Cardiotossicità del trattamento del carcinoma mammario: l uso di sistemi informativi correnti

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1 Cardiotossicità del trattamento del carcinoma mammario: l uso di sistemi informativi correnti Cuccaro F., Autelitano M., Bertù L., Randi G., Chiaffarino F., Ghilardi S., Leone R., Filipazzi L., Bonini A., Giubelli C., Bisanti L. ASL di Milano S.C. Epidemiologia - Registro dei Tumori di Milano XIV Riunione AIRTUM Sabaudia(LT) 22 aprile 2010

2 Background (1) Tra gli effetti tossici legati alla terapia antineoplastica è stato evidenziato anche quello a carico dell apparato cardiovascolare, tanto che già da alcuni anni si parla di cardio-oncologia (Cardinale, 1996). Approcci terapeutici che possono determinare effetti tossici a carico dell apparato cardiovascolare Farmaci chemioterapici (es. antracicline, mitoxantrone, capecitabina, paclitaxel ) Farmaci ormonali (tamoxifen tromboembolismo) Farmaci biologici (molecular target therapy, Interleukine, Ab-monoclonali, inibitori delle PK, interferone) Radioterapia

3 Background (2) Effetti cardiotossici delle terapie antineoplastiche Effetti diretti sul cuore Alterazione della pressione arteriosa Alterazioni del ritmo cardiaco Effetti sulla coagulazione

4 OBIETTIVI Obiettivo dello studio è la stima del rischio di effetti cardiotossici a tre anni dall inizio del trattamento antineoplastico nelle donne che hanno avuto una diagnosi di neoplasia invasiva della mammella dal 1999 al 2006, attraverso l utilizzo delle basi di dati usualmente implementate nel registro tumori.

5 MATERIALI E METODI (1) Identificazione nel database del registro tumori di tutti i casi di tumore maligno della mammella femminile (ICD10 C50.0- C50.9) con esclusione dei DCO. Linkage con le SDO per recuperare informazioni riguardanti le terapie effettuate entro l anno successivo alla diagnosi.

6 MATERIALI E METODI (2) Per identificare le terapie sono stati utilizzati i seguenti codici: Codici V Radioterapia (V58.0) Chemioterapia (V58.1; V07.3) Convalescenza succ. a chirurgia (V66.0) Convalescenza succ. a radioterapia (V66.1) Convalescenza succ. a chemioterapia (V66.2) Convalescenza succ. a trattamento misto (V66.6) Visita per cure palliative (V66.7) Visita di controllo succ. a chirurgia (V67.0) Visita di controllo succ. a radioterapia (V67.1) Visita di controllo succ. a chemioterapia (V67.2) Trattamento pluridisciplinare (V67.6) Interventi/procedure Radioterapia (92.2; 92.3) Ormonoterapia (99.24) Chemioterapia (99.25) Immunoterapia antineoplastica (99.28) Chirurgia mammaria ( )

7 MATERIALI E METODI (3) Attraverso una ulteriore procedura di linkage con le SDO sono state individuate tutte le patologie cardiovascolari di interesse insorte successivamente alla data di avvio del trattamento. Malattie cardiache ischemiche Embolia polmonare Miocardiopatie Aritmie: ; Insufficienza cardiaca Cardiopatie ; Tromboembolie venose 452; Tromboembolie arteriose

8 L associazione tra le patologie cardiovascolari e le procedure terapeutiche antitumorali è stata stimata con un modello di Cox a rischi proporzionali. Terapie considerate: chemioterapia, radioterapia, immunoterapia, ormonoterapia, terapia biologica, terapia di supporto o nessuna terapia. Covariate incluse: MATERIALI E METODI (4) - età delle donne - pregressa diagnosi di ipertensione arteriosa (ICD ) e diabete mellito (ICD ) Ulteriori analisi: associazioni specifiche per i diversi tipi di patologie cardiovascolari.

9 MATERIALI E METODI (5) Donne con ca mammella : Ca precedenti: 410 DCO: Cardiopatie prevalenti: Assenza di cardiopatia: Cardiopatie incidenti: 1.131

10 RISULTATI (1) Terapie antineoplastiche intraprese Chirurgia 94,5% Chemioterapia 34,2% Radioterapia 7,7% Immunoterapia 1,9% Ormonoterapia 0,7% Altre terapie 4,2% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%

11 Cardiopatia - Cardiopatia + RISULTATI (2) Prevalenza di ipertensione arteriosa e diabete mellito nelle donne che hanno sviluppato o meno una cardiopatia Prevalenza IA 10,6% Prevalenza DM 4,9% Prevalenza IA 7,1% Prevalenza DM 1,8% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0%

12 RISULTATI (3) Associazione fra terapia* e insorgenza di patologie cardiovascolari *da sola o in associazione con altre terapie Terapia RR IC 95% Chemioterapia (N=3.255) 1,25 1,09-1,43 Radioterapia (N=734) 0,98 0,76-1,25 Immunoterapia (N=178) 0,53 0,26-1,07 Ormonoterapia (N=68)** 1,59 0,90-2,82 Chirurgia (N=8.990) 0,68 0,47-0,99 **L ormonoterapia è risultata significativamente associata all insorgenza delle sole patologie tromboemboliche RR = 4,20 (1,56-11,33)

13 RISULTATI (4) Associazione tra chemioterapia e insorgenza di patologie cardiovascolari RR=1,25 (1,09-1,43) Donne 65 anni (N 5409): RR=1,65 (1,32-2,06) Donne > 65 anni (N 4106): RR=1,06 (0,88-1,26) Latenza media chemioterapia-patologie cardiovascolari : 3 anni (ds 2,5 anni)

14 Malattie cardiache ischemiche (N 243) RISULTATI (5) Associazione tra chemioterapia e insorgenza di specifiche patologie cardiovascolari RR IC 95% 0,99 0,72-1,37 Aritmie (N 467) 1,58 1,28-1,94 Insufficienza cardiaca (N 202) Malattie tromboemboliche (N 182) Miocardiopatie e cardiopatie NAS (N 37) 0,88 0,60-1,29 1,75 1,27-2,42 2,05 1,02-4,11

15 Nessuna associazione RISULTATI (6) tra radioterapia e insorgenza di patologie cardiovascolari RR=0,98 (IC95%: 0,76-1,25) Ulteriori covariate nel modello: - lateralità del tumore mammario - topografia del tumore mammario. Non si sono riscontrate associazioni significative.

16 RISULTATI (7) In un modello che tiene conto dell interazione fra chemioterapia e radioterapia è emerso che: La radioterapia modifica l effetto della chemioterapia sull insorgenza di patologie cardiovascolari. RR IC 95% Chemioterapia 1,19 1,03-1,38 Radioterapia 0,70 0,46-1,05 Chemioterapia*radioterapia 1,50 1,11-2,02

17 CONCLUSIONI (1) I seguenti risultati concordano con quelli descritti in precedenti trial clinici*: - incidenza di cardiopatie più elevata nelle donne trattate con chemioterapia - incidenza di effetti tromboembolici più elevata nelle donne trattate con ormonoterapia Non è stato possibile confermare l associazione fra radioterapia ed aumento di incidenza di cardiopatia**. E stata riscontrata una interazione positiva tra chemioterapia e radioterapia nel determinare effetti cardiotossici. * Albini et al. J.Natl.Cancer Inst., 2010; 102:14-25 Watson et al. J.Clin.Oncol. 2009; 27: 1052 Yeh et al. J.Am.Coll.Cardiol. 2009; 53: ** Veinot et al. Hum.Pathol. 1996; 27:

18 CONCLUSIONI (2) E quindi confermata l utilità della consultazione dei sistemi informativi correnti per la validazione delle ipotesi di associazione tra terapia effettuata e danno d organo, con il vantaggio di poter sfruttare grandi numeri, facilità di accesso, completezza della casistica.

19 SVILUPPI FUTURI Inserimento di altre covariate nel modello di regressione: stadio, tipo istologico e grado di differenziazione del ca mammario Utilizzo di fonti aggiuntive per il reperimento di informazioni sulle terapie (prestazioni ambulatoriali, file F, farmaceutica) Consultazione delle cartelle cliniche e ambulatoriali per reperire i protocolli utilizzati per i trattamenti chemio, radio e immunoterapici.