Indicatori positivi: Misurare la salute e la Qualità di vita legata alla Salute

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1 Indicatori positivi: Misurare la salute e la Qualità di vita legata alla Salute Prof. Giovanni Capelli Cattedra di Igiene Dipartimento di Scienze Motorie e della Salute Università di Cassino

2 Salute e Qualità di Vita

3 Mortalità Evoluzione del concetto di indicatore di salute Morbosità Studio dei sistemi e servizi sanitari Fattori che influenzano la salute Salute globale Identificazione e sorveglianza dei fattori di rischio Morbosità globale (biologica, mentale e fisica) Conseguenze della morbosità (deficienza, incapacità, handicap) Salute positiva

4 Approccio adattativo Approccio percettivo "Uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non semplicemente l assenza di infermità" Salute Approccio funzionale "Capacità dell'organismo di esplicare le funzioni che gli sono richieste nel suo contesto biologico e sociale" "Capacità di adattamento omeostatico dell'individuo al suo ambiente"

5 Gli indicatori positivi Gli indicatori positivi di salute misurano il reale e globale stato di salute di un individuo o di una popolazione Tre sono i principali approcci: Salute = "normalità" degli standards fisiologici possibilità di espletare attività, compiti o funzioni della vita quotidiana benessere percepito

6 Indice di Karnowsky Indicatori funzionali di performance fisica Karnowsky et al., Cancer, I: , 948 Activities of Daily Living - ADL Katz et al., JAMA, 2: 94-9, 963 Barthel Index Mahoney & Barthel, Maryland State Medical Journal, 4: 6-5, 965 Instrumental Activities of Daily Living Lawton & Brody, Gerontologist 9:279-85, 969 Performance status (PS) della Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Oken, American Journal of Clinical Oncology, 5:649-55, 982

7 Articolo e scala ADL originaria (963)

8 Percentuale di assistiti a domicilio che necessitano aiuto Percentuale di assistiti a domicilio che necessitano aiuto Percentuale di pazienti assistiti a domicilio che ricevono aiuto per specifici ADLs o IADLs (USA, 994) Activities of Daily Living (ADLs) Instrumental Activities of Daily Living (IADLs) 9 8 Lavarsi Mangiare Camminare Vestirsi Spostarsi Andare in bagno 9 8 Attività domestiche leggere Gestione economica Fare acquisti Preparare da mangiare Assumere farmaci > >85 Da Valanis, Epidemiology in Health Care, 999

9 Disabilità negli anziani 45.% 4.% 35.% 3.% 25.% 2.% 5.%.% 5.%.% >79 Disabilità nelle funzioni - F Disabilità nelle funzioni - M Difficoltà nel movimento - F Difficoltà nel movimento - M Confinamento individuale - F Confinamento individuale - M Difficoltà vista, udito e parola - F Difficoltà vista, udito e parola - M Fonte: ISTAT, indagine sulle condizioni di salute e sul ricorso ai servizi sanitari, 994

10 Problemi tecnici nella costruzione di indicatori della qualità della vita Sono derivati dalle scelte che è necessario operare riguardo a: La valenza positiva o negativa indicatori negativi o indicatori positivi? I valori soglia ogni indicatore, per essere informativo, deve prevedere dei minimi e massimi di riferimento L integrazione tra aspetti oggettivi e soggettivi Levels of life e Quality of perceived L integrazione tra aspetti collettivi e tratti individuali l espressione, sia oggettiva che soggettiva, dei tre principali interessi/bisogni dell abitante avere, essere, affettività Allardt E., Dimensions of Welfare in a comprative Scandinavian Study, Acta Sociologica, 9: , 976

11 Dal concetto agli indici Il processo di specificazione che va dal concetti agli indici viene suddiviso in quattro fasi: individuazione sintetico-intuitiva del concetto [costrutto] da sottoporre ad analisi specificazione del concetto attraverso l individuazione dei suoi aspetti o dimensioni scelta degli indicatori significativi rispetto alle dimensioni individuate ed alle loro specifiche misurazioni empiriche formazione di indici sintetici che rappresentano la sintassi delle misurazioni degli indicatori selezionati come significativi in relazione alle dimensioni scelte come costitutive del concetto o dell insieme Zeppetella A, Alcuni problemi connessi alla costruzione di indici di impatto ambientale, In: P.Schimidt di Friedberg (a cura di), 986

12 Assessment of health expanded outcomes Converting the Concepts into Measures Items Scales Composites Domains H e a l t h Questionnaire Production Psychometric Analysis Conceptual Framework c o n c e p t

13 Assessment of health expanded outcomes Translating responses into Outcomes Items Scales Composites Domains H e a l t h Patient Answers Statistical Analysis Theoretical interpretation o u t c o m e

14 Modello categorico Concettualizzazione categorica e dimensionale (Streiner DL & Norman GR, Health Measurement Scales, Oxford Med. Publ., 995) La diagnosi richiede che siano soddisfatti più criteri, ciascuno dei quali ha una soglia Il fenomeno differisce qualitativamente e quantitativamente a diversi livelli di gravità Le differenze tra casi e non casi sono implicite nella definizione La gravità è minima quando i criteri diagnostici sono appena soddisfatti Una diagnosi spesso esclude le altre Modello dimensionale La presenza a livelli importanti di alcune caratteristiche può compensare l assenza di altre Il fenomeno differisce solo quantitativamente a diversi livelli di gravità Le differenze tra casi e non casi sono meno chiaramente definite La gravità è più bassa nei soggetti che sono meno influenzati Un soggetto può avere in diversa misura diverse malattie

15 Characteristics of individual From: Wilson & Cleary, Linking clinical variables with Health- Related Quality of Life, JAMA, 273: 59-65, 995 Symptom Amplification Personality Motivation Values Preferences Biological and Physiological Variables Symptom status Functional status General Health Perceptions Overall Quality of Life Psycological Supports Social and Economic Supports Social and Psycological Supports Characteristics of the environment Nonmedical factors

16 Modello strutturale dei determinanti della QOL (da: Smith et al, Distinguishing betwen quality of life and health status in quality of life research: A meta-analysis, Quality of Life Research, 8: , 999) Domini della vita Punteggi riassuntivi Dominio Punteggio Stato Biologico/ Fisiologico Gravità dei sintomi Dominio 2 Qualità di Vita (QOL) Punteggio 2 Dominio 3 Punteggio 3

17 Questionari multidimensionali Derivati dal MOS (Medical Outcome Study) SF-36 (8 dimensioni + 2 sintetici), 992 SF-2 (6 dimensioni), 992 SF-2 (2 punteggi sintetici), 992 EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) QLQ-36, (8 dimensioni) 987 QLQ-3 (8 dimensioni + VAS), 993 moduli specifici MILQ (Multidimensional Index of Life Quality) 9 dimensioni, 996 SIP (Sickness Impact Profile), FLIC (Functional Living Index-Cancer), DUKE Health Profile, NHP (Nottingham Health Profile),...

18 SF-36: storia di un questionario standardizzato Prof. Giovanni Capelli Cattedra di Igiene Dipartimento di Scienza e Società Università di Cassino

19 Che cos è l SF-36? Lo SF-36 (Short Form 36) è lo strumento di misura della Qualità di vita correlata alla Salute più conosciuto ed utilizzato nella letteratura internazionale negli ultimi anni si calcola che siano stati pubblicati oltre 4 studi che lo hanno utilizzato L SF-36 non contiene soltanto scale di misura dello star male (distress) ma anche misure di salute positiva Si chiama Short Form perchè le 36 domande che lo compongono sono state scelte da una versione estesa di 49 domande che componevano il questionario originario del Medical Outcome Study (MOS) che presentavano la capacità di riassumere le caratteristiche fondamentali di 9 delle 7 dimensioni considerate.

20 Aspetti della salute inseriti nelle scale di SF-36 (da: G. Apolone, P. Mosconi, J.Ware jr, Questionario sullo stato di salute SF-36, Guerini e Associati, 997) Fisica Scale Sigle Funzione Benessere Disabilità Valutazione personale Mentale Funzione Benessere Disabilità Valutazione personale Attività fisica AF u Ruolo e salute fisica RF u Dolore Fisico DF u u Salute in generale SG u u Vitalità VT u u Attività Sociali AS u u Ruolo e stato emotivo RE u Salute mentale SM u u PF RP BP GH VT SF RE MH

21 Quesiti e punteggi ottenibili con SF-36 (da: G. Apolone, P. Mosconi, J.Ware jr, Questionario sullo stato di salute SF-36, Guerini e Associati, 997) Scale concettuali Sigle Quesiti Livelli Attività fisica AF 2 Ruolo e salute fisica RF 4 5 Dolore Fisico DF 2 Salute in generale SG 5 2 Vitalità VT 4 2 Attività Sociali AS 2 9 Ruolo e stato emotivo RE 3 4 Salute mentale SM 5 26 Cambiamento in salute CS 5

22

23 SF-2 E la versione breve del questionario SF-36 ed è finalizzata a ricostruire i 2 indici sintetici (PCS - Physical Component Summary - Salute fisica e MCS - Mental Component Summary -Salute mentale) che potevano essere calcolati nell SF36 per sintetizzare ulteriormente le 8 scale i due indici sono in grado di spiegare l 8% della varianza spiegata dalle 8 scale insieme Da 6 delle 8 scale sono state estratte domande che spiegavano il 9% della variabilità di PCS e di MCS per calcolare gli indici in maniera + efficiente Sono poi state aggiunte 2 domande, per ciascuna delle scale escluse per un totale di 2 domande

24 3a. Attività fisicamente impegnative Gli indici e SF-2 3b. Attività di moderato impegno fisico 3c. Sollevare e portare borse 3d. Salire qualche piano di scale 3e. Salire un piano di scale 3f. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi Attività Fisica (PF) 3g. Camminare un chilometro 3h. Camminare qualche centinaia di metri 3i. Camminare circa cento metri 3j. Fare il bagno o vestirsi da soli 4a. Ridurre il tempo 4b. Rendere meno 4c. Limitare alcuni tipi di lavoro 4d. Avere difficoltà Ruolo e salute Fisica (RP) PCS Salute fisica 7. Intensità dolore fisico 8. Grado in cui il dolore limita il lavoro. Livello salute a. Più ammalato b. Salute come gli altri c. Salute in peggioramento d. Godo di ottima salute Dolore Fisico (BP) Salute generale (GH)

25 Punteggi medi La norma italiana delle dimensioni del SF-36 per classi età (donne) Scale "Fisiche" Attività Fisica Ruolo e salute fisica Dolore fisico Salute in generale >75 Età

26 9a. Vivace e brillante Gli indici e SF-2 9e. Pieno di energia 9g. Sfinito 3i. Stanco Vitalità (VT) 6. Grado limitazioni attività sociali per problemi di salute. Frequenza limitazioni attività sociali per problemi di salute Attività sociali (SF) 5a. Ridurre il tempo 5b. Rendere meno 5c. Calo concentrazione Ruolo e stato emotivo (RE) MCS Salute mentale 9b. Molto agitato 9c. Giù di morale 9d. Calmo e sereno 9f. Scoraggiato e triste 9h. Felice Salute mentale (MH)

27 Punteggi medi La norma italiana delle dimensioni del SF-36 per classi età (donne) Vitalità 4 Attività sociali 3 Ruolo e stato emotivo 2 Salute mentale Scale "Mentali" >75 Età

28 SF-36 MEAN SCORES La norma italiana per classi età (donne) (2) (9) (7) (27) (52) (26) >75 (3) Weighted average 2 PF RP BP GH VT SF RE MH SCALES

29 Importanza della Standardizzazione Soltanto la standardizzazione di contenuto e punteggi rende possibile l interpretazione delle scale dell SF-36 Vi sono almeno 2 buone ragioni per adeguarsi agli standard di contenuto e punteggio proposti per l SF-36 è molto probabile che essi diano luogo a punteggi che hanno lo stesso grado di affidabilità e di validità di quelli riportati in letteratura essi rendono POSSIBILI i CONFRONTI tra risultati di studi diversi, a beneficio di tutti coloro che adottano questi standard

30 Diagramma delle fasi di attribuzione dei punteggi Registrazione dei dati (data input) Ricodifica dei valori delle risposte fuori scala come mancanti (missing) Inversione dei punteggi e/o ricalibrazione dei punteggi di quesiti Ricodifica delle risposte mancanti, sostituite con la media (ove appropriato) Calcolo dei punteggi grezzi delle scale Trasformazione dei punteggi grezzi delle scale in una scala da a Esecuzione manuale dei controlli dei punteggi calcolati automaticamente

31 Il progetto IQOLA (International Quality Of Life Assessment) E un progetto nato con la finalità di tradurre e adattare culturalmente nel più ampio numero possibile di paesi l SF-36 Sono stati coinvolti nel 99 Inghilterra, Francia, Germania, Olanda, Svezia, Giappone, Italia in seguito Australia, Belgio (versioni valdese e fiamminga), Canada (versioni inglese e franco-canadese), Spagna sono attualmente in fase di traduzione ed adattamento Argentina, Danimarca, Norvegia, USA (versione messicana e cinese), Colombia, Finlandia, Israele, Polonia, Portogallo, Romania, e Tanzania

32 Compiti dei gruppi IQOLA Provvedere alla traduzione del questionario seguendo una metodologia comune standardizzata Coordinare alcuni studi pilota per testare direttamente il il questionario ed ottenere verifiche sulla applicabilità dello strumento nelle diverse realtà Condurre studi sul campo ed analizzarne i risultati per avere informazioni in termini di validità psicometrica e clinica Organizzare una raccolta dati ad hoc per raccogliere dati da un campione rappresentativo della popolazione del paese in oggetto (dati normativi )

33 CANCER December 5, 22 Volume 95 Number 2 pp

34 Expec ted profile (5) Primar y ( 72 ) Expec ted profile (5) Sur gery (8 ) Pre op era tiv e C T (8 ) Follow U p ( 35 ) Postoperative CT () PF RP BP GH VT SF RE MH Sc a le PF RP BP GH VT SF RE MH Sc a le Expec ted profile (5) Progress ion/r ec urr ence (43) Expec ted profile (5) Pos toper ative CT (32) Palliativ e CT (8 ) Follow U p ( 3) PF RP BP GH VT SF RE MH Sc a le PF RP BP GH VT SF RE MH Sc a le

35 Bodily Pain-transformed General Health-transformed Physical Function-transformed Role Physical-transformed Primary Progression/recurrence Primary Progression/recurrence Ov arian Cervic al Ov arian Cervic al Endometrial Endometrial Age (years) PF - Physical Functioning Age (years) RP - Role Physical Primary Progression/recurrence Primary Progression/recurrence Ov arian Cervic al Ov arian Cervic al Endometrial Endometrial Age (years) BP - Bodily Pain Age (years) GH - General Health

36 Emotional Role -tranformed Men tal He alth-tran sfo rmed Vitality- tra nsforme d Social Function -transfor med Primar y Progress ion/r ec urr ence Primar y Progress ion/r ec urr ence Ov arian Cervic al Ov arian Cervic al Endometrial Endometrial Age (y ea rs ) VT - Vitality Age (y ea rs ) SF - Social Functioning Primar y Progress ion/r ec urr ence Primar y Progress ion/r ec urr ence Ov arian Cervic al Ov arian Cervic al Endometrial Endometrial Age (y ea rs ) RE - Role Emotional Age (y ea rs ) MH - Mental Health

37 Conclusioni Cosa ci interessa? Valutazione multidimensionale QOL, HR-QOL, Health Status? Cosa utilizzare? Strumenti generici rischio: bassa sensibilità vantaggio: grande comparabilità Strumenti specifici rischio: ghettizzazione vantaggio: precisione Strumenti standardizzati e validati

38 QOL ed Health Status: sono la stessa cosa? Secondo una recente meta-analisi nella prospettiva del paziente NO Quando i pazienti stimano QOL danno più importanza alla salute mentale che alla funzionalità fisica Invece per la stima dello Health Status diviene più importante la funzionalità fisica della salute mentale Ed il Social Functioning? Non sembra avere un impatto rilevante su nessuno dei due concetti Smith, Avis, Assmann, Distinguishing betwen quality of life and health status in quality of life research: A meta-analysis, Quality of Life Research, 8: , 999

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