Il Management del travaglio di parto dopo taglio cesareo

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1 Il Management del travaglio di parto dopo taglio cesareo Gianluigi Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica Università degli Studi di Bologna gianluigi.pilu@unibo.it

2 Terminologia VBAC = vaginal birth after cesarean section TOL(AC) = trial of labor (after cesarean section) ERCD = elective repeat cesarean section

3 Trend dei tagli cesarei per 1000 nati in 6 Paesi industrializzati Declercq et al. Birth 2011;38:99-104

4 Frequenza dei tagli cesarei nel mondo e in Italia

5 Rate of VBAC in USA

6 VBAC negli ospedali pubblici italiani (%) TOTALE SARDEGNA 10,9 11,5 SICILIA CALABRIA 5,1 5,4 BASILICATA 6,8 PUGLIA 4,3 CAMPANIA 6,3 MOLISE 14,8 ABRUZZO 5 MARCHE 7,4 UMBRIA 11 TOSCANA 22,7 EMILIA ROMAGNA 12,3 LIGURIA 8,5 FRIULI VENEZIA GIULIA 24 VENETO 15,7 TRENTO 20 BOLZANO 36,6 LOMBARDIA 17,1 VALLE D'AOSTA 30 PIEMONTE 12,

7 Management del travaglio di parto dopo taglio cesareo 1. Selezione delle pazienti 2. Informazione e consiglio 3. Il problema della induzione e del potenziamento delle contrazioni 4. Sorveglianza materna e fetale

8 1. Selezione delle pazienti Successo VBAC 60-80% La capacità di predire il fallimento di TOLAC e/o rottura d utero è molto limitata Controindicazioni VBAC secondo Linee Guida ISS 2012: Pregressa rottura d utero Pregressa incisione longitudinale Tre o più tagli cesarei

9 Altre possibili controindicazioni VBAC Indicazione ricorrente al taglio cesareo (es. due TC precedenti per distocia) Macrosomia fetale Aumentato rischio di rottura e diminuita probabilità di parto vaginale (< 40% per peso > 4500 grms) Obesità materna (linee guida francesi VBAC controindicato se BMI > 50)? Taglio cesareo precoce (? < 30 settimane)?intervallo < 6-24 mesi dal pregresso TC Singolo strato incavigliato peggio che doppio Ecografia del SUI non influente

10 Fattori che favoriscono il successo di TOLAC Precedenti parti vaginali Insorgenza spontanea del travaglio di parto Età < 35 anni BMI normale Epoca gestazionale < 40 settimane (incoraggiato VBAC nei parti pretermine)

11 A nomogram to predict the success of VBAC Grobman et al: Obstet Gynecol 2007; 109:

12 2. Informazione e consiglio Complicazioni materne Complicazioni fetali Il problema delle gravidanze future

13 Maternal outcome with ERCD and TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25 Complications ERCD (n=15,801) Uterine rupture 0 Hysterectomy 47 (0.3 %) Thromboembolic disease 10 (0.1 %) Transfusion 158 (1.0 %) Endometritis 285 (1.8%) Maternal death 7 (0.04 %) Other maternal adverse events 52 (0.3%) One or more of the above 563 (3.6%)

14 Maternal outcome with ERCD and TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25 Complications ERCD (n=15,801) successful TOLAC (n=13,139) Uterine rupture 0 14 (0.1 %) Hysterectomy 47 (0.3 %) 19 (0.1%) Thromboembolic disease 10 (0.1 %) 3 (0.02) Transfusion 158 (1.0 %) 152 (1.2%) Endometritis 285 (1.8%) 152 (1.2 %) Maternal death 7 (0.04 %) 1 (0.01 %) Other maternal adverse events 52 (0.3%) 1 (0.01 %) One or more of the above 563 (3.6%) 309 (2.4%)

15 Maternal outcome with ERCD and TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25 Complications ERCD (n=15,801) successful TOLAC (n=13,139) Failed TOLAC (n=4,759) Uterine rupture 0 14 (0.1 %) 110 (2.3%) Hysterectomy 47 (0.3 %) 19 (0.1%) 22 (0.5%) Thromboembolic disease 10 (0.1 %) 3 (0.02) 19 (0.1%) Transfusion 158 (1.0 %) 152 (1.2%) 152 (3.2%) Endometritis 285 (1.8%) 152 (1.2 %) 365 (7.7%) Maternal death 7 (0.04 %) 1 (0.01 %) 2 (0.04%) Other maternal adverse events 52 (0.3%) 1 (0.01 %) 63 (1.3 %) One or more of the above 563 (3.6%) 309 (2.4%) 669 (14.1 %)

16 Maternal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25 Complications TOLAC (n=17,898) ERCD (n=15,801) RR (95% CI) Uterine rupture 124 (0.7%) 0 (p<.0001) Hysterectomy 41 (0.2 %) 47 (0.3 %) 0.77 ( ) Thromboembolic disease 7 (0.04 %) 10 (0.1 %) 0.62 ( ) Transfusion 304 (1.7%) 158 (1.0 %) 1.71 ( ) Endometritis 517 (2.9 %) 285 (1.8%) 1.62 ( ) Maternal death 3 (0.02 %) 7 (0.04 %) 0.38 ( %) Other maternal adverse events 64 (0.4%) 52 (0.3%) 1.09 ( %) One or more of the above 978 (5.5%) 563 (3.6%) 1.56 ( )

17 Maternal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25 Complications TOLAC (n=17,898) ERCD (n=15,801) RR (95% CI) Uterine rupture 124 (0.7%) 0 (p<.0001) Hysterectomy 41 (0.2 %) 47 (0.3 %) 0.77 ( ) Thromboembolic disease 7 (0.04 %) 10 (0.1 %) 0.62 ( ) Transfusion 304 (1.7%) 158 (1.0 %) 1.71 ( ) Endometritis 517 (2.9 %) 285 (1.8%) 1.62 ( ) Maternal death 3 (0.02 %) 7 (0.04 %) 0.38 ( %) Other maternal adverse events 64 (0.4%) 52 (0.3%) 1.09 ( %) One or more of the above 978 (5.5%) 563 (3.6%) 1.56 ( )

18 Fetal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25 Complications TOLAC (n=17,898) ERCD (n=15,801) RR (95% CI) Antepartum stillbirth weeks 18 (0.40%) 8 (0.10 %) 2.93 ( ) > 39 weeks 16 (0.20 %) 5 (0.10 %) 2.70 ( ) Intrapartum stillbirth weeks 1 (0.02 %) 0 P = 0.43 > 39 weeks 1 (0.01 %) 0 P = 1.00 Encephalopathy 12 (0.08%) 0 P < Neonatal death 13 (0.08 %) 7 (0.05 %) 1.82 ( ) One or more of the above 59 (0.38 %) 20 (0.13 %) 2.90 ( )

19 Fetal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25 Complications TOLAC (n=17,898) ERCD (n=15,801) RR (95% CI) Antepartum stillbirth weeks 18 (0.40%) 8 (0.10 %) 2.93 ( ) > 39 weeks 16 (0.20 %) 5 (0.10 %) 2.70 ( ) Intrapartum stillbirth weeks 1 (0.02 %) 0 P = 0.43 > 39 weeks 1 (0.01 %) 0 P = 1.00 Encephalopathy 12 (0.08%) 0 P < Neonatal death 13 (0.08 %) 7 (0.05 %) 1.82 ( ) One or more of the above 59 (0.38 %) 20 (0.13 %) 2.90 ( )

20 Perinatal outcome after uterine rupture Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25 Outcome N (%) Intrapartum stillbirth 0 Neonatal death 2 (1.8 %) Encephalopathy 7 (6.2 %) NICU admission 46 (40.4 %) 5 minute Apgar score < 5 16 (4.0 %) Umbilical cord ph < (33.3%)

21 ERCD compared with spontaneous TOL AJOG 201; 206:311.e1-311.e9 Maternal ERCD TOL OR (95 % CI) Operative injury ( ) Endometritis ( ) Hysterectomy ( ) Maternal composite ( ) Neonatal RDS ( ) Infection ( ) Acidemia ( ) Neonatal death ( ) Neonatal composite ( )

22 Il problema delle gravidanze future: tagli cesarei ripetuti e placenta accreta Silver et al: Obstet Gynecol. 2006;107:

23 In sintesi: Gravi eventi avversi materni o fetali sono rari sia per TOLAC che per ERCD Il rischio di rottura d utero con TOLAC circa 0.7% Eventi avversi fetali più frequenti con TOLAC (0,38 %, soprattutto morti ante-partum e encefalopatia) Morbilità materna analoga, forse minore con ERCD, ma la probabilità di isterectomia potrebbe essere più elevata (0,3 %) All aumentare del numero di tagli cesarei aumenta il rischio di placenta accreta

24 Informazione e consenso Linee Guida ISS, 2012 E necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera In aggiunta alle informazioni cliniche sulle modalità di parto è necessario fornire alle donne con pregresso taglio cesareo indicazioni relative alle caratteristiche e all organizzazione della struttura e informazioni specifiche sulle modalità assistenziali in uso (induzione del travaglio, utilizzo di ossitocina, parto-analgesia, parto operativo vaginale profilattico)in quanto tali aspetti possono condizionare gli esiti relativi alla salute materno e feto-neonatale

25 Io sottoscritta..ho richiesto al Dott./Prof. di essere sottoposta a TRAVAGLIO DI PROVA dopo precedente taglio cesareo. Dichiaro, di aver compreso che: ho la possibilità di scegliere di essere sottoposta ad un taglio cesareo elettivo o di tentare un travaglio di prova che in caso di successo mi consentirà di partorire per via vaginale; la maggior parte delle donne che scelgono di affrontare un travaglio di prova partoriscono per via vaginale; un travaglio di prova comporta, probabilmente, meno rischi per la mia salute rispetto ad un taglio cesareo iterativo; un travaglio di prova dopo taglio cesareo comporta un rischio di rottura dell utero nell ordine dello 0.3% dei casi, vale a dire in 3 donne ogni 1000 se la cicatrice dovesse rompersi, sarà necessario eseguire un taglio cesareo in emergenza; in caso di rottura d utero, per il mio bambino esiste un rischio, non chiaramente quantificabile, ma comunque elevato, di morte o danno cerebrale permanente, anche con le migliori cure; un taglio cesareo, eseguito dopo un travaglio di prova, comporta maggiori rischi di un taglio cesareo elettivo, rappresentati da infezioni, isterectomia (asportazione dell utero), e altre complicanze chirurgiche di varia natura. Dichiaro, infine, di aver compreso i termini di questo consenso e di aver avuto la

26 Gestione del travaglio Parto solo in strutture dove tutto lo staff è rapidamente disponibile per un intervento chirurgico di emergenza Analgesia peridurale raccomandata Monitoraggio CTG continuativo Il problema della induzione e del potenziamento del travaglio

27 Uterine rupture in spontaneous, induced and augmented TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

28 Uterine rupture in TOLAC: spontaneous labor vs induced or augmented Harper et al: AJOG 2012;206:51.e1-5

29 Labor augmentation in TOLAC and uterine rupture (n = 200) Harper et al: AJOG 2012;206:51.e1-5 Cervical dilatation at time of starting oxytocin RR 95 % CI < 2 cm cm cm > 6 cm

30 RCT of high dose (4.5 mui/min) vs low dose (1.5 mui/min) oxytocin for induction and augmentation Merril & Zlatnik: Obstet Gynecol 94:455, 1999 Induzione: Minore durata del travaglio (2 h, p <.001) Nessuna altra differenza (TC, esito) Potenziamento contrazioni Minore durata del travaglio (1,3 h, p =0.03) Nessuna altra differenza (TC, esito)

31 Somministrazione di ossitocina a basse dosi (2 mui/min) Soluzione: diluire 5 UI di Syntocinon in 500 ml di soluzione glucosata al 5% o fisiologica Concentrazione del farmaco: 10 mui/ml (1 ml = circa 20 gocce) Programmazione della pompa da infusione/gocciolatore: 2 mui/min = 12 ml/h = 4 gocce/min 4 mui/min = 24 ml/h = 8 gocce /min 6 mui/min = 36 ml/h = 12 gocce/min 8 mui/min = 48 ml/h = 16 gocce/min 10 mui/min = 60 ml/h = 20 gocce/min 12 mui/min = 72 ml/h = 24 gocce/min 14 mu/min = 84 ml/h = 18 gocce/min Aumentare ad intervalli di 30 minuti Massima dose consentita: 40 mui/min = 240 ml/h = 80 gtt/min

32 CTG in TOLAC CTG patologico è il sintomo principale della rottura d utero (60-80%) la bradicardia severa ha la più forte associazione con la rottura e comunque con gli esiti perinatali sfavorevoli Altri segni di rottura d utero: tachistolia/atonia, emorragia, shock

33 CTG intra-partum e TOLAC Pherson et al: AJOG 2014;211:408.e1-8. Un CTG non rassicurante è la seconda indicazione per un taglio cesareo iterativo di emergenza in travaglio (31% dei casi) Il rischio di rottura d utero è aumentato (5 % dei casi, RR 3,41 [2,31-5,03 IC 95%]) Non è stato trovato un pattern CTG specifico: decelerazioni, tachicardia, bradicardia

34 TAGLIO CESAREO ISS 2012

35 TOLAC o ERCD? Quando il bilancio tra rischi e benefici è incerto l autonomia della paziente diventa l elemento fondamentale Il desiderio di ulteriori figli assume probabilmente un ruolo determinante nella scelta Diversi studi suggeriscono che TOLAC sia vantaggioso dal punto di vista dei costi Il problema contingente è quali sono i costi degli eventi avversi e su chi ricadono

36 Ridurre il tasso di tagli cesarei primari Limitare le induzioni di travaglio ai casi con reali indicazioni Versione per manovre esterne dei feti podalici Ridurre i tagli cesarei per distocia nel primo stadio del travaglio

37 La curva cervicometrica di Friedman Fase latente Media 8 ore < 20 ore (para 0) < 14 ore (para +) 2.Fase attiva > 1,2 cm/hr (para 0) > 1,5 cm/hr (para +)

38 Contemporary pattern of spontaneous labor: 95 th centile Zhang et al:obstet Gynecol 116: 1281, 2010