Francesca Santomauro. Dipartimento di Scienze della Salute - Università degli Studi di Firenze

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1 Francesca Santomauro Dipartimento di Scienze della Salute - Università degli Studi di Firenze Padova, 18 dicembre 2014

2 Contesto internazionale Oltre 232 milioni di persone (3,2% della popolazione mondiale) hanno lasciato il proprio paese nel 2013 per vivere in un altra nazione. Nel 2000 erano 175 milioni. 6 46

3 + 50% = 77 milioni periodo di maggiore intensità migratoria Migranti internazionali (milioni) Tasso medio annuale di crescita (%) Mondo 154,2 174,5 220,7 231,5 1,2 2,3 1,6 Paesi Sviluppati 82,3 103,4 129,7 135,6 2,3 2,3 1,5 Paesi in via di Sviluppo 71,9 71,1 91,0 95,9-0,1 2,5 1,8 Africa 15,6 15,6 17,1 18,6 0,0 0,9 2,8 Asia 49,9 50,4 67,8 70,8 0,1 3,0 1,5 Europa 49,0 56,2 69,2 72,4 1,4 2,1 1,5 America latina e Caraibi 7,1 6,5 8,1 8,5-0,9 2,2 1,8 America del nord 27,8 40,4 51,2 53,1 3,7 2,4 1,2 Oceania 4,7 5,4 7,3 7,9 1,5 3,1 2,6 International Migration Report Nazioni Unite

4 Contesto europeo (UE 27) 1 gennaio 2013 (0,2%) Polonia 34,1 milioni di stranieri residenti (6,8%) (45%) Lussemburgo

5 Stranieri residenti in Italia al 1 gennaio Anni (migliaia) 53%

6 Percentuale nati da entrambi i genitori stranieri sul totale dei nati in Italia

7 2002 2,4% ,7% ,4% ,1% ,5% ,0% ,8% ,5% ,0% ,5% ,8% ,4% Popolazione di stranieri residenti sul totale dei residenti

8 Cittadini stranieri residenti 9,2% 8,8% 7,3% ,1% Nord 60,0% Centro 25,4% Sud e isole 14,6% 9,6% 11,3% 8,7% 10,4% 12,0% 9,4% 10,3% 11,1% 6,3% 10,5% 3,3% ,5% 3,5% 2,9% 2,7% 4,4% 3,2%

9 Italia: aree di origine Principali collettività comunitarie e non Romania 933mila Albania 465mila Marocco 427mila Cina 223mila Ucraina 191mila Filippine 140mila Moldavia 140mila India 129mila Perù 99mila Bangladesh 93mila

10 cittadini non comunitari (79%) ,1% Soggiornanti Variazione % annua Nuovi rilasci di pds Di cui per lavoro Di cui per famiglia - 14,0 13,7 4,1 2,9 3,5 2, ,1 50,7 63,8 60,0 34,4 26,8 33,0 32,3 35,5 28,3 29,9 38,9 44,3 41,2 Altro 11,6 13,8 7,9 10,2 26,7 28,9 25,8

11 Dal 1988 sono morte lungo le frontiere dell'europa almeno persone soltanto nel corso del 2011, almeno 590 nel 2012, 801 nel 2013 e già nei primi otto mesi del

12 International Organization for Migration (IOM) Fatal Journeys: Tracking Lives Lost During Migration With a count surpassing 40,000 victims since 2000, IOM calls on all the world s governments to address what it describes as an epidemic of crime and victimization. Gennaio settembre 2014

13 La salute come diritto operando così secondo una logica di tutela e prevenzione collettiva. Tutelando il singolo essere umano, senza esclusione alcuna, si riesce a realizzare anche l interesse della collettività.

14 SSN Contrastare le disuguaglianze nella salute come? svolgendo un ruolo di advocacy per i gruppi più vulnerabili realizzando modelli assistenziali in grado di dare una risposta efficace ai bisogni di salute di tutti Accessibilità e fruibilità dei servizi sanitari questione cruciale per lo stato di salute dell immigrato Normativa Capacità culturale dei servizi di adeguare le risposte ad utenti differenti

15 Normativa nazionale per l assistenza sanitaria agli immigrati Decreto legislativo n. 286 del 25 luglio 1998: Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero. Decreto del Presidente della Repubblica n. 394 del 31 agosto 1999: Regolamento recante norme di attuazione del Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, a norma dell art. 1, comma 6, del decreto legislativo 25 luglio 1998, n Circolare del ministero della Sanità n. 5 del 24 marzo 2000: Indicazioni applicative del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286, e norme sulla condizione dello straniero. Disposizioni in materia di assistenza sanitaria agli immigrati. Circolare del ministero dell Interno n. 12 del 27 novembre 2009: Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio Sanitario Nazionale. Divieto di segnalazione degli stranieri non in regola con le norme sul soggiorno.

16 Normativa nazionale per l assistenza sanitaria agli immigrati Decreto legislativo n. 286 del 25 luglio 1998: Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero. Decreto del Presidente della Repubblica n. 394 del 31 agosto 1999: Regolamento recante norme di attuazione del Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, a norma dell art. 1, comma 6, del decreto legislativo 25 luglio 1998, n Le disposizioni in materia sanitaria sono riportate negli articoli DLgs 286/98 34 Assistenza per gli stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale 35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale 36 Ingresso e soggiorno per cure mediche DPR 394/

17 Normativa nazionale per l assistenza sanitaria agli immigrati DLgs 286/98 Articolo 34 - Assistenza per gli stranieri iscritti al Servizio Sanitario Nazionale Norme per gli immigrati «regolarmente soggiornanti» sul nostro territorio, cioè con una titolarità giuridica di presenza testimoniata da un regolare permesso o carta di soggiorno. Tale articolo estende l obbligatorietà d iscrizione al SSN e poiché la residenza in Italia non è più un requisito necessario per tale iscrizione ma è sufficiente essere regolarmente soggiornanti, si realizza un notevole aumento dei destinatari della norma. DPR 394/99 Articolo 42 - Viene precisato che, in mancanza di residenza, il cittadino straniero è iscritto, unitamente ai familiari a carico, negli elenchi degli assistibili dell Azienda sanitaria locale nel cui territorio ha effettiva dimora; per luogo di effettiva dimora si intende quello indicato nel permesso di soggiorno. Tale innovazione è volta a favorire l iscrizione di quanti, a causa di una precarietà economica e/o lavorativa, sono costretti a continui spostamenti sul territorio nazionale, con corrispondenti cambiamenti di alloggio.

18 Normativa nazionale per l assistenza sanitaria agli immigrati DLgs 286/98 Articolo 35 - Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al SSN Tutela sanitaria «a salvaguardia della salute individuale e collettiva» anche nei confronti di coloro «non in regola con le norme relative all ingresso ed al soggiorno», i cosiddetti irregolari e/o clandestini. Con tale articolo si permette agli stranieri irregolari di accedere nei presidi pubblici ed accreditati, alle cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative per infortunio o malattie, ed estende anche a loro i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva; inoltre, garantisce e disciplina la tutela sociale della gravidanza e della maternità a parità di trattamento con le cittadine italiane, la tutela della salute del minore, le vaccinazioni secondo la normativa vigente, gli interventi di profilassi internazionale, la diagnosi e la cura di malattie infettive. Tali prestazioni vengono erogate senza onere a carico dei richiedenti qualora essi non abbiano risorse economiche sufficienti, salvo le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani. Per non ostacolare l accesso alle cure è fatto divieto ai medici e al personale che opera presso le strutture sanitarie di segnalare alle autorità lo straniero irregolarmente presente nel territorio nazionale che chiede accesso alle cure mediche (comma 5).

19 DPR 394/99 Articolo 43 - Contempla le procedure per evitare che la condizione di clandestinità influisca sull erogazione delle cure necessarie. A questo proposito, il regolamento di attuazione prevede che la prescrizione e la registrazione delle prestazioni erogate nei confronti degli stranieri privi di permesso di soggiorno vengano effettuate utilizzando il codice a sigla STP (Straniero Temporaneamente Presente); tale codice viene rilasciato da tutte le strutture sanitarie pubbliche, è riconosciuto su tutto il territorio nazionale e identifica l assistito per tutte le prestazioni previste. Lo straniero in possesso di tale codice è esente dal pagamento del ticket, per tutte le prestazioni di primo livello e per quelle che sono in esenzione per i cittadini italiani, alle medesime condizioni (patologia, età e reddito). Sempre all articolo 43, comma 8, si stabilisce che le regioni individuano le modalità più opportune per garantire che le cure essenziali e continuative previste dall articolo 35, comma 3, del Testo Unico, possano essere erogate nell ambito delle strutture della medicina del territorio o nei presidi sanitari, pubblici e privati accreditati, strutturati in forma poliambulatoriale od ospedaliera, eventualmente in collaborazione con organismi di volontariato aventi esperienza specifica.

20 Normativa nazionale per l assistenza sanitaria agli immigrati DLgs 286/98 Articolo 36 - Ingresso e soggiorno per cure mediche Definisce le condizioni necessarie perché un cittadino straniero possa venire in Italia per sottoporsi a cure mediche e chirurgiche. DPR 394/99 Articolo 44 - Precisa che nel caso lo straniero intenda effettuare cure mediche in Italia, per ottenere un visto d ingresso e relativo permesso di soggiorno deve presentare una dichiarazione della struttura sanitaria italiana prescelta che indichi il tipo di cura e la sua presumibile durata, l attestazione dell avvenuto deposito presso la stessa struttura di una cauzione, stabilita nella misura del 30% del costo complessivo presumibile delle prestazioni richieste, la documentazione comprovante la disponibilità di risorse sufficienti per il pagamento integrale delle spese sanitarie, nonché per quelle di vitto e alloggio fuori dalla struttura sanitaria e di rimpatrio per l assistito ed il suo eventuale accompagnatore.

21 Normativa nazionale per l assistenza sanitaria agli immigrati Circolare del ministero della Sanità n. 5 del 24 marzo 2000: Indicazioni applicative del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286, e norme sulla condizione dello straniero. Disposizioni in materia di assistenza sanitaria agli immigrati. Chiarisce, fornendone le definizioni, cosa si debba intendere per «cure urgenti» e cosa per «cure essenziali». «Cure urgenti» cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona «Cure essenziali» prestazioni sanitarie, diagnostiche, terapeutiche relative a patologie non pericolose nell immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti).

22 Normativa nazionale per l assistenza sanitaria agli immigrati Circolare del ministero dell Interno n. 12 del 27 novembre 2009: Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al SSN. Divieto di segnalazione degli stranieri non in regola con le norme sul soggiorno. Chiarisce che la legge 94 del 15 luglio 2009 concernente Disposizioni in materia di sicurezza pubblica, nota come «Pacchetto sicurezza» non ha abrogato l articolo 35 del DLgs 286/98 e di conseguenza continua a trovare applicazione, per i medici e per il personale che opera presso le strutture sanitarie, il divieto di segnalare alle autorità lo straniero irregolarmente presente che chiede accesso alle prestazioni sanitarie, salvo il caso in cui il personale medesimo sia tenuto all obbligo del referto, ai sensi dell articolo 365 del codice penale, a parità di condizioni con il cittadino italiano. La circolare ricorda infine che, per quanto riguarda la questione dell esibizione dei documenti inerenti il soggiorno per l accesso alle prestazioni della pubblica amministrazione, anche in questo caso restano escluse le prestazioni di carattere sanitario, che lo straniero irregolare può chiedere senza alcun bisogno di esibire i documenti comprovanti la regolarità del suo soggiorno in Italia.

23 Normativa nazionale per l assistenza sanitaria agli immigrati 20 dicembre 2012 Accordo in seno alla Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano (Conferenza Stato-Regioni e PA) recepisce in gran parte i contenuti del documento Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province Autonome italiane già approvato dalla Commissione salute della Conferenza delle Regioni e P. A. il 21 settembre 2011

24 Iscrizione obbligatoria al SSN dei minori stranieri anche in assenza del permesso di soggiorno (PDS) Iscrizione obbligatoria al SSN dei regolarizzandi Iscrizione obbligatoria al SSN anche in fase di rilascio (attesa) del primo PDS per uno dei motivi che danno diritto all iscrizione obbligatoria al SSN Iscrizione volontaria al SSR per gli over 65enni con tariffe attuali Garanzia agli immigrati irregolari (STP) delle cure essenziali atte ad assicurare il ciclo terapeutico e riabilitativo completo alla possibile risoluzione dell evento morboso, compresi anche eventuali trapianti Rilascio preventivo del codice STP per facilitare l accesso alle cure Definizione del codice di esenzione X01 per gli STP Iscrizione obbligatoria di genitore comunitario di minori italiani Iscrizione volontaria per i comunitari residenti Iscrizione volontaria per studenti comunitari con il solo domicilio Equiparazione dei livelli assistenziali e organizzativi del codice STP al codice ENI (Europeo Non Iscritto, per cittadini comunitari privi di assistenza) Proposta di estensione del tesserino/codice ENI nelle regioni/province che non lo hanno ancora previsto.

25 La popolazione straniera immigrata è prevalentemente composta da individui giovani adulti Miglior stato di salute Effetto migrante sano = autoselezione che precede la migrazione Gli immigrati spesso provengono da paesi poveri dove sono endemiche diverse malattie trasmissibili ma non sono automaticamente portatori di patologia Dall arrivo in Italia al primo ricorso ai servizi sanitari trascorrono diverse settimane o mesi (intervallo di benessere)

26 Effetto migrante sano non vale: coloro che sono improvvisamente costretti a emigrare (profughi e rifugiati) coloro per i quali è lo stesso viaggio migratorio a presentare nell immediato dei pericoli per la salute nel caso della migrazione per ricongiungimento familiare

27 La salute dei migranti Fonte: M.Marceca, M.L. Russo adattato da: How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010.

28 Gruppi con pregressa esperienza migratoria Più vulnerabili della popolazione autoctona Più esposti a diseguaglianze

29 Gruppi con pregressa esperienza migratoria aspettativa di vita inferiore alla popolazione generale mortalità infantile maggiore riportano più frequentemente una cattiva salute accedono più frequentemente in maniera scorretta ai servizi (sovra e sotto-utlizzo) rischiano con maggiore frequenza prestazioni inadeguate (meno efficaci e sicure)

30 Quali sono i bisogni di salute degli immigrati? Qual è la domanda espressa di salute in termini di accesso e utilizzo del sistema sanitario da parte degli stranieri? E quale invece la domanda inespressa? Il sistema sanitario risponde effettivamente in maniera integrata ed univoca a tali popolazioni? Esistono margini di miglioramento?

31 Progetto «Immigrati e Salute. Percorsi di integrazione sociale» commissionato al Laboratorio Management e Sanità della Scuola Sant Anna di Pisa dall assessorato Diritto alla Salute della Regione Toscana. Al progetto ha collaborato il dipartimento di Sanità Pubblica dell Università di Firenze. Obiettivo: raccogliere informazioni sul tema relativo all accesso e utilizzo degli immigrati dei servizi sanitari regionali, utili al Sistema sanitario regionale, ma anche alla Regione nel suo complesso, per orientare e/o riorientare le proprie azioni ed interventi in materia, al fine di ridurre il rischio di differenze nell accesso ai servizi e nella tutela della salute legate alla nazionalità e alla provenienza. La ricerca ha esplorato il fenomeno dell assistenza sanitaria agli immigrati in Toscana sia con un approccio quantitativo che qualitativo. Con il primo sono stati analizzati gli aspetti sociodemografici dell offerta dei servizi e dei bisogni sanitari, con il secondo sono state raccolte le esperienze delle persone immigrate in Toscana che usufruiscono dei servizi sanitari regionali e degli operatori sanitari e amministrativi più spesso a contatto con gli utenti stranieri.

32 Un offerta di servizi complessivamente rilevante, ma disomogenea e priva della necessaria regia L offerta di servizi sanitari territoriali rivolta alla popolazione straniera è molto diffusa (sia pur disomogeneamente). I consultori ostetricoginecologici sono le strutture di gran lunga più frequentate; con oltre accessi all anno questi svolgono un ruolo fondamentale nella tutela della gravidanza (oltre parti l anno) e della salute delle donne straniere. L organizzazione dei servizi sanitari territoriali per la popolazione immigrata è fortemente disomogenea, anche a causa di un insufficiente coordinamento regionale.

33 I bisogni di salute. In primo piano le malattie da deprivazione sociale. Dal punto di vista dei bisogni di salute, emerge un quadro complessivo di particolare «fragilità sociale» per la popolazione straniera, che è alla base di alcune condizioni di criticità sanitaria. Due sono le criticità emerse dall analisi dei dati di accesso all ospedalizzazione per gli stranieri in Toscana: un accesso non appropriato ai ricoveri, ovvero maggiori ricoveri medici brevi e un maggior rischio di ricoveri urgenti; tale situazione può essere il sintomo di servizi territoriali, quindi assistenza del medico di famiglia e dei servizi ambulatoriali per Stp, poco efficaci e comunque probabilmente non focalizzati sui bisogni di tale popolazione; ricoveri legati ai maggiori determinanti di salute, quali condizioni di lavoro, stili di vita e condizioni igieniche, che possono riflettere una difficoltà dei servizi di prevenzione e di eventuali programmi di promozione di salute di raggiungere tale segmento di popolazione; evidenza testimoniata anche dall elevato ricorso alle Ivg per le donne straniere.

34 Le opinioni di utenti stranieri e operatori. La mancanza di informazioni è la criticità più vasta Il primo e più importante ostacolo per una corretto accesso ai servizi e organizzazione degli stessi è la mancanza di informazioni, questione sentita sia dagli utenti che dagli operatori. Gli operatori, pur incontrando quotidianamente l utenza straniera, dimostrano una scarsa o non completa conoscenza della normativa riguardante l accesso degli stranieri. La maggior parte degli immigrati ascoltati non ha alcuna idea di che cosa sia il codice Stp. Le informazioni sembrano circolare a fatica anche all interno delle Aziende sanitarie, dove gli operatori lamentano la sostanziale carenzainefficacia del sistema di comunicazione interna.

35 Raccomandazioni Integrazione Per facilitare l integrazione sociale degli immigrati, il percorso nascita può rappresentare un evento chiave su cui puntare in via prioritaria per molteplici fattori: si tratta di un percorso fisiologico e non patologico; rappresenta per le famiglie un momento di crescita e di fiducia nel futuro; è un momento di fragilità e di disponibilità ad aprirsi ad un nuovo contesto culturale; ruota in particolare intorno alla donna quale fulcro della famiglia. Si tratta quindi di un percorso adatto a creare fiducia e a dare fiducia. Il Sistema sanitario toscano può focalizzare i suoi sforzi predisponendo un percorso specifico che preveda non solo l erogazione di servizi capaci di cogliere i bisogno di salute delle madri straniere (come ad esempio la preparazione alla nascita), ma anche un percorso di integrazione delle madri attraverso ad esempio la diffusione delle informazioni sul welfare regionale. L integrazione è assai più semplice ed efficace se avviene mediante la famiglia.

36 Informazione Questo è probabilmente il punto più critico dell intero panorama, quello che richiede l intervento più vasto e deciso a vari livelli, regionale e locale. Le informazioni multilingue quelle riguardanti le informazioni generali, i diritti e le normative, i percorsi assistenziali, i moduli di consenso informato dovrebbero essere prodotte centralmente e disseminate; mentre altre più specifiche, relative all accesso ai servizi amministrativi e sanitari dell Asl o dell Ao, dovrebbero essere prodotte localmente e pubblicizzate attraverso i differenti canali (stampa, web, radio, tv, ecc.). Una robusta, diffusa e qualificata attività informativa avrebbe il compito di rivolgersi in primo luogo agli stranieri, ma anche alla popolazione italiana ed in particolare agli operatori sanitari, sociali e amministrativi. Formazione La formazione continua degli operatori più vicini all assistenza agli immigrati dovrebbe rappresentare l input primario per la necessaria qualificazione dei servizi. Una formazione che dovrebbe essere centrata su tre differenti aree: a) la salute dei migranti e i suoi determinanti sociali; b) l approccio transculturale; c) l impianto normativo: i diritti e i doveri.

37 Comunicazione Tutte le Aziende sanitarie e ospedaliere dovrebbero dotarsi di un servizio di mediazione linguistico-culturale, calibrato sulle specifiche realtà aziendali, ma caratterizzato da almeno tre standard minimi: a) presenza fissa nei servizi dell area materno infantile b) presenza su chiamata c) interpretariato telefonico Potrebbe essere preso in considerazione in via sperimentale il coinvolgimento di persone all interno delle comunità di stranieri presenti sul territorio, che possano svolgere una funzione di facilitazione e di avvicinamento ai servizi.

38 Coordinamento aziendale A livello aziendale vanno individuati precisi livelli di responsabilità e di coordinamento per tutti gli aspetti che abbiamo finora elencato (offerta, percorsi, informazione, comunicazione) a cui ne va aggiunto un altro, quello dell efficienza e della completezza delle informazioni (demografiche, amministrative, sul funzionamento dei servizi, epidemiologiche). Regia regionale L esperienza di questa ricerca ha dimostrato l importanza del confronto e della discussione tra i rappresentanti delle diverse Aziende che hanno contribuito a fornire dati e informazioni, ma anche proposte e soluzioni a problemi. La costituzione di un gruppo stabile dei coordinatori aziendali avente come riferimento un dirigente dell assessorato alla Salute potrebbe rappresentare un utile e assolutamente necessario strumento di monitoraggio, di controllo e di miglioramento della qualità dei servizi. Un rinnovato ufficio di coordinamento regionale dovrebbe tempestivamente disseminare eventuali modifiche della normativa nazionale, e, se necessario, fornire tempestivamente le relative interpretazioni per riempire vuoti normativi.

39 Saper rispondere ai bisogni delle fasce più deboli dal punto di vista socio-economico è un buon indicatore dell efficacia di un sistema sanitario. Rendere il sistema più flessibile nelle risposte permette di migliorare efficienza ed efficacia nei confronti di tutti cittadini. Il tema dell immigrazione può e deve essere un occasione per un lavoro comune.

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