Questionario R.C. Professionale Commercialisti Associati

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1 Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali compagnie operanti sul mercato. Pertanto Euroconsul S.r.l. si riserva il diritto di trattare e trasmettere le informazioni ricevute limitatamente al fine di verificare le opportunità di copertura presenti sul mercato. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante dello stesso. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza che possa influire sulla valutazione del rischio. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipula del contratto. Il presente questionario, la cui proposizione è obbligatoria ai sensi della normativa vigente, ha lo scopo di acquisire, nell interesse del Cliente, le informazioni necessarie a proporre un contratto per quanto possibile adeguato alle esigenze emerse, garantendo la migliore tutela possibile. Le domande in esso riportate servono ad una valutazione complessiva del rischio. I termini ed i costi di una copertura possono variare a seconda che includano o meno particolari rischi/attività che, comunque, non sempre possono essere compresi. Per maggiori informazioni e chiarimenti vorrete rivolgervi all intermediario.

2 TIZIE GENERALI Dati del proponente: Ragione Sociale: Sede Legale: CAP, Località, Provincia: Codice Fiscale: Telefono: Anno di costituzione 1) Titolari e relativo albo professionale: Nome e Cognome P. Iva: Fax: PEC: Iscritto all albo professionale di: 2) Dipendenti: Indicare il numero di dipendenti: 3) Collaboratori: Indicare il numero di collaboratori: 4) Compensi complessivi dello studio: penultimo esercizio: ultimo esercizio: esercizio corrente (stimato): 5) Il proponente dispone di un Centro di Informatica interno di supporto alla attività professionale? se, quanti addetti sono preposti a tale servizio? 1

3 Sulla copertura in base alle specifiche attività 6) Estensioni e/o garanzie richieste: Garanzia Base (RC Professionale) danni patrimoniali RCT (danni a cose e/o persone) conduzione studio e RC da attività. RCO (danni a prestatori d opera) Particolari Garanzie e condizioni Funzioni di Sindaco in Società e/o enti Consigliere di Amministrazione in Società e/o enti Visto di conformità Asseverazione Certificazione tributaria (Visto pesante) Incarichi giudiziali Attività di curatore, Commissario, Liquidatore Funzioni di Giudice tributario Amministratore di stabili Trasmissione telematica delle dichiarazioni Sanzioni inflitte ai Clienti dell assicurato per errori a Lui imputabili Proroga copertura per cessazione attività e uscita di singoli Professionisti dallo Studio Claim s made (con retroattività a valere per l attività professionale in precedenza svolta dai singoli titolari dello studio) Altro (specificare): 7) Precedenti coperture assicurative: Il Proponente, ha o ha avuto in passato analoga copertura assicurativa: se, con quel Compagnia? Compagnia di assicurazione Data scadenza polizza motivo cessazione garanzia: Disdetta dell assicurato: recesso/disdetta della Compagnia: Recesso per sinistrosità: altro: 2

4 8) Sinistri precedenti: Si sono verificati sinistri negli ultimi cinque anni? se, indicare anno, tipologia, entità dei danni: Anno Descrizione/Tipologia Entità dei danni Il proponente è a conoscenza di fatti, verificatisi negli ultimi cinque anni, che possono determinare, durante la validità del contratto, una richiesta di risarcimento per danni Indennizzabili ai sensi della copertura prevista? se, quali, dettagliare: 8) Massimali richiesti per la nuovo copertura: Massimali R.C.T.: Per sinistro: Per persona: Per cose e/o animali: Massimali R.C.O.: Per sinistro: Per persona: 3

5 Nella RCO, deve essere compresa la garanzia per le malattie professionali? Altre informazioni/note eventuali La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità, e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza, influente sulla valutazione del rischio. Luogo: Data: Il Proponente Timbro e Firma 4

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