un progetto architettonico che modifichi la facciata o parti dell edificio per il quale è stato acquisito il necessario titolo edilizio n. ; che l installazione sarà effettuata in conformità e nel rispetto delle disposizioni contenute nel vigente Regolamento Comunale sulla Pubblicità, nel Piano Generale degli Impianti e nel Codice della Strada e relativo Regolamento di attuazione, assumendosi tutte le responsabilità annesse e connesse verso terzi derivanti dall esecuzione dei lavori come anche dal mantenimento dei manufatti e, in particolare: che gli stessi saranno realizzati e posti in opera tenendo conto della natura dell immobile e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità (allegare dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato per la sola installazione dei mezzi a bandiera, su tetto, su palo o tende Allegato B ); che, nel caso di mezzi pubblicitari luminosi per luce sia interna sia esterna (es. faretto), vi è piena conformità delle parti elettriche con riguardo sia alla componentistica propria sia alla regolarità dell'allacciamento alla rete elettrica dei locali e/o edificio interessati dalla collocazione e pertanto che ogni allacciamento necessario sarà effettuato a regola d'arte, a mezzo personale proprio od esterno comunque dotato delle necessarie abilitazioni professionali, nel rispetto delle norme vigenti, ivi incluse quelle in materia d inquinamento luminoso; Pagina 3 di 4

4 Si allegano quali parti integranti ed a corredo della domanda: 1. n. due fotografie recenti a colori, chiare e nitide, di cui una ad ampia angolazione che comprenda la porzione del fabbricato interessato dagli interventi; 2. n. tre copie di elaborati quotati della porzione dell immobile interessato dall installazione, con l indicazione della posizione dei mezzi pubblicitari e degli eventuali faretti che si intendono installare; 3. sezione della struttura muraria sulla quale si intende applicare il mezzo per le richieste relative a manufatti sporgenti su suolo o area pubblica o area privata soggetta a pubblico transito, riportante la quota da terra e l ingombro massimo rispetto al filo di facciata. Per le richieste relative a mezzi pubblicitari su palo, sull elaborato grafico devono essere riportati prospetto frontale e laterale ed una planimetria con l indicazione della posizione ove andrà installato il palo; 4. n. 3 bozzetti a colori che consentano la chiara e nitida leggibilità del messaggio pubblicitario, con l indicazione dei colori e materiali utilizzati in relazione ai contenuti del PGI Abaco delle distanze e del presente Regolamento; 5. ricevuta del versamento di. 52,00 (cinquantadue) a mezzo bonifico a favore del Comune di Rho Servizio Tesoreria Credito Valtellinese - IBAN: IT04L o in alternativa a mezzo di C.C. postale n intestato a Comune di Rho Servizio Tesoreria con riportato nella causale spese istruttorie pubblicità ; DICHIARA INOLTRE Di aver preso visione e di essere a conoscenza delle norme e condizioni contenute nel vigente Regolamento per l applicazione dell Imposta sulla pubblicità e del diritto sulle pubbliche affissioni, nonché del Piano Generale degli Impianti Abaco delle distanze - e relativi allegati; La veridicità, l esattezza e la completezza degli elaborati tecnici allegati alla presente domanda. Di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla presente richiesta al seguente recapito: via/piazza n Cap. Città PEC: La presente domanda è composta da nr. pagine e nr. allegati., il IN FEDE (allegare copia fotostatica di un documento d identità del sottoscrittore) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI ex art. 13 D.Lgs 196/2003 Desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 («Codice in materia di protezione dei dati personali») prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per compiti istituzionali dell'ente; 2. Il trattamento sarà effettuato con modalità manuale e/o informatizzato; 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio per l'espletamento delle materie di cui all'art. 66 del D.Lgs. n. 196/2003 (materia tributaria); 4. I dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti esterni, sia pubblici sia privati, che per conto dell'amministrazione svolgano trattamenti ricompresi nelle finalità precedentemente indicate, o diffusi presso gli uffici di questa Amministrazione; 5. Il titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di Rho con sede in piazza Visconti, Rho ; 6. Il responsabile del trattamento è il Direttore Area Servizi di Programmazione Economica e delle Entrate del Comune di Rho, con sede in piazza Visconti, Rho; 7. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti). Pagina 4 di 4

5 ALLEGATO A ASSENSO DEL PROPRIETARIO 2 (solo se diverso dal richiedente) Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ), il Codice Fiscale residente a via n. : in qualità di: Proprietario Amministratore del condominio: Ubicato in Rho, via n. Codice Fiscale ACCONSENTE all installazione del/i mezzo/i pubblicitari richiesto/i dal sig. in qualità di titolare/legale rapp./amministratore/procuratore della società insistenti sul fabbricato/terreno/area (cancellare la tipologia non interessata) distinto/a al N.C.T. / N.C.E.U. al Fg., particella, sub. ; Fg., particella, sub. ; Fg., particella, sub. ; Fg., particella, sub. ; ubicato in via/corso n, lì IL PROPRIETARIO/L AMMINISTRATORE (ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO D IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE) 2 In caso di più aventi titolo è necessario predisporre un assenso per ciascuno dei proprietari

6 ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA In atto separato, ma funzionalmente collegato ad istanza (Art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ), il Codice Fiscale residente a via n. in quanto soggetto abilitato a certificare la conformità dell impianto e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste all art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; consapevole che a norma dell art. 75 del DPR 28/12/2000, n. 445, in caso emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato; In relazione all /agli impianto/i di cui alla domanda di autorizzazione presentata dal sig. in qualità di titolare/legale rapp./amministratore/procuratore della società DICHIARA che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità come previsto dall art. 53 c. 3 del DPR 16/12/1992, n. 495., il IL DICHIARANTE ALLEGARE LA PRESENTE DICHIARAZIONE PER LA SOLA INSTALLAZIONE DEI CARTELLI, INSEGNE DI ESERCIZIO (TIPOLOGIA A BANDIERA, SU TETTO O SU PALO) E TENDE; LA DICHIARAZIONE DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE SOTTOSCRITTA DA TECNICO ABILITATO; ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO D IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE.

7 ALLEGATO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA In atto separato, ma funzionalmente collegato ad istanza (art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. ( ) il C.F. residente a via n. in qualità di rappresentante legale/titolare della con sede in via prov. ( ) C.F./P.IVA in relazione alla domanda di autorizzazione avente come oggetto la/e nuova/e insegna/e da installare in Rho via n. avvalendosi della facoltà prevista dall art. 3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011, consapevole del contenuto dell art. 75 del DPR 28/12/2000, n. 445, per ciò che concerne la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato in caso emerga la non veridicità della presente dichiarazione, e delle responsabilità e delle sanzioni penali previste all art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; DICHIARA che la marca da bollo con numero seriale è stata annullata per l inoltro della presente istanza e di impegnarsi a conservare l originale della marca da bollo annullata., il IL DICHIARANTE Allego copia fotostatica del documento di riconoscimento (Tipo, n )......