MANUALE DEI PARTECIPANTI EmblemHealth Dual Assurance FIDA 2015 Piano Medicare (per anziani) e Medicaid (per redditi bassi)

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1 MANUALE DEI PARTECIPANTI EmblemHealth Dual Assurance FIDA 2015 Piano Medicare (per anziani) e Medicaid (per redditi bassi) Se avete domande, contattate l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan al ; TTY/TDD 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visita il sito H6263_100003i Accettato

2 EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA (Piano Medicare-Medicaid) Manuale dei Partecipanti 1 gennaio dicembre 2015 La copertura Salute e Medicinali nell ambito dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan Questo manuale fornisce informazioni in merito alla copertura dell EmblemHealth FIDA Dual Assurance (piano Medicare-Medicaid) dalla data in cui sottoscriverai la polizza EmblemHealth Dual Assurance FIDA con scadenza al 31 dicembre Spiega come l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan copre i servizi Medicare (per anziani) e Medicaid (per redditi bassi), compresa la copertura per i farmaci da ricetta, senza che dobbiate sostenere alcun costo. Spiega i servizi di assistenza sanitaria, i servizi sanitari per dipendenze comportamentali, i farmaci da ricetta, e i servizi e i sostegni a lungo termine che l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan copre. I servizi e i sostegni a lungo termine includono l assistenza a lungo termine prestata presso strutture di cura e i servizi e i sostegni di comunità. I servizi e i sostegni a lungo termine di comunità forniscono le cure necessarie a domicilio e presso la vostra comunità e possono aiutare a ridurre la necessità di un ricovero presso strutture mediche e ospedaliere. Questo è un importante documento legale. Si prega di custodire in luogo sicuro L EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan è un duplice piano di prestazioni completamente integrate (FIDA) che viene offerto da EmblemHealth. Quando questo Manuale dei Partecipanti si riferisce a noi o nostro, fa riferimento a EmblemHealth. Quando riporta il piano o il nostro piano, indica l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. 1

3 EmblemHealth Dual Assurance FIDA Disclaimers L EmblemHealth FIDA è un piano di cure gestito in collaborazione con Medicare e il New York State Department of Health (Medicaid) per fornire le prestazioni di entrambi i programmi ai partecipanti, attraverso un Duplice piano dimostrativo per prestazioni, completamente integrato (FIDA). Potrebbero essere applicate limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, si prega di contattare i servizi EmblemHealth Dual Assurance FIDA o leggere il Manuale dei Partecipanti dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Questo significa che è necessario seguire alcune regole per essere certi che l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan paghi effettivamente i vostri servizi. Le prestazioni, l elenco di farmaci coperti e le convenzioni con farmacie e fornitori possono cambiare durante tutto l anno e al 1 gennaio di ogni anno. You can get this information for free in other languages. Call ; TTY/TDD 711, seven days a week, from 8 am to 8 pm. The call is free. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al y 711 TTY/TDD, los siete días de la semana, entre 8 am y 8 pm. La llamada es gratuita. 您 可 以 免 費 獲 得 該 資 料 的 其 它 語 言 版 本 請 撥 打 電 話 和 TTY/ TDD 711 聯 繫, 工 作 時 間 是 每 週 七 天, 從 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 該 電 話 為 免 費 電 話 Puoi ottenere quest informazione gratis anche in altre lingue. Puoi chiamare il numero verde (o il numero per non udenti) sette giorni su sette dale ore 8 alle ore 20. La telefonata è gratis. Ou ka jwenn enfòmasyon sa pou gratis nan lòt lang. Rele ak 711 TTY/ TDD, sèt jou sou sèt, de 8 è di maten 8 è di swa. Apèl lan gratis. Вы можете получить эту информацию на других языках. Звоните по телефонам и TTY/TDD 711, без выходных, с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 다른 언어로 이 정보를 얻으실 수 있습니다 그리고 TTY/ TDD 711 로 전화하십시오. 주 7일, 오전 8시부터 오후 8시. 전화는 무료입니다. È possibile chiedere questo manuale in altri formati, come in Braille o in formato stampa di grandi dimensioni. Chiamare ; TTY/TDD 711, sette giorni alla settimana, dalle 8 alle 20. Lo Stato di New York ha creato un programma che mette a disposizione un servizio di mediazione per i partecipanti chiamato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), per fornire gratuitamente ai partecipanti assistenza riservata su eventuali servizi offerti dall EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. L ICAN può essere contattato al numero verde o online sul sito 2

4 Capitolo 1: Guida introduttiva per i partecipanti CAPITOLO 1: GUIDA INTRODUTTIVA PER I PARTECIPANTI Indice A. BENVENUTI ALL EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA PLAN...4 B. CHE COSA SONO MEDICARE E MEDICAID?...4 Medicare...4 Medicaid...4 C. QUALI SONO I VANTAGGI DI QUESTO PIANO FIDA?...5 D. QUAL È L AREA DI COMPETENZA DELL EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA PLAN?...6 E. QUALI SONO I REQUISITI DI BASE PER ADERIRE AL PIANO?...6 F. COSA BISOGNA ASPETTARSI QUANDO SI ADERISCE PER LA PRIMA VOLTA A UN PIANO FIDA...7 G. CHE COSA È UN PIANO DI SERVIZIO PERSONALIZZATO (PERSON-CENTERED SERVICE PLAN)?...7 H. L EMBLEMHEALTH SUAL ASSURANCE FIDA PLAN HA UN PREMIO MENSILE?...8 I. IL MANUALE DEI PARTECIPANTI...8 J. QUALI ALTRE INFORMAZIONI OTTERRETE DA NOI?...8 La vostra ID card dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan...8 Elenco dei fornitori e delle farmacie...9 Elenco dei farmaci coperti La spiegazione delle prestazioni K. COME È POSSIBILE TENERE AGGIORNATO IL RECORD PARTECIPANTE?

5 Capitolo 1: Guida introduttiva per i partecipanti A. Benvenuti all EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan L EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan è un duplice piano di vantaggi completamente integrato (FIDA). Un FIDA Plan è un organizzazione composta da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi e sostegni a lungo termine e altri fornitori. Dispone anche di un Care Manager e di un team interdisciplinare (IDT) per la gestione di tutti i fornitori e i servizi. Lavorano tutti insieme per erogare le cure di cui avrete bisogno. L EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan è stato approvato dallo Stato di New York e dai Centri Medicare & Medicaid (CMS) per offrirvi servizi nell ambito della Dimostrazione FIDA. FIDA è un programma dimostrativo gestito congiuntamente dallo Stato di New York e dal governo federale per fornire la migliore assistenza sanitaria alle persone che hanno accesso sia a Medicare che a Medicaid. Nell ambito di questa dimostrazione, lo Stato e il governo federale vogliono testare nuovi modi per migliorare come si ricevono i servizi di assistenza sanitaria Medicare e Medicaid. Attualmente, si prevede che il programma dimostrativo duri fino al 31 dicembre Come compagnia assicurativa sanitaria di quartiere e wellness company al servizio dei cittadini di New York da oltre 75 anni, l EmblemHealth fornisce copertura sanitaria di qualità a prezzi accessibili e sostenibili, a quasi 3,4 milioni di persone. Oggi siamo la più grande compagnia di assicurazioni sanitarie dello Stato e continuiamo a fornire un servizio caratterizzato da innovazione e attenzione ai nostri concittadini newyorkesi. Ci assicuriamo che i nostri partecipanti ricevano la cura giusta al momento giusto e collaboriamo da vicino con i nostri fornitori e gli altri partner per migliorare l assistenza sanitaria fornita a New York. B. Che cosa sono Medicare e Medicaid? Medicare Medicare è il programma federale di assicurazione per: Persone dai 65 anni di età in su Alcune persone sotto i 65 anni con determinate disabilità. E persone affette da malattie renali allo stadio terminale (insufficienza renale). Medicaid Medicaid è un programma realizzato dal governo federale e dallo Stato di New York che aiuta le persone con redditi bassi e risorse limitate a pagare i servizi e i sostegni a lungo termine e le spese mediche. Copre servizi extra e farmaci non coperti da Medicare. 4

6 Capitolo 1: Guida introduttiva per i partecipanti Ogni Stato decide come calcolare redditi e risorse, e i requisiti di accesso. Ogni Stato decide anche quali servizi sono coperti e il relativo costo. Gli Stati possono decidere come realizzare i loro programmi, a patto che non violino la normativa federale. Medicare e lo Stato di New York devono approvare l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan ogni anno. È possibile ottenere servizi Medicare e Medicaid attraverso il nostro piano, a patto che: Si sia ammessi a partecipare al programma dimostrativo FIDA, Abbiamo scelto di offrire il piano FIDA, e Medicare e lo Stato di New York accettino che l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan partecipi al programma dimostrativo FIDA. Se in qualsiasi momento il nostro piano smettesse di funzionare, la vostra eleggibilità ai servizi Medicare e Medicaid non subirà modifiche. C. Quali sono i vantaggi di questo piano FIDA? Nel programma dimostrativo FIDA otterrete tutti i vostri servizi Medicare e Medicaid coperti dall EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, tra cui i servizi e i sostegni a lungo termine (LTSS) e i farmaci da ricetta. Non si paga nulla per partecipare o ricevere servizi da questo piano. L EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan contribuirà ad implementare al meglio le prestazioni Medicare e Medicaid per e con tutti voi. Ecco alcuni dei vantaggi dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan: Avrete a disposizione un Team interdisciplinare (IDT) che vi sarà di grande aiuto. Un team interdisciplinare è un gruppo di persone in grado di capire le vostre esigenze e lavorare con voi per sviluppare e realizzare un Service Plan personalizzato sulla base delle vostre esigenze. L IDT può includere un Care manager, medici, fornitori o altri professionisti della salute che vi aiuteranno ad ottenere le cure necessarie. Avrete a disposizione un Care Manager. Si tratta di una persona che lavora con voi, con l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, e con i vostri fornitori di cure per assicurarsi che otteniate le cure necessarie. Sarete in grado di gestire la vostra salute con l aiuto del vostro IDT e il vostro Care Manager. L IDT e il Care Manager lavoreranno con voi per elaborare un piano di assistenza incentrato sulla persona, specificamente progettato per soddisfare le vostre esigenze. L IDT sarà incaricato di coordinare i servizi necessari. Ciò significa, ad esempio, che: Il vostro IDT si assicurerà che i medici conoscano tutti i farmaci che assumete in modo da poter ridurre eventuali effetti collaterali. Il vostro IDT si assicurerà che i risultati del test siano condivisi con tutti i medici e gli altri fornitori. Il vostro IDT vi aiuterà a pianificare e ottenere di appuntamenti con i medici e gli altri fornitori. 5

7 Capitolo 1: Guida introduttiva per i partecipanti 6 D. Qual è l area di competenza dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan? La nostra area di competenza comprende le seguenti contee nello Stato di New York: New York, Bronx, Kings, Richmond, Queens e Nassau. Solo le persone che vivono nella nostra area di competenza possono aderire all EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Se vi trasferite al di fuori della nostra area di competenza, non potrete continuare a partecipare a questo piano. E. Quali sono i requisiti di base per aderire al piano? Potrete avere accesso al piano se: vivete nell area di nostra competenza; avete diritto a Medicare Part A, se siete iscritti a Medicare Part B, e se avete diritto a Medicare Part D; avete diritto a Medicaid; avete più di 21 anni al momento dell iscrizione; avete bisogno di 120 o più giorni di LTSS di comunità o presso strutture mediche, avete clinicamente il diritto di accedere a strutture mediche e di ricevere servizi di assistenza a lungo termine presso centri medici, o avete diritto ad una esenzione per Nursing Home Transition and Diversion (NHTD) 1915(c); e non siete esclusi dall iscrizione basata su uno dei casi di esclusione riportati di seguito. Sarete esclusi dal nostro progetto se: siete ospiti presso una struttura del New York State Office of Mental Health (OMH) o un istituto psichiatrico; state ricevendo i servizi dell Ufficio di Stato per persone con disabilità dello sviluppo (OPWDD) se ricevete tali servizi presso un centro OPWDD o un centro di cura, o attraverso un OPWDD Waiver (esenzione), se potreste ricevere tali servizi in una struttura intermedia di cura per gli individui con Disabilità intellettuale (ICF/IID), ma avete scelto di non farlo, o in altro modo; avrete diritto ad accedere a Medicaid per meno di sei mesi; avrete diritto a beneficiare di Medicaid solo per i servizi connessi alla tubercolosi, al cancro al seno, o al tumore della cervice; ricevete servizi di hospice (al momento dell iscrizione); siete idonei per il programma di pianificazione familiare; siete integrati in un programma locale per il trattamento a lungo termine da dipendenza da alcol/sostanze stupefacenti avete diritto all Emergency Medicaid; siete iscritti al programma di esenzione 1915 (c) per trauma cranico (TBI); partecipate e siete iscritti ad un programma di Assisted Living; o siete in un programma dimostrativo di Foster Family Care.

8 Capitolo 1: Guida introduttiva per i partecipanti F. Cosa bisogna aspettarsi quando si aderisce per la prima volta a un piano FIDA La prima volta che aderirete al piano, riceverete una valutazione completa delle vostre esigenze entro i primi 30 o 60 giorni, a seconda della tipologia e della data di iscrizione. La valutazione sarà condotta da un Infermiere professionista dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Se l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. è nuovo per voi, è possibile continuare a consultare i medici che vi seguono e beneficiare dei vostri servizi attuali per un certo periodo di tempo. Questo periodo è chiamato di transizione. Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o comunque fino a quando il Piano di servizi personalizzato non sia pronto ad essere implementato. Alla fine del periodo di transizione, è necessario consultare i medici e altri fornitori convenzionati EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Un fornitore convenzionato è un fornitore che lavora con l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Consulta il Capitolo 3 per maggiori informazioni sull accesso ai servizi. Ci sono due eccezioni al periodo di transizione sopra descritto: Se siete residenti in una struttura di cura, è possibile continuare a vivere presso detta struttura di cura per tutta la durata del programma dimostrativo FIDA, anche se la struttura di cura non è convenzionata alla rete EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Se state ricevendo servizi da un fornitore di salute comportamentale, al momento dell iscrizione, è possibile continuare a ottenere servizi da tale fornitore fino alla conclusione del trattamento, ma non per più di due anni. Questo vale anche nel caso in cui il fornitore non sia convenzionato con la rete EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. G. Che cosa è un piano di servizio personalizzato (Person-Centered Service Plan)? Dopo che una delle infermiere accreditate presso l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan condurrà una valutazione globale, vi incontrerete con i membri del vostro team interdisciplinare (IDT) per parlare dei vostri bisogni e sviluppare il vostro Service Plan personalizzato (PCSP). Un PCSP è il piano in base al quale otterrete servizi quali sanità, servizi e sostegni a lungo termine, e farmaci da ricetta, e che spiega le modalità per ottenere tali servizi. Avrete una nuova valutazione globale in caso di necessità, e comunque ogni sei mesi. Entro 30 giorni dalla rivalutazione completa, il vostro IDT lavorerà con voi per aggiornare il PCSP. In qualsiasi momento, si può richiedere una nuova valutazione o un aggiornamento del PCSP contattando il Care Manager. 7

9 Capitolo 1: Guida introduttiva per i partecipanti H. L EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan ha un premio mensile? No. Non vi è alcun premio mensile da corrispondere e non ci sono altri costi legati alla partecipazione all EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. I. Il Manuale dei Partecipanti Questo Manuale dei Partecipanti è parte integrante del contratto che stipulerete. Questo significa che dobbiamo seguire tutte le regole indicate in questo documento. Se pensate che abbiamo fatto qualcosa che va contro le regole, potete inoltrare un reclamo o un ricorso contro la nostra azione. Per informazioni su come fare ricorso, vedere il Capitolo 9, chiamare MEDICARE ( ), oppure chiamare la rete Independent Consumer Advocacy (ICAN) al Potrete anche inoltrare una lamentela in relazione alla qualità dei servizi che offriamo chiamando i Participant Services al Il contratto è in vigore per i mesi di sottoscrizione all EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan tra il 1 gennaio 2015 e il 31 dicembre J. Quali altre informazioni otterrete da noi? Dovreste aver già ricevuto una ID card del Partecipante all EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, un Elenco dei fornitori e delle farmacie, e un Elenco dei farmaci coperti. La vostra ID card dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan Il nostro piano prevede che vi venga consegnata una carta per i servizi Medicare e Medicaid, compresi i servizi e i sostegni a lungo termine e le ricette. Dovrete esibire questa carta ogni qualvolta intendiate richiedere servizi o ricette. Ecco un esempio per mostrare come apparirà la vostra carta: Se la carta viene danneggiata, persa o rubata, chiamate i Participant Services immediatamente per riceverne una nuova. 8

10 Capitolo 1: Guida introduttiva per i partecipanti Finché si partecipa al nostro piano, non è necessario utilizzare la carta Medicare rossa, bianca e blu o la vostra carta Medicaid per ottenere i servizi. Conservate le carte in un luogo sicuro, nel caso in cui ne abbiate bisogno in seguito. Elenco dei fornitori e delle farmacie L elenco dei fornitori e delle farmacie è un elenco dei fornitori e delle farmacie convenzionate con l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Mentre si partecipa al nostro piano, è necessario utilizzare i fornitori convenzionati per ottenere servizi coperti. Ci sono alcune eccezioni o deroghe per chi aderisce per la prima volta al nostro piano (vedi pagina v). Ci sono anche alcune eccezioni se non riuscite a trovare un fornitore nel nostro piano che possa soddisfare le vostre esigenze. Avrete bisogno di discutere di questo con il team interdisciplinare (IDT). Riceverete un Elenco annuale di fornitori e farmacie. È anche possibile visualizzare l elenco fornitori e farmacie sul sito com/fida. Sia i Participant Services che il sito web forniscono le informazioni più aggiornate su eventuali variazioni tra i nostri fornitori convenzionati. Cosa sono i fornitori convenzionati ( network provider )? I fornitori convenzionati, ovvero i network provider, sono medici, infermieri, operatori sanitari, e altri fornitori a cui potrete rivolgervi in qualità di partecipanti al nostro piano. I fornitori convenzionati includono anche cliniche, ospedali, case di cura, e altri luoghi che forniscono servizi sanitari previsti dal nostro piano. Includono anche le agenzie che erogano servizi sanitari a domicilio, i fornitori di apparecchiature mediche, e altri che forniscono beni e servizi che si ottengono attraverso Medicare o Medicaid. I fornitori convenzionati sono pagati interamente dal nostro piano per tutti i servizi previsti. Rivolgendovi a questi fornitori, non dovrete pagare nulla per i servizi previsti Cosa sono le farmacie convenzionati ( network pharmacies )? Le farmacie convenzionate sono le farmacie (drug store) che hanno accettato di fornire le ricette ai nostri partecipanti. Utilizzare la lista fornitori e delle farmacie per trovare la farmacia convenzionata che si desidera utilizzare. Tranne in caso di emergenza, è necessario compilare le vostre ricette in una delle nostre farmacie convenzionate se si desidera che il nostro piano copra le spese. Non ci sono costi aggiuntivi per le ricette ottenute presso le farmacie convenzionate. Chiamare i Participant Services al ; TTY/TDD 711 per maggiori informazioni in merito alla lista fornitori e farmacie. La lista è consultabile e scaricabile anche dal sito Sia i Participant Services che il sito web forniscono le informazioni più aggiornate su eventuali variazioni tra i nostri fornitori e le farmacie convenzionate. 9

11 Capitolo 1: Guida introduttiva per i partecipanti Elenco dei farmaci coperti Il piano dispone di un Elenco dei farmaci coperti. Lo definiamo Drug List, lista dei farmaci. Riporta quali ricette sono coperte dall EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. La lista dei farmaci riporta se esistono regole o restrizioni di qualunque farmaco, come ad esempio un limite alla quantità che può essere ottenuta. Consulta il Capitolo 5 per maggiori informazioni sui regolamenti e le restrizioni. Ogni anno, vi invieremo una copia della lista dei farmaci, ma alcuni cambiamenti possono verificarsi nel corso dell anno. Per ottenere le informazioni più aggiornate su quali farmaci sono coperti, visitate il sito o chiamare il numero La spiegazione delle prestazioni Quando utilizzerete le vostre ricette Part D, vi invieremo una relazione di sintesi per aiutarvi a capire e tenere traccia dei pagamenti per i farmaci da ricetta Part D. Questa relazione di sintesi si chiama Spiegazione delle prestazioni - Explanation of Benefits (o EOB). La Explanation of Benefits riporta la somma totale che abbiamo pagato per ciascuno dei vostri farmaci da ricetta Part D nel corso del mese. Il Capitolo 6 fornisce maggiori informazioni sulla Explanation of Benefits e come può aiutare a tenere traccia della vostra copertura per i farmaci. Una sintesi della Explanation of Benefits è disponibile su richiesta. Per riceverne una copia, contattare i Participant Services. Inoltre, al momento della registrazione su è possibile utilizzare il proprio account per visualizzare la EOB. 10

12 Capitolo 1: Guida introduttiva per i partecipanti K. Come è possibile tenere aggiornato il record partecipante? È possibile mantenere il vostro record partecipante aggiornato dandocene comunicazione in caso di modifica delle informazioni. I fornitori e le farmacie convenzionate del Piano devono possedere le informazioni corrette in merito al vostro profilo. Usano il record partecipante per conoscere quali servizi e farmaci ottenete. Per questa ragione, è molto importante che ci aiutiate a mantenere le informazioni aggiornate. Teneteci informati: Se è necessario modificare il vostro nome, indirizzo o numero di telefono Se è necessario modificare qualsiasi altra copertura assicurativa sanitaria, come ad esempio quella fornita dal proprio datore di lavoro, dal datore di lavoro del coniuge, o dal lavoro dipendente Se avete qualsiasi rivendicazione di responsabilità, come ad esempio i danni derivanti da un incidente automobilistico Se si è ammessi ad una struttura di cura o a un ospedale Se si ottengono cure in un ospedale o un pronto soccorso fuori sede non convenzionato Se cambia il/la badante o chiunque sia responsabile per il vostro sostegno Se si aderisce ad uno studio di ricerca clinica. Se qualsiasi informazione cambia, fatecelo sapere chiamando i Participant Services al ; TTY/TDD 711. Manteniamo le vostre informazioni sanitarie personali riservate? Sì. La legge ci impone di mantenere le vostre cartelle cliniche e le vostre informazioni sanitarie personali riservate. Ci assicuriamo che le informazioni relative alla vostra salute siano al sicuro. Per ulteriori informazioni su come vengono tutelati i dati personali sanitari, consultare il Capitolo 8, pagina

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14 CAPITOLO 2: NUMERI DI TELEFONO E RISORSE IMPORTANTI Indice A. COME CONTATTARE I PARTICIPANT SERVICES DELL EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA PLAN?...15 Contattate i Participant Services in merito a:...15 Domande sul piano...15 Domande su ricorsi, fatture o ID card dei partecipanti...15 Decisioni in merito alla copertura sui propri servizi e prodotti...15 Ricorsi sui vostri servizi e prodotti...15 Reclami sui vostri servizi e prodotti...15 Decisioni di copertura dei farmaci Ricorsi in merito alla copertura dei farmaci Reclami in merito alla copertura dei farmaci Pagamento per l assistenza sanitaria o i farmaci già pagati...17 B. COME CONTATTARE IL VOSTRO CARE MANAGER...17 Contattate il Care Manager in merito a:...17 Domande su i vostri servizi di assistenza, prodotti e farmaci coperti...17 Assistenza per fissare e ottenere appuntamenti...17 Domande su come ottenere i servizi sanitari comportamentali, i trasporti e i servizi/sostegni a lungo termine (LTSS)...17 Richieste di servizi, prodotti e farmaci...17 Richieste di rivalutazione completa o di modifiche a un piano di assistenza personalizzato

15 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti C. COME CONTATTARE LA NURSE ADVICE CALL LINE...17 Contattate la Nurse Advice Call Line in merito a: Domande immediate sulla vostra salute D. COME CONTATTARE LA BEHAVIORAL HEALTH CRISIS LINE Contattate la Behavioral Health Crisis Line in merito a: Domande sui servizi di salute comportamentale Eventuali problemi che potreste avere E. COME CONTATTARE L ENROLLMENT BROKER Contattare la New York Medicaid Choice in merito a: Domande sulle vostre opzioni del piano FIDA F. COME CONTATTARE IL PROGRAMMA STATALE DI ASSISTENZA PER LE ASSICURAZIONI SANITARIE (STATE HEALTH INSURANCE ASSISTANCE PROGRAM (SHIP) Contattare il HIICAP in merito a: Domande sulla vostra assicurazione sanitaria Medicare G. COME CONTATTARE LA QUALITY IMPROVEMENT ORGANIZATION (QIO) Contattare Livanta in merito a: Domande sulle vostre cure sanitarie H. COME CONTATTARE MEDICARE...21 I. COME CONTATTARE MEDICAID...21 J. COME CONTATTARE LA RETE INDEPENDENT CONSUMER ADVOCACY (ICAN)...22 K. COME CONTATTARE IL SERVIZIO DELL OMBUDSMAN (MEDIATORE) PER TRATTAMENTI A LUNGO TERMINE NELLO STATO DI NEW YORK...22 L. ALTRE RISORSE

16 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti A. Come contattare i Participant Services dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan? CHIAMATE TTY SCRIVETECI WEBSITE Questa telefonata è gratuita. Sette giorni la settimana, dalle 8 alle 20. Dopo ore, la vostra chiamata verrà trasferita al nostro servizio di guardia medica. Abbiamo servizi di interpretariato gratuiti per le persone che non parlano l inglese. TTY/TDD 711 Questa telefonata è gratuita. Sette giorni la settimana, dalle 8 alle 20. EmblemHealthAttn: Participant Services 55 Water Street New York, NY Contattare i Participant Services in merito a: Domande sul piano Domande su ricorsi, fatture o ID card dei partecipanti Decisioni in merito alla copertura sui propri servizi e prodotti Una decisione in materia di copertura è una decisione in merito alla possibilità di ottenere alcuni servizi e prodotti coperti o quanto di alcuni servizi e prodotti coperti è possibile ottenere. Chiamate noi o il vostro Care Manager se avete domande su una decisione di copertura assunta dall EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan o dal vostro team interdisciplinare (IDT) circa i vostri servizi e prodotti. ÎPer Î saperne di più sulle decisioni in materia di copertura, consultare il capitolo 9. Ricorsi sui vostri servizi e prodotti Un ricorso (appeal) è un modo formale per chiedere di riconsiderare una decisione che noi o il vostro IDT hanno preso circa la copertura e per chiederci di cambiarla se si pensa di essere di fronte ad un errore commesso da noi o dal vostro IDT. ÎPer Î saperne di più sulle decisioni in materia di richieste, consultare il capitolo 9. Reclami sui vostri servizi e prodotti È possibile presentare un reclamo (ovvero making a complaint ) contro di noi o qualsiasi altro fornitore (convenzionato o meno). Un fornitore convenzionato è un fornitore che lavora con l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Inoltre si può presentare un reclamo circa la qualità delle cure erogate, sia a noi o alla Quality Improvement Organization (vedi punto G più avanti). 15

17 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti ÎNota: Î Se non siete d accordo con una decisione in materia di copertura assunta dall EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan o dal vostro IDT circa i vostri servizi o prodotti, è possibile presentare ricorso (vedere sopra). È inoltre possibile inviare un reclamo circa il diritto dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan di accedere a Medicare. Potete usare un form online disponibile alla pagina O chiamate MEDICARE ( ) per richiedere aiuto. ÎPer Î ulteriori informazioni sulla presentazione di un reclamo, vedere il capitolo 9. Decisioni di copertura per l acquisto di farmaci Una decisione in materia di copertura è una decisione in merito alla possibilità di ottenere alcuni farmaci coperti o alla quantità che è possibile ottenere di alcuni farmaci. Questo vale per i farmaci Parte D, i farmaci da ricetta Medicaid, e i farmaci da banco Medicaid, coperti dall EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Vedere il Capitolo 5 e la lista dei farmaci coperti per ulteriori informazioni sui vantaggi e su come ottenere i farmaci coperti. ÎPer Î ulteriori informazioni su decisioni di copertura circa i farmaci da ricetta, vedere il capitolo 9. Ricorsi in merito alla copertura dei farmaci Il ricorso (appeal) è un modo per chiederci di cambiare una decisione di copertura. È possibile contattare i Participant Services dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan per sapere come presentare un ricorso per farmaci Medicaid. I farmaci Medicaid sono contrassegnate con un (*) nella lista dei farmaci coperti che avete ricevuto nel kit di benvenuto. ÎPer Î ulteriori informazioni sui ricorsi per farmaci da ricetta, vedere il capitolo 9. Ricorsi in merito alla copertura dei farmaci È possibile presentare un reclamo (ovvero making a complaint ) contro di noi o qualsiasi farmacia. Il reclamo può avere come oggetto i vostri farmaci da ricetta. ÎNota: Î Se non siete d accordo con una decisione di copertura sui vostri farmaci da ricetta, è possibile presentare ricorso (vedere sopra). È inoltre possibile inviare un reclamo circa il diritto dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan di accedere a Medicare. Potete usare un form online disponibile alla pagina O chiamate MEDICARE ( ) per richiedere aiuto. Î ÎPer ulteriori informazioni sulla presentazione di un reclamo in merito ai farmaci da ricetta, vedere il capitolo 9. 16

18 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Pagamento per l assistenza sanitaria o i farmaci già pagati ÎPer Î sapere come chiedere un rimborso, vedere il capitolo 7. B. Come contattare il vostro Care Manager Un Care Manager è la persona che lavora con voi e il vostro team interdisciplinare (IDT) per coordinare le cure e i servizi necessari. Il Care Manager è un/a infermiere/a accreditato/a (RN). Quando vi iscrivete al nostro piano, vi verrà assegnato un Care Manager. Se avete un Care Manager EmblemHealth assegnato dal vostro precedente piano EmblemHealth, è possibile mantenere lo stesso Care Manager. In caso contrario, vi verrà assegnato un altro dei nostri esperti Care Manager. Si può cambiare il Care Manager in qualsiasi momento contattando i Participant Services al CHIAMATE TTY SCRIVETECI WEBSITE Questa telefonata è gratuita. Da lunedì a venerdì, dalle 8 alle 20. Abbiamo servizi di interpretariato gratuiti per le persone che non parlano l inglese. TTY/TDD 711 Questa telefonata è gratuita. Da lunedì a venerdì, dalle 8 alle 20. EmblemHealthAttn: Care Management PO Box 2824 New York, NY Contattate il vostro Care Manager in merito a: Domande sui vostri servizi di assistenza, prodotti e farmaci coperti Assistenza per fissare e ottenere appuntamenti Domande su come ottenere i servizi sanitari comportamentali, i trasporti e i servizi/sostegni a lungo termine (LTSS) Richieste di servizi, prodotti e farmaci Richieste di rivalutazione completa o di modifiche a un piano di assistenza personalizzato C. Come contattare la Nurse Advice Call Line La Nurse Advice Line è a vostra disposizione sette giorni su sette, 24 ore su 24. Questo servizio è garantito da un infermiere professionale che è a disposizione per rispondere a domande relative alla salute o alle decisioni di servizio o per contattare il vostro IDT. Questo servizio telefonico non sostituisce il vostro Care Manager, ma fornisce un ulteriore supporto 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. 17

19 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti CHIAMATE TTY Questa telefonata è gratuita. La Nurse Advice Call Line è disponibile 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Abbiamo servizi di interpretariato gratuiti per le persone che non parlano l inglese. TTY/TDD 711 Questa telefonata è gratuita. La Nurse Advice Call Line è disponibile 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Contattate la Nurse Advice Call Line in merito a: Domande immediate sulla vostra salute D. Come contattare la Behavioral Health Crisis Line La Behavioral Health Crisis Line è un numero gratuito di riferimento sia per cure mediche che comportamentali. L Access Line è a vostra disposizione sette giorni su sette, 24 ore su 24. Personale sanitario specializzato nella branca comportamentale potrà fornirvi assistenza nella ricerca di un fornitore comportamentale, nell ottenimento di servizi di recupero da dipendenze da sostanze stupefacenti o per gestire problematiche legate alla salute mentale. CHIAMATE TTY Questa telefonata è gratuita. Sette giorni la settimana, 24 ore al giorno. Abbiamo servizi di interpretariato gratuiti per le persone che non parlano l inglese. TTY/TDD Questa telefonata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi di udito. È necessario disporre di apparecchiature telefoniche speciali per poterlo chiamare. Sette giorni la settimana, 24 ore al giorno. Contattare la Behavioral Health Crisis Line in merito a: Domande sui servizi di salute comportamentale Eventuali problemi che potreste avere E. Come contattare l Enrollment Broker Il New York Medicaid Choice è l Enrollment Broker di riferimento del New York Medicaid per il programma FIDA. New York Medicaid Choice fornisce consulenza gratuita sulle opzioni del piano FIDA e può aiutarvi a iscrivervi o ritirarvi dal piano FIDA. New York Medicaid Choice non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano di cura gestito o piano FIDA. 18

20 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti CHIAMATE TTY SCRIVETECI WEBSITE FIDA Questa telefonata è gratuita. L Enrollment Broker è disponibile dal lunedì al venerdì, tra le 8:30 e le 20:00, e il sabato 10:00-18: Questa telefonata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi di udito. È necessario disporre di apparecchiature telefoniche speciali per poterlo chiamare. New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY Contattare il New York Medicaid Choice in merito a: Domande sulle vostre opzioni del piano FIDA I consiglieri del New York Medicaid Choice possono: aiutarvi a capire i vostri diritti, aiutarvi a capire le vostre scelte nel piano FIDA, e rispondere alle vostre domande circa il passaggio ad un nuovo Piano FIDA. F. Come contattare il programma statale di assistenza per le assicurazioni sanitarie (State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Lo State Health Insurance Assistance Program (SHIP) fornisce gratuitamente consulenza per l assicurazione sanitaria a favore dei beneficiari Medicare. Nello Stato di New York, il SHIP si chiama Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program (HIICAP). HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano di cura gestito o piano FIDA. CHIAMATE WEBSITE Questa telefonata è gratuita. È inoltre possibile contattare l ufficio HIICAP locale direttamente: UFFICIO LOCALE CHIAMATE SCRIVETECI Nassau County Ufficio Bambini e Famiglie (Office of Children and Family Services) 400 Oak Street Garden City, New York New York City Settore Invecchiamento (Department for the Aging) Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY

21 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti Suffolk County Ufficio per vecchi dipendenti H. Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY Contea di Westchester Contattare HIICAP in merito a: Settore Anziani Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY Domande sulla vostra assicurazione sanitaria Medicare I consiglieri HIICAP possono: aiutarvi a capire i vostri diritti, aiutarvi a capire le vostre scelte Medicaid, e rispondere alle vostre domande circa il passaggio ad un nuovo Piano Medicaid. G. Come contattare la Quality Improvement Organization (QIO) Il nostro Stato ha un organizzazione chiamata Livanta. Si tratta di un gruppo di medici e altri operatori sanitari che aiutano a migliorare la qualità delle cure per le persone con accesso a Medicare. Livanta non è collegata al nostro piano. CHIAMATE Questa telefonata è gratuita. Livanta è aperto dal lunedì al venerdì dalle 9 alle 17, e sabato a domenica 11:00-03:00. TTY TTY/TDD 711 SCRIVETECI BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com WEBSITE Contattare Livanta in merito a: Domande sulle vostre cure sanitarie È possibile inoltrare un reclamo sulla cura che avete ricevuto se: Non siete soddisfatti della qualità delle cure, Pensate che la vostra permanenza in ospedale stia finendo troppo presto, o Pensate che la vostra assistenza domiciliare sanitaria, o l assistenza infermieristica professionale, o i servizi di riabilitazione ambulatoriale (CORF) stiano finendo troppo presto. 20

22 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti H. Come contattare Medicare Medicare è il programma federale di assicurazione sanitaria per le persone di età pari o superiore a 65 anni, alcune persone al di sotto dei 65 anni affette da disabilità, e persone affette da malattie renali allo stadio terminale (insufficienza renale permanente che richiede dialisi o trapianto di rene). L agenzia federale responsabile del Medicare è il Centers for Medicare & Medicaid Services, ovvero il CMS. CHIAMATE MEDICARE ( ) TTY WEBSITE Le chiamate a questo numero sono gratuite, 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana Questa telefonata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi di udito. È necessario disporre di apparecchiature telefoniche speciali per poterlo chiamare. Questo è il sito ufficiale di Medicare. Fornisce informazioni aggiornate su Medicare. Fornisce anche informazioni su ospedali, case di cura, medici, agenzie che si occupano di servizi sanitari a domicilio, e strutture di dialisi. Comprende libretti che potete stampare direttamente dal vostro computer. È inoltre possibile trovare i contatti Medicare nel vostro Stato selezionando Forms, Help & Resources e poi cliccando su Phone numbers & websites. Il sito web Medicare fornisce il seguente servizio per aiutarvi a trovare i piani nella vostra zona: Medicare Plan Finder: Fornisce informazioni personalizzate sui piani Medicare per la prescrizione di farmaci, piani sanitari Medicare e le politiche Medigap (Assicurazione Medicare supplementare) nella vostra zona. Selezionare Find health & drug plans. Se non si dispone di un computer, la vostra biblioteca locale o il centro per anziani può essere in grado di aiutarvi a visitare questo sito Web mettendo a disposizione le loro postazioni internet. In alternativa, è possibile chiamare Medicare al numero sopra indicato e chiedere le informazioni di cui avete bisogno. Troveranno le informazioni sul sito web, le stamperanno e ve le invieranno. I. Come contattare Medicaid Medicaid fornisce servizi medici e a lungo termine, e si fa carico delle spese per le persone con redditi bassi e risorse limitate. Siete iscritti a Medicare e Medicaid. Se avete domande circa l assistenza erogata da Medicaid, chiamate la Medicaid Helpline. 21

23 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti CHIAMATE TTY Questa telefonata è gratuita. Il Medicaid Helpline è disponibile dal lunedì al venerdì, tra le 8 e le 20, e il sabato tra le 9 e le Questa telefonata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone che hanno problemi di udito. È necessario disporre di apparecchiature telefoniche speciali per poterlo chiamare. J. Come contattare la rete Independent Consumer Advocacy (ICAN) La rete Independent Consumer Advocacy (ICAN) aiuta le persone iscritte in un piano FIDA nell accesso ai servizi e ai prodotti coperti, rispondendo a domande sulla fatturazione o altre questioni/problematiche. Possono aiutare a presentare un reclamo o un ricorso con il nostro piano. CHIAMATE TTY TTY/TDD 711 WEBSITE K. Come contattare il servizio dell Ombudsman per trattamenti a lungo termine dello Stato di New York Il programma Long-Term Care Ombudsman assiste le persone che desiderano conoscere le strutture di cura e le altre opportunità di assistenza a lungo termine. Aiuta anche a risolvere i problemi tra le diverse strutture, i residenti o le loro famiglie. CHIAMATE WEBSITE Questa telefonata è gratuita. È inoltre possibile contattare direttamente l ombudsman locale che si occupa dell assistenza a lungo temine: Le informazioni di contatto dell ombudsman attivo nella tua contea sono reperibili nella directory della seguente pagina web: 22

24 Capitolo 2: Numeri di telefono e risorse importanti L. Altre risorse Qui di seguito sono riportate le risorse aggiuntive che potrebbero esservi di aiuto. Medicare Rights Center Il Medicare Rights Center è una organizzazione no-profit nazionale che si occupa di customer service e che lavora per garantire l accesso degli anziani e delle persone con disabilità alle cure sanitarie, attraverso consulenza e il sostegno, programmi educativi e iniziative di politica pubblica. CHIAMATE Questa telefonata è gratuita WEBSITE Administration on Aging Il sito web dell Administration on Aging è progettato per fornire una panoramica completa di una vasta gamma di argomenti, programmi e servizi legati all invecchiamento. WEBSITE 23

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26 CAPITOLO 3: UTILIZZARE LA COPERTURA DEL PIANO PER LA VOSTRA SALUTE E ALTRI SERVIZI E PRODOTTI COPERTI Indice A. SERVIZI E PRODOTTI, SERVIZI E PRODOTTI COPERTI, FORNITORI E FORNITORI CONVENZIONATI...27 B. REGOLE GENERALI PER OTTENERE LA VOSTRA ASSISTENZA SANITARIA, COMPORTAMENTALE, E SERVIZI E SOSTEGNI A LUNGO TERMINE DALL EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA PLAN...27 C. IL VOSTRO TEAM INTERDISCIPLINARE (IDT) D. IL VOSTRO CARE MANAGER Che cosa è un Care Manager? Chi ottiene un Care Manager? Come posso mettermi in contatto con il mio Care Manager? Come posso cambiare il mio Care Manager? E. OTTENERE ASSISTENZA DA MEDICI DI BASE, SPECIALISTI, ALTRI FORNITORI DI RETE E NON Ottenere la cura da un fornitore di cure primarie, ovvero Primary Care (PCP)...30 Come ottenere le cure di specialisti e altri fornitori convenzionati...31 Che cosa succede se un fornitore convenzionato lascia il nostro piano?...32 Come ottenere le cure da fornitori non convenzionati...32 F. OTTENERE L APPROVAZIONE PER I SERVIZI E I PRODOTTI CHE RICHIEDONO UN AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA

27 MANUALE DEI PARTECIPANTI AL PIANO EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA CAPITOLO 3: UTILIZZARE LA COPERTURA DEL PIANO PER LA VOSTRA SALUTE E ALTRI SERVIZI E PRODOTTI COPERTI G. COME OTTENERE SERVIZI E SOSTEGNI A LUNGO TERMINE (LTSS) H. COME OTTENERE I SERVIZI DI SALUTE COMPORTAMENTALE I. COME OTTENERE I SERVIZI DI SELF-DIRECTED CARE J. COME OTTENERE I SERVIZI DI TRASPORTO K. COME OTTENERE SERVIZI COPERTI QUANDO SI HA UN EMERGENZA MEDICA O URGENTE BISOGNO DI CURE Ottenere assistenza quando si ha una emergenza medica Ottenere urgentemente le cure necessarie...37 L. CHE COSA SUCCEDE SE VI VENGONO FATTURATI DIRETTAMENTE PER L INTERO COSTO I SERVIZI E I PRODOTTI COPERTI DALL EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA PLAN? Cosa si deve fare se i servizi o i prodotti non sono coperti dal nostro programma? M. COME SONO COPERTI I VOSTRI SERVIZI DI ASSISTENZA SANITARIA QUANDO ADERITE AD UNO STUDIO DI RICERCA CLINICA? Cos è uno studio di ricerca clinica? Quando si aderisce a uno studio di ricerca clinica, chi paga cosa? Per saperne di più...40 N. COME SONO COPERTI I VOSTRI SERVIZI DI ASSISTENZA SANITARIA QUANDO ENTRATE IN UN CENTRO DI CURA NON MEDICO GESTITO DA ORGANIZZAZIONI RELIGIOSE?...40 Cosa è un centro di cura non medico gestito da un organizzazione religiosa?...40 Che tipologie di cure erogate presso centri non medici gestiti da organizzazioni religiose sono coperte dal nostro piano?...40 O. REGOLE PER IL POSSESSO DI ATTREZZATURE MEDICHE DUREVOLI Volete possedere attrezzature mediche durevoli? Che cosa succede se si perde la copertura Medicaid? Che cosa succede se si cambia piano FIDA o si lascia FIDA per aderire ad un piano MLTC?

28 MANUALE DEI PARTECIPANTI AL PIANO EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA Capitolo CAPITOLO 3: Utilizzare 3: UTILIZZARE la copertura LA del COPERTURA piano per la vostra DEL PIANO salute e PER altri servizi LA VOSTRA e prodotti SALUTE coperti E ALTRI SERVIZI E PRODOTTI COPERTI A. Servizi e prodotti, servizi e prodotti coperti, fornitori e fornitori convenzionati I servizi e prodotti includono assistenza sanitaria, servizi e sostegni a lungo termine, materiali di consumo, salute comportamentale, farmaci da ricetta e da banco, attrezzature e altri servizi. Servizi e prodotti coperti sono i servizi e i prodotti il cui costo è coperto dal EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Servizi di assistenza sanitaria coperti e servizi e sostegni a lungo termine comprendono quelli elencati nella tabella Servizi e Prodotti Coperti nel capitolo 4 e tutti gli altri servizi che l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, il vostro IDT, o un fornitore autorizzato decideranno che sono necessari per la vostra cura. I fornitori sono medici, infermieri e le altre persone che presteranno i servizi e le cure. Il termine fornitori comprende anche gli ospedali, le agenzie che erogano servizi sanitari a domicilio, le cliniche, e gli altri luoghi che vi forniranno servizi, attrezzature mediche, e servizi e sostegni a lungo termine. I fornitori convenzionati sono i fornitori che aderiscono al nostro piano sanitario. Questi fornitori hanno deciso di accettare il nostro pagamento come pagamento complessivo. I fornitori convenzionati emettono fattura direttamente a noi per le cure mediche che ti presteranno. Quando incontrerete un fornitore convenzionato, non dovrete pagare niente per i servizi e i prodotti coperti. B. Regole generali per ottenere la vostra assistenza sanitaria, comportamentale, e servizi e sostegni a lungo termine dall EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan L EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan copre tutti i servizi e i prodotti coperti da Medicare e Medicaid, più alcuni servizi aggiuntivi e i prodotti messi a disposizione dal programma FIDA. Sono inclusi i servizi di salute comportamentale, i servizi e i sostegni a lungo termine, e i farmaci da ricetta. L EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan generalmente paga per i servizi e i prodotti necessari se si seguono le regole dettate dal piano per il loro ottenimento. Per beneficiare della copertura: La cura che ottenete deve essere un servizio o un prodotto previsto dal Piano. Ciò significa che deve essere incluso nella Lista dei Servizi e Prodotti Coperti. (La lista è consultabile nel capitolo 4 del presente manuale). Altri servizi e prodotti che non sono elencati nella tabella possono essere coperti se il team interdisciplinare (IDT) dichiara che sono necessari per la vostra cura. 27

29 MANUALE DEI PARTECIPANTI AL PIANO EMBLEMHEALTH DUAL ASSURANCE FIDA CAPITOLO 3: UTILIZZARE LA COPERTURA DEL PIANO PER LA VOSTRA SALUTE E ALTRI SERVIZI E PRODOTTI COPERTI 28 La cura deve essere necessaria da un punto di vista medico. Necessaria da un punto di vista medico significa che un particolare servizio o prodotto sono necessari per prevenire, diagnosticare, correggere, o curare condizioni mediche che causano sofferenza acuta, mettono in pericolo la vostra vita, causano malattie o infermità, interferiscono con la vostra capacità di realizzare normali attività, o espongono al rischio di contrarre disabilità. Sono incluse le cure che permettono di non essere ricoverati in ospedali o case di cura. Indica anche i servizi, le forniture, o i farmaci che soddisfano gli standard accettati nella pratica medica. Dovrete collaborare con un team interdisciplinare (IDT). Il vostro IDT valuterà le vostre esigenze, collaborerà con voi e/o con un vostro delegato per pianificare la vostra cura e assicurarsi che riceviate tutte le cure e i servizi necessari. Ulteriori informazioni sull IDT alla Sezione C. Nella maggior parte dei casi, è necessario ottenere l approvazione dall EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, del vostro IDT o di un fornitore autorizzato prima di poter accedere ai servizi e i prodotti coperti. Tale approvazione è chiamata autorizzazione preventiva (prior authorization). Per saperne di più sulle decisioni in materia di autorizzazione preventiva, consultare il capitolo 32. Non avrete bisogno di un autorizzazione preventiva per le cure di emergenza o assistenza urgente o per consultare un fornitore sanitario riservato alle donne. È possibile ottenere altri tipi di cura, senza autorizzazione preventiva. Per saperne di più, consultare pagina 33. Avrete un Care Manager che servirà da punto di contatto principale per l IDT. Ulteriori informazioni sul Care Manager alla Sezione D. È necessario scegliere un fornitore convenzionato come Fornitore di Primary Care (PCP). Il vostro PCP sarà anche un membro del vostro IDT. Per saperne di più sulla scelta o la modifica di un PCP, consultare pagina È necessario ottenere i propri servizi e prodotti da fornitori convenzionati. Di solito, l EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan non coprirà i servizi o i prodotti acquisiti da un fornitore non convenzionato all EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Ecco alcuni esempi in cui questa regola non si applica: Il piano copre le emergenze o le assistenze urgenti prestate da un fornitore non convenzionato. Per saperne di più e per sapere il significato di emergenza o cura necessaria con urgenza, vedere pagina Se avete bisogno di cure che le nostre coperture e i nostri fornitori non sono in grado di assicurare, è possibile ottenere la cura da un fornitore non aderente alla rete. In questo caso, ci faremo carico delle spese come se la cura fosse stata erogata da un fornitore convenzionato e non sarete tenuti a sostenere alcuna spesa. Per informazioni su come ottenere l approvazione per usufruire di un servizio esterno, vedere pagina 32. Il piano copre i servizi e i prodotti acquistati da fornitori esterni e farmacie non aderenti, quando i nostri fornitori o farmacie non sono disponibili entro una distanza ragionevole da casa vostra. Il piano copre i servizi legati a dialisi renali quando si è al di fuori dell area di competenza del piano per un breve periodo. È possibile ottenere questi servizi in una struttura di dialisi certificata da Medicare.