L ESPERIENZA DI UN AZIENDA OSPEDALIERA. Dopo aver ascoltato gli interventi di illustri relatori quali il

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1 IL DIRETTORE GENERALE L ESPERIENZA DI UN AZIENDA OSPEDALIERA Dopo aver ascoltato gli interventi di illustri relatori quali il Presidente Santacroce, il Prof. Cuffaro ed altri al convegno organizzato dall ANPO, e successivamente quello del Consigliere Chindemi nell Auletta dei Gruppi Parlamentari, mi sono convinto che anche noi avremmo dovuto affrontare e approfondire un argomento di grande importanza, che coinvolge in prima persona le Aziende Sanitarie con tutte le implicazioni di carattere economico e di responsabilità anche sotto il profilo amministrativo-contabile. E stato pertanto, quasi naturale per non dire addirittura fisiologico, dover affrontare un tema di grande attualità, chiamando gli illustri relatori che in questa sede dirimeranno i dubbi e le perplessità di un Direttore Generale di una struttura sanitaria pubblica. Saranno affrontate anche altre problematiche conseguenti all entrata in vigore del D.lgs. 28 del 4

2 marzo 2010, riguardante l istituto della Mediazione peraltro al vaglio della Corte Costituzionale. Ben venga qualsiasi provvedimento legislativo volto a ridurre il contenzioso giudiziario per evitare i tempi lunghi della giustizia. Ma i provvedimenti, una volta calati nella realtà, devono funzionare. Certamente l istituto della mediazione potrà funzionare in materia di condominio, di diritti reali, di comodato, incidenti automobilistici, diffamazione a mezzo stampa ecc., ma così non è, secondo la mia personale esperienza, per la responsabilità civile medica. Posso anche sbagliare, ma sono troppe e tante le implicazioni che nella mia qualità di Direttore Generale sento il dovere di portare alla vostra attenzione. L esperienza diretta di un Azienda Sanitaria, il San Filippo Neri e per questo sollecito chiarimenti sul tema anche per i profili di responsabilità contabile e per quelli medico legali. Premesso che il ricorso all istituto della mediazione è obbligatorio, dobbiamo- secondo me- fare alcuni distinguo per quanto concerne l eventuale risarcimento del danno e 2

3 l individuazione del soggetto su cui grava materialmente l adempimento risarcitorio. Se un Azienda Sanitaria è riuscita ad assicurarsi per il rischio professionale, tutta la gestione della responsabilità medica è rimessa attraverso il broker- alla Compagnia di Assicurazione compresa la fase della mediazione e della successiva liquidazione del danno. Quindi l azione risarcitoria in capo all Azienda è gestita attraverso un rapporto di garanzia assicurativa. Questa gestione del rischio professionale, comporta degli oneri particolarmente gravosi dal momento che, per esperienza personale, è diventato quasi impossibile farsi assicurare. Le Compagnie di Assicurazione infatti, almeno quelle italiane, a fronte dell aumento del contenzioso in materia di responsabilità professionale medica, non garantiscono per tale rischio se non a condizioni contrattuali proibitive e tali, da mettere la Compagnia di assicurazione in una posizione di privilegio. Se un Azienda Sanitaria incorre in qualche incidente rilevante e quindi di grosso peso economico per la Compagnia, ovvero si 3

4 verificano più sinistri che complessivamente incidono anch essi in maniera economicamente consistente, può succedere che la Compagnia di assicurazione eserciti la facoltà di recesso per sinistro, nel rispetto del preavviso. In questo caso l Azienda deve garantirsi, comunque, una copertura assicurativa a partire dalla scadenza anche anticipata del rapporto contrattuale. E l esperienza recente di questa Azienda, vissuta lo scorso anno. In una situazione di estrema difficoltà siamo riusciti ad attivare una procedura negoziata, e, pur avendo invitato le 20 Compagnie assicurative più rappresentative nazionali ed estere, è pervenuta un unica offerta peraltro da una Compagnia che, a seguito dei previsti accertamenti in fase di aggiudicazione, è risultata commissariata, per cui non è stato possibile aggiudicare. Di conseguenza ci siamo trovati in una condizione di ulteriore difficoltà allo scadere del preavviso dato dalla vecchia Compagnia di assicurazione. Ciò in quanto,non avendo aggiudicato la nuova gara, siamo stati costretti a richiedere alla stessa Compagnia una proroga del contratto assicurativo in scadenza, per un ulteriore 4

5 periodo tale da consentire l indizione e l espletamento di una nuova gara ad evidenza pubblica. Ebbene, a fronte di un premio assicurativo annuo di un milione di euro senza franchigia pagato in precedenza a questa Compagnia, ci siamo visti richiedere, dalla stessa, un milione di euro per soli tre mesi con una franchigia di circa euro, speculando chiaramente sulla nostra posizione di debolezza. Siamo stati letteralmente schiacciati, se non addirittura ricattati da una simile richiesta che direi vessatoria. L Azienda, per garantirsi una copertura assicurativa, ha dovuto sollecitare la Regione per una rimessa straordinaria finalizzata al pagamento del premio così onerosamente determinato e imposto dalla Compagnia di Assicurazione. E stata quindi indetta la nuova gara ad evidenza pubblica, alla quale hanno partecipato 8 Compagnie di cui 5 straniere e sul Lotto specifico per la responsabilità professionale, una sola è stata l offerta, peraltro presentata da una società inglese, nonostante la base d asta, sottolineo, fosse tre volte superiore al premio pagato in precedenza. 5

6 Abbiamo rischiato di andare in autoassicurazione come già avvenuto per altre aziende sanitarie del Lazio. Con l aggiudicazione della gara l Azienda si è obbligata al pagamento di un premio di 3 milioni di euro annui di cui di euro di franchigia aggregata. E un vero e proprio salasso per le casse aziendali e regionali. Tant è che mi sento di avanzare, in questa sede, una proposta alternativa alla Regione Lazio. Se questi sono i premi assicurativi, sarebbe più conveniente prevedere la costituzione di una Società di Assicurazioni ad hoc, a totale capitale regionale, per la gestione dei rischi. Sono sicuro che tale soluzione realizzerebbe un consistente risparmio su questa voce di spesa, attraverso una razionalizzazione dei risarcimenti, un totale monitoraggio degli stessi nell ambito della Regione ed una condivisione del rischio tra tutte le Aziende Sanitarie regionali. Perché succede questo? Le professionalità mediche sono sempre più aggiornate e qualificate e si avvantaggiano di supporti tecnologici 6

7 all avanguardia e di ultima generazione. Non credo che i sinistri abbiano avuto un impennata rispetto al passato per deficienze imputabili alle strutture sanitarie, anche se le prestazioni medico chirurgiche sono aumentate per quantità per effetto dell aumento dell età media della vita. Il margine di rischio, anche per le varie patologie degli anziani, viene fronteggiato con una medicina sempre più evoluta ed appropriata. Ma, a fronte di questo sforzo da parte delle strutture sanitarie pubbliche e delle consistenti risorse impegnate, si assiste ad una risposta di segno contrario da parte dell utenza. Sollecitazioni e strumentalizzazioni vengono da tutte le parti, anche attraverso forme di pubblicità negative e di campagne denigratorie per la categoria medica, per gli Ospedali e per tutta la sanità pubblica. Tutti cercano di intentare contenzioso in vista di un possibile risarcimento anche laddove la fondatezza delle pretese è assolutamente insostenibile. Viene in loro aiuto anche il termine di prescrizione decennale per l esperibilità dell azione risarcitoria. 7

8 Esistono casi di malasanità non lo nascondiamo, e questi vanno certamente denunciati ma costituiscono, lasciatemelo dire, una percentuale trascurabile rispetto a quelli azionati e che grazie al lavoro della magistratura, sono ricondotti ad equità. In una situazione di questo tipo dove il medico può incappare in una denuncia anche penale, non c è serenità nello svolgimento dei compiti di istituto. Al fine di difendere il proprio operato, il medico ricorre ad una serie di indagini diagnostiche anche non strettamente necessarie al caso, con prescrizioni inappropriate che vanno ad aumentare solamente i costi dell Azienda Ospedaliera senza vantaggio per il malato. Il medico in definitiva cura il malato ma difende se stesso, ritenendo ogni paziente una potenziale controparte. Tale situazione anomala, potrebbe addirittura danneggiare il malato stesso in quei casi più complicati e difficili ove è più alto il rischio professionale, incontrando una maggiore resistenza da parte dei sanitari a farsene carico. ( La cosiddetta medicina difensiva di cui si sente tanto parlare). 8

9 Malgrado quanto ora detto e accadimenti di qualche giorno fa assolutamente non imputabili al nostro Ospedale, la sanità pubblica è quella che garantisce prestazioni di altissimo livello. In contemporanea con questo Convegno, in Ospedale è in corso uno work shoop sull utilizzo di endoprotesi di ultima generazione per il trattamento dell aneurisma dell aorta addominale.all evento formativo sono presenti chirurghi vascolari provenienti da tutta italia e dall estero che assisteranno in trasmissione diretta dalla camera operatoria, nell aula multimediale, a quatto interventi chirurgici. E difficile per un Ospedale importante utilizzare l istituto della mediazione per la risoluzione di presunti casi di malasanità. Per un Direttore Generale sarebbe molto più vantaggioso gestire un contenzioso in via stragiudiziale. Avremmo una maggiore rapidità della risoluzione dei casi che non verrebbero più indistintamente portati nelle sedi giudiziarie agevolando, con questo, anche il lavoro dei magistrati sovraccaricati proprio in questo ambito. 9

10 Se prendiamo in considerazione i dati del San Filippo Neri, su un offerta sanitaria altissima sia per qualità che quantità, solo, su circa 50 liti civili assoggettate all obbligatorietà della mediazione, ne sono state concluse in quest anno soltanto cinque, di cui tre con risarcimento del danno. Quindi solo un 10% risolte in via stragiudiziale. E non credo che questi risultati interpretino al meglio lo spirito della legge e le finalità che l istituto della mediazione vuole perseguire e cioè la riduzione del lavoro dei giudici e la composizione della lite che risponda agli interessi delle parti. Altra cosa è la mediazione per un azienda sanitaria laddove esista la gestione in house dei sinistri e diversa è l interpretazione che in questo caso ad essa va data. E a questo punto, potrebbero sorgere ulteriori, insuperabili problemi per i Direttori Generali di Aziende Sanitarie pubbliche. Può un Direttore Generale che gestisce pubblico denaro aderire liberamente all Istituto della Mediazione? Può, innanzi a un Organismo terzo, negoziare la conclusione di una controversia 10

11 senza garanzia circa la necessaria verifica della fondatezza della pretesa avanzata e il rispetto reale delle regole del contraddittorio? Il Direttore Generale, in quella sede, ha la necessità che venga accertata la fondatezza delle pretese risarcitorie come del resto avviene nel processo, per avere la certezza che l utilizzo di denaro pubblico a fine risarcitorio sia assistito dalle più ampie garanzie per non incorrere in responsabilità erariali. O dovrebbe, ogni volta, il Direttore Generale ipotizzare di ricorrere al parere preventivo della Corte dei Conti per acquisire la conferma che la conclusione di un accordo davanti all Organismo di mediazione risponda alla corretta e sana gestione delle risorse pubbliche? Ed inoltre, trattandosi di un passaggio obbligato,di adesione alla richiesta di mediazione, indipendentemente dall esito della stessa, l Azienda, comunque, sopporterà un onere economico anche rilevante a seconda del valore della domanda. Oggi la mancata adesione dell Azienda è comportamento sanzionato anche in termini economici secondo quanto 11

12 previsto dalla legge 148/2011 la cosiddetta manovra salvaestate. Pur volendosi porre in maniera più aperta rispetto alle procedure della mediazione, si registra comunque la difficoltà oggettiva a raggiungere, in molti casi, la sede dell Organismo di mediazione individuata solo dal presunto danneggiato. Trattandosi, nel nostro caso, di Ospedale di livello nazionale e di alta specializzazione, che eroga prestazioni ad utenti provenienti da tutto il territorio nazionale, è scontato che il presunto danneggiato si rivolga all Organismo più prossimo alla sua abitazione. Infatti abbiamo avuto inviti ad aderire ad istanze di mediazione da Organismi con sede a Benevento, Catania, Napoli ed altre città. E ovvio che, in tali casi, sarebbe più complicato ed oneroso partecipare, considerati gli ulteriori costi e il disagio che l Azienda dovrebbe sostenere per garantire una presenza, al procedimento di mediazione, anche di un soggetto delegato. 12

13 Ed oltretutto rimane la forte perplessità di dover accettare il principio che il mediatore sia scelto unicamente da una delle parti della controversia e cioè il presunto danneggiato. Resta l ultima domanda: perché pagare oggi quello che, anche in caso di condanna, l Azienda potrebbe pagare fra 4/5 anni, considerati i tempi della giustizia e specie in un momento in cui le ristrettezze imposte dalla congiuntura economica non danno nessuna possibilità alle Aziende Sanitarie di fronteggiare impegni immediati? Conclusivamente, e per gli aspetti rappresentati, ritengo che sia difficile far decollare nell immediato l Istituto della Mediazione in Sanità a meno che non intervengano correttivi che diano, specie nel settore pubblico, maggiore sicurezza, tutela e garanzia agli Amministratori della cosa pubblica che sono sorvegliati speciali da parte della Magistratura contabile. 2 APRILE

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