COMUNE DI PERUGIA Settore Governo e Sviluppo del Territorio e dell economia Unita Operativa Edilizia Privata

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1 RISERVATO ALL UFFICIO NUMERO PRATICA COMUNE DI PERUGIA Settore Governo e Sviluppo del Territorio e dell economia Unita Operativa Edilizia Privata CERTIFICAZIONE DI CONFORMITA IN MATERIA IDROGEOLOGICA (art. 22/bis comma 1 della L.R. 18/2/2004 n. 1 e ss.mm.ii) PROTOCOLLO PERMESSO DI COSTRUIRE (ai sensi della legge regionale 1/2004 art. 13) SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (ai sensi della legge regionale 1/2004 art. 20) A DATI RELATIVI AI RICHIEDENTI 1) Il/la sottoscritto/a (Persona fisica) Comune di nascita Data di nascita Codice fiscale / Partita IVA Comune di residenza Via e n civico Tel 2) (Persona giuridica) La societa Denominazione o Ragione sociale Pag. 1 a 7

2 sede legale Partita IVA rappresentata legalmente dal Sig Comune di nascita Data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Via e n civico DICHIARA / DICHIARANO con riferimento al PERMESSO DI COSTRUIRE / alla SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ e in applicazione degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, di essere titolato In qualità di proprietario usufruttuario affittuario superficiario altro (ai sensi dell art. 16 Regolamento comunale per l attività edilizia vigente Allegato A ) B Localizzazione dell intervento Identificazione catastale DATI RELATIVI ALL INTERVENTO Via e numero civico Zona di Piano regolatore Destinazione d uso dell immobile Residenziale Artigianale - industriale Commerciale Direzionale Produttiva - agricola Residenziale - agricola Ricettiva alberghiera Sportiva Servizi pubblici Altro uso: (3) Pag. 2 a 7

3 Descrizione sintetica dell intervento per lavori di : Pag. 3 a 7

4 di aver incaricato i seguenti soggetti: Geologo Residente Timbro e firma Codice fiscale/partita IVA PEC (posta elettronica certificata) Con la firma della presente si autorizza il Comune di Perugia a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi ai compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario per rispondere alla richiesta di intervento che li riguarda, in osservanza del d.lgs. 196/03 e s.m.i. sulla tutela dei dati personali. li. Firma richiedente Pag. 4 a 7

5 RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAMENTO Ai sensi dell art. 19 della Legge 07/08/1990 n 241, modificato dall art. 49,4 bis della Legge 30/07/2010 n 122 e dell art. 23 del D.P.R. 06/06/2001 n 380 e successive modificazioni T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di edilizia Il sottoscritto Tecnico Abilitato.. Nato il a Con Studio in : Via Città Cap Tel. Fax Iscritto all albo Provincia Numero Codice Fiscale P. IVA con riferimento alla Segnalazione certificata di inizio attività presentata dal Sig. Relativa agli interventi di da eseguirsi in Fraz./Loc DICHIARA sulla base del contenuto della relazione geologica, idrogeologica ed idraulica allegata al progetto di: Descrizione sintetica dell intervento per lavori di : Pag. 5 a 7

6 da realizzare nel Comune di Perugia, a nome di 1) Il/la sottoscritto/a (Persona fisica) Comune di nascita Data di nascita Codice fiscale / Partita IVA Comune di residenza Via e n civico Tel Localizzazione dell intervento Identificazione catastale Via e numero civico la conformità e compatibilità degli interventi con i piani di settore e con le vigenti norme in materia di vincolo idrogeologico di cui al R.D. n.3267 del 30 Dicembre L intervento tiene conto di garantire l ordinato assetto idrogeologico e la stabilità dei terreni e dei versanti, oltre che la tutela delle falde idriche e la corretta regimentazione delle acque superficiali. Altro: Pag. 6 a 7

7 Dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. N. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Perugia lì./..../... Il Tecnico (timbro e firma) Allegati - copia di un documento di identità in corso di validità. - Relazione geologica, idrogeologica ed idraulica Pag. 7 a 7

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