Corso di formazione per Consulenti Tecnici non specialisti in Medicina Legale nei casi di colpa medica. L accertamento del nesso di causalità.

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1 Corso di formazione per Consulenti Tecnici non specialisti in Medicina Legale nei casi di colpa medica. L accertamento del nesso di causalità. dott. Michelangelo B. Casali

2 Schema della relazione 1) Una doverosa premessa 2) La causa in scienza forense 3) La metodologia dell indagine causale in medicina forense 4) Una causa versus tante concause 5) Ambito civile versus ambito penale 6) Indagine causale in ambito di sospetta malpractice sanitaria (sunto operativo)

3 1) Una doverosa premessa

4 Perché parlare di nesso di causa La giustizia (di ambito civile o penale) dirime controversie (di diritto privato oppure di diritto pubblico) stabilendo obbligo di risarcimento oppure comminando pene, dopo aver identificato una condotta censurabile e dopo aver positivamente stabilito una relazione causale tra tale condotta ed un danno oppure un fatto reato. Art. 40 CP: Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l evento [ ] da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento che si ha l obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

5 Di conseguenza Ricostruita nel dettaglio la vicenda di pertinente interesse (condizione originaria, decorso e condizione conclusiva), la fase pre/quantificativa della analisi medico/legale in tema di sospetta malpractice si sviluppa lungo due binari principali: 1) la critica della condotta professionale dei sanitari coinvolti 2) l indagine in merito alla causa dell outcome del paziente (acclarata una condotta colposa, la domanda di rilievo è: la colpa è causa dell outcome del paziente?)

6 2) La causa in scienza forense

7 Senza troppa epistemologia, per la scienza forense la causa è: 1) L antecedente necessario e sufficiente a produrre l effetto (apporto di teoria condizionalistica) 2) L antecedente validamente ricompreso all interno di leggi di copertura* correntemente accettate (apporto di teoria nomologico/deduttiva + apporto di teoria di Kuhn) 3) L antecedente validamente ricompreso all interno di leggi di copertura* sottoposte a vaglio empirico e non -ancora- falsificate (apporto di teoria falsificazionistica)

8 3) La metodologia dell indagine causale in medicina forense

9 La metodologia della indagine causale in medicina forense 1) È uguale in ambito civile ed in ambito penale (diverso è il criterio probatorio da porsi a valido fondamento di una pronuncia di condanna) 2) Si caratterizza per la ricerca di una causalità forte (versus causalità clinica debole oppure ultradebole): imbarazzo da bagno pubblico 3) Prevede un percorso logico da causalità generale (antecedenti consimili possono determinare effetti consimili) a causalità individuale (quel preciso antecedente ha determinato quel preciso effetto) 4) Impone un percorso multistep: definizione nel caso di specie dei possibili antecedenti, selezione degli antecedenti effettivamente operanti nel caso di specie, eventuale ripartizione quantitativa dell onere causativo tra antecedenti effettivamente operanti

10 Il percorso logico da causalità generale a causalità individuale Analisi preliminare di causalità generale) identificato un ipotetico antecedente causale, definisco se un consimile antecedente potrebbe teoricamente determinare un effetto consimile a quello prodottosi. Strumento: criteri causali classici + leggi di copertura Esito: analisi +) si procede allo step successivo; analisi -) nesso di causa inesistente Commento: analisi di per sé probante se ad esito negativo (stretta di mano ed infezione HIV); analisi di per sé non probante se ad esito positivo (emotrasfusione ed infezione da HIV)

11 Il percorso logico da causalità generale a causalità individuale Analisi successiva di causalità individuale) identificato un antecedente teoricamente idoneo a determinare un effetto consimile a quello concretizzato, definisco se quel preciso antecedente è necessariamente intervenuto nella causazione (esclusiva o combinata) di quel preciso effetto. Strumenti: contenuto e forza epidemiologica delle leggi di copertura (leggi universali versus leggi frequentiste) + esclusione di cause alternative + ragionamento controfattuale Esito: pronunciamento in termini di certezza/probabilità/possibilità improbabile/impossibilità Commento: approdo a causalità individuale non sempre ottenibile

12 Le leggi di copertura (1) 1) Nell indagine medico/forense sono rappresentate dalle evidenze di letteratura scientifica 2) Devono essere valorizzate: la loro effettiva disponibilità (analisi di causalità generale), la loro maggiore o minore pertinenza (analisi di causalità individuale) e la loro forza predittiva (analisi di causalità individuale) 3) Deve altresì essere valorizzata la loro provenienza: quale rivista? quale metodo sperimentale adottato? quanta bibliografia indipendente sostanzialmente concorde?

13 Le leggi di copertura (2) Ne esistono teoricamente di due tipi: -leggi universali) stabiliscono la vigenza di relazioni causali nel 100% dei casi osservati (legge di Newton) e sono dunque sufficienti ad acclarare (con certezza) il nesso di causa anche nella vicenda di specie -leggi frequentiste) stabiliscono la vigenza di relazioni causali in una percentuale di casi osservati inferiore al 100% (leggi disponibili in medicina) e forniscono solamente un contributo statistico alla ricostruzione del nesso causale nella vicenda di specie

14 Le leggi di copertura (3): la forza predittiva (adattata da prof. MA Grandi) Relazione causale nel 100% dei casi osservati (legge universale): pronunciamento di certa attribuzione Relazione causale in più del 50% dei casi osservati ed in meno del 100% dei casi osservati (legge frequentista): pronunciamento medico/legale di probabilità Relazione causale nel 50% dei casi osservati (legge frequentista): pronunciamento di equi/possibilità Relazione causale in meno del 50% dei casi osservati ed in più dello 0% dei casi osservati (legge frequentista): pronunciamento di possibilità improbabile Relazione causale nello 0% dei casi osservati (legge universale): pronunciamento di certa esclusione

15 Le leggi di copertura (4): le leggi frequentiste Nel singolo caso medico/forense, le leggi frequentiste possono ottenere un adattamento (potenziante o depotenziante) del proprio potere predittivo: - in funzione del grado di effettiva pertinenza iniziale (letteratura tipicamente comprensiva di studi su popolazioni più o meno selezionate) - all esito di un percorso di identificazione/esclusione di fattori causali alternativi (anch essi necessariamente coperti da una propria legge frequentista) operanti nel caso di specie

16 Un ulteriore contributo per l analisi di causalità individuale: il ragionamento controfattuale 1) Il gioco di chi viene dopo: cosa sarebbe successo se l antecedente commissivo non fosse realmente occorso? cosa sarebbe successo se l antecedente omissivo fosse stato sostituito dal comportamento giuridico atteso? 2) Contributo analitico tipicamente invocato nella evenienza di causazione omissiva e solitamente scontato nelle evenienze di causazione commissiva 3) Contributo analitico nevralgico nelle vicende di presunta malpractice sanitaria (ragionamento specificamente ritagliato sulla concretizzata evenienza di malpractice) 4) Anche le definizioni controfattuali devono rientrare sotto valide leggi di copertura (si ricomincia il percorso)

17 Il destino del pronunciamento causale individuale L indagine causale proposta dal CT deve correttamente intendersi come un contributo tecnico fornito al giurista. Il giurista mandante ha la possibilità di integrare tale contributo tecnico con altri pertinenti apporti a/tecnici e ha dunque l opportunità di rifinire ulteriormente il pronunciamento globale, con approdo conclusivo a verità di valore logico e di valenza superiore a quelle acriticamente ricavate dall operato del CT.

18 4) Una causa versus tante concause

19 Una causa versus tante concause Causa: antecedente necessario e sufficiente a determinare l effetto Concausa: antecedente necessario ma non sufficiente a determinare l effetto Per acclarare la responsabilità, in ambito forense rileva la necessità dell antecedente e non la sufficienza dello stesso. Art. 41 CP: Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità tra l azione o l omissione e l evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l evento [ ]. In tal senso: non esistono concause, bensì solo cause! Utile comunque una approfondita disamina medico/legale del costrutto causale per fornire un contributo utile alla decisione in merito alla dimensione del risarcimento oppure della pena.

20 5) Ambito civile versus ambito penale

21 Ambito civile versus ambito penale 1) Come detto più sopra, la metodologia di indagine causale è la stessa 2) L ambito penalistico considera acclarata una relazione causale solo in presenza di un criterio logico di certezza o di probabilità molto elevata (probabilità prossima alla certezza) 3) L ambito civilistico considera acclarata una relazione causale in presenza di un criterio logico di probabilità 4) Due ambiti con finalità e matrici probatorie assolutamente diverse

22 Miglior comprensione di una tabella già vista Relazione causale nel 100% dei casi osservati: pronunciamento di certa attribuzione (valore penalistico + civilistico) Relazione causale in poco meno del 100% dei casi osservati: pronunciamento di probabilità prossima alla certezza (valore penalistico + civilistico) Relazione causale in più del 50% dei casi osservati ed in meno del 100% dei casi osservati: pronunciamento medico/legale di probabilità (valore solo civilistico) Relazione causale nel 50% dei casi osservati: pronunciamento di equi/possibilità Relazione causale in meno del 50% dei casi osservati ed in più dello 0% dei casi osservati: pronunciamento di possibilità improbabile Relazione causale nello 0% dei casi osservati: pronunciamento di certa esclusione

23 6) Indagine causale in ambito di sospetta malpractice (sunto operativo)

24 Indagine causale in ambito di sospetta malpractice 1) Dettagliata ricostruzione della vicenda di specifico interesse 2) Figurazione degli antecedenti teoricamente operanti nel caso di specie (cornice di causalità generale) 3) Eventuale ricomprensione della acclarata condotta professionale colposa all interno degli antecedenti teoricamente operanti nel caso di specie 4) Valutazione di causalità individuale con: positiva identificazione degli antecedenti effettivamente operanti; definizione del potere predittivo del pronunciamento causale tecnico (contributo numerico); ripartizione argomentata dell onere causativo per singola concausa 5) Identificata una condotta professionale colposa, esecuzione di specifica indagine controfattuale (con annessa definizione del potere predittivo) 6) Mantenimento di stabile coscienza del limite investigativo

25 Indagine causale in ambito di sospetta malpractice (2) La relazione consegnata al giurista deve essere un prodotto tecnico funzionalmente argomentato. Pare dunque opportuno che l intera indagine causale venga adeguatamente illustrata all interno della relazione consulenziale/peritale, con particolare attenzione: -alle fonti bibliografiche -ai coefficienti numerici ricavati dalla letteratura -ai limiti della indagine condotta (ove presenti).

26 Indagine causale in ambito di sospetta malpractice (3) Pare infine necessario: 1) che la critica tecnica del potere predittivo di una relazione causale sia condotta in riferimento alle sole categorie di: - certezza - probabilità molto elevata (prossima alla certezza) - probabilità - equipossibilità - possibilità improbabile - impossibilità 2) che tali categorie abbiano un esplicito riferimento numerico 3) che vengano abbandonate le poco intellegibili categorie del verosimile, del ragionevole, del compatibile, ecc.

27 Corso di formazione per Consulenti Tecnici non specialisti in Medicina Legale nei casi di colpa medica. L accertamento del nesso di causalità. dott. Michelangelo B. Casali

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